Перкуссия легких в норме и при

Перкуссия легких в норме и при патологических состояниях Лектор: профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ВАСЬКИНА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

План лекции • Определение. • Историческая справка. • Классификация. • Сравнительная перкуссия: методика, виды • Топографическая перкуссия: методика. • Голосовое дрожание.

Цель лекции: ь Изучить методику сравнительной и топографической перкуссии легких. ь Изучить характер изменений перкуторного звука при различной патологии органов дыхания.

ПЕРКУССИЯ (лат. percussio – выстукивание) – это объективный метод физической диагностики, основанный на выстукивании определенных участков тела для того, чтобы получить звуковой феномен – перкуторный звук и оценить его физические свойства

ИСТОРИЯ ПЕРКУССИИ 1761 год Л. Ауенбруггер написал трактат «Новое изобретение, состоящее из перкуссии человеческой грудной клетки, как признаки распознавания болезней, скрытых в грудной полости» . 1827 г. Пиорри изобрел плессиметр. 1835 г. Винтрих – перкуссионный молоточек

ИСТОРИЯ ПЕРКУССИИ (продолжение) 1841 г. Г. И. Сокольский – пальцевая бимануальная перкуссия.

ПЕРКУССИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПОСРЕДСТВЕННАЯ способы Ауэнбруггера, инструментальные П. Г. Яновского, способы – Барри, В. П. Образцова Гейбнера и бимануальные – Г. И. Сокольского, Герхарда

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СИЛЫ ПЕРКУТОРНОГО УДАРА перкуссия бывает: 1. Минимальная (тишайшая или пороговая, глубина 1 см). 2. Поверхностная (тихая, удары средней силы, глубина 2 -4 см). 3. Глубокая (громкая, сильные удары, глубина 4 -6 см).

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОСТАВЛЕННОЙ ЦЕЛИ ПЕРКУССИЯ ДЕЛИТСЯ: 1. Сравнительная (выявление патологии путем сравнения анатомически симметрично расположенных перкуторных объектов). 2. Топографическая (месторасположение, размер, границы органов, а также разграничение патологических образований).

ВИДЫ ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ 1. Легочный (ясный, громкий, низкий, продолжительный) встречается над нормальными неизмененными легкими – воздухосодержащим органом. 2. Тимпанический (барабанный) встречается при перкуссии тонкостенных полых органов. 3. Тупой (печеночный, бедренный, тихий, высокий, короткий) встречается при перкуссии паренхиматозных органов.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ 1. Высота. 2. Громкость. 3. Продолжительность. 4. Тимпаничность.

УСЛОВИЯ И ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРКУССИИ 1. Перкуссию лучше производить в вертикальном положении (стоя или сидя). 2. В помещении должно быть тепло и тихо. 3. Больной должен ровно и спокойно дышать. 4. Врач должен находиться в удобном положении, подходить к больному справа. 5. Сравнительную перкуссию следует проводить строго в симметричных участках тела.

Продолжение 6. При топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку. 7. Перкуторные удары необходимо наносить с одной и той же силой. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами.

Сравнительная перкуссия легких Проводится на строго симметричных участках, где у здорового человека возникает практически одинаковый звук. Применяют поверхностную и глубокую перкуссию, чтобы иметь представление о состоянии поверхностных и глубоких участков легких

Сравнительная перкуссия легких (по М. Г. Курлову) спереди: 1. В надключичной ямке выше ключицы над ее серединой. 2. В I-ом межреберье по парастернальной линии. 3. Во II-ом межреберье между парастернальной и сосковой линиями. 4. В III-ем межреберье по сосковой линии. 5. В ямках Моренгейма.

Продолжение Перкуссия сбоку • В подмышечной впадине (палец-плессиметр устанавливается вертикально). • В IV-ом межреберье по среднеаксилярной линии. • В V-ом межреберье по среднеаксилярной линии. Перкуссия сзади • В надлопаточных областях. • В межлопаточном пространстве (середина между краем лопатки и позвоночником). • Под лопатками (ниже угла лопатки по лопаточной линии). • На лопатках (ниже sp. scanulae).

«Гамма звучности» Ступенеобразное уменьшение громкости легочного звука при перкуссии легких. спереди II межреберье – самый громкий звук I межреберье – менее громкий звук В Моренгеймовской ямке – самый тихий звук сзади Над лопаткой – самый ясный звук В межлопаточном пространстве – менее ясный звук На лопатке – самый тихий звук

ИЗМЕНЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО ЗВУКА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ (усиление звучности, укорочение, притупление, абсолютно тупой звук) 1. Абсолютно тупой звук при крупозной пневмонии стадии опеченения. 2. Притупление перкуторного звука (очаговая пневмония, абсцесс легкого, инфаркт легкого, новообразования, эхинококковая киста, компрессионный ателектаз, обтурационный ателектаз, отек легкого). 3. Тимпанический звук наблюдается (туберкулезная каверна, бронхоэктазы, эмфизема).

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА Гидроторакс, пневмоторакс, гематоракс, новообразования плевры, аневризма аорты, опухоли средостения, эхинококкоз печени, рак пищевода, грыжа диафрагмы.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ 1. Высота стояния верхушек: СПЕРЕДИ – 3 -4 см выше ключицы (с обеих сторон) СЗАДИ – на уровне VII шейного позвонка 2. Ширина полей Крёнига – 4 -6 см (с обеих сторон).

3. Нижний край легкого: Пр. легк. Лев. легк. l. parasternalis 5 м/р – l. medioclavicularis 6 ребро - l. axylaris anterior 7 ребро l. axylaris media 8 ребро l. axylaris posterior 9 ребро l. scapularis 10 ребро l. paravertebrulis 11 ребро

4. Подвижность нижнего легочного края Пр. легк. Лев. легк. l. medioclavicularis 4 -6 см – l. axylaris media 6 -8 см l. scapularis 4 -6 см

Подвижность нижнего легочного края

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ ОПУСКАЮТСЯ ВСЛЕДСТВИИ: 1. Увеличение объема легких (эмфизема острая и хроническая) 2. Низкое стояние диафрагмы (епланхноптоз, понижение внутрибрюшного давления) 3. Одностороннее опущение обусловлено экссудативным плевритом, пневмотораксом, односторонним параличом диафрагмы

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ ПОДНИМАЮТСЯ ВСЛЕДСТВИИ: 1. Ателектаз (чаще односторонний) 2. Экссудативный плеврит 3. Поднятие купола диафрагмы (метеоризм, спленэктомия, гепатомегалия, асцит, опухоли живота больших размеров, беременность)

УМЕНЬШЕНИЕ АКТИВНОЙ ПОДВИЖНОСТИ НИЖНИХ ЛЕГОЧНЫХ КРАЕВ 1. Сморщивание легочной ткани (склероз, фиброз) 2. Потеря легочной тканью эластичности (эмфизема) 3. Воспалительная инфильтрация или застойное полнокровие легких 4. Наличие спаек между плевральными листками 5. Высокое стояние диафрагмы

ПОЛНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ НИЖНИХ КРАЕВ ЛЕГКИХ 1. Гидроторакс, пневмоторакс 2. Полное заращение плевры 3. Паралич диафрагмы

ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ (FREMITUR VOCALIS ET PECTORALIS) Усиление голосового дрожания происходит при уплотнении участка легкого: • крупозная пневмония • инфаркт легкого • ателектаз легкого • большая полость, соединенная с бронхом • опухоль

Ослабление голосового дрожания: • экссудативный плеврит • пневмоторакс • закупорка просвета бронха опухолью • слабые, истощенные больные вследствие ослабления силы голоса • утолщение грудной • стенки (ожирение, развитие мышц) • повышение воздушности легкого (эмфизема)

Список литературы: 1. Бушманов А. И. . Пальпация, перкуссия, аускультация. – Новосибирск, 1997. – 164 с. 2. Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация): учебное пособие для студ. мед. вузов/ В. Г. Кукес [и др. ]. - М. : ГЭОТАР – Медиа, 2006. -720 с. 3. Гребенев А. Л. . Пропедевтика внутренних болезней. - М. , 2002. 4. Ивашкин В. Т. , Султанов В. К. Пропедевтика внутренних болезней: практикум. – СПб, 2000. 5. Ковалевский А. А. . Перкуссия и аускультация. – Томск, 1956. 6. Мухин Н. А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник с приложением на компакт – диске/ Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. – 2 -е изд. , доп. и перераб. . -М. : ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 848 с. : ил. 7. Основные разделы пропедевтики внутренних болезней: учебное пособие/Е. А. Васькина [и др. ]; Новосиб. гос. мед. ун-т. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2006. -168 с. 8. Руководство по клиническому обследованию больного: пер. с англ. , доп. / ред. А. А. Баранов[и др. ]. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2006; 2007. -648 с.