ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ 1761 г. Ауенбруггер

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ 1761 г. Ауенбруггер (Вена) 1818 -1819 г. Корвизар (Париж) 1835 г. Чаруковский (Россия) Последующий период: усовершенствование техники перкуссии, разработка семиотики перкуторных звуков.

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПЕРКУССИИ При выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются нашим ухом как звук. Качества звука: -высота (тональность) – частота колебаний. Большую частоту дают воздухосодержащие ткани, следовательно – звук выше. -громкость – амплитуда. Зависит от плотности ткани силы удара. -продолжительность зависит от массы органа.

ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ 1. Для пальца- «плессиметра» : -прилегает к телу плотно, но не вдавливается в поверхность. 2. Для пальца- «молоточка» : -удар в середину проксимальной фаланги среднего пальца- «плессиметра» . Наносится строго кистью. -удар строго вертикально. -короткий (отрывистый) удар. -удар наносится мякотью пальца, не ногтем! -по силе удара: громкая, тихая, тишайшая (в зависимости от перкутируемого органа).

ОСНОВНЫЕ ПЕРКУТОРНЫЕ ЗВУКИ бедренный: высокий, короткий, тихий (тупой). ясный легочный (норма): более низкий, более продолжительный. тимпанический: еще больше увеличены эти параметры. Существуют и другие перкуторные звуки по оттенкам (притупленный, коробочный).

Свойства основных перкуторных звуков - тупой - притупленный Тон - легочный - коробочный - тимпанический Громкость и продолжительность

ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ Условия: 1. Тишина. 2. Комфортная температура помещения. 3. Больной должен быть обнаженным до пояса, но в некоторых случаях, по необходимости, допускается перкуссия через тонкую ткань. 4. Легкие лучше перкутировать в положении пациента стоя или сидя.

Перкуссия грудной клетки 1. Сравнительная – целью является выявление патологических изменений в легких. 2. Топографическая – целью является определение границ легких.

Методика сравнительной перкуссии 1. Сравнивается звук над симметричными участками справа и слева. 2. Перкуссия проводится по межреберьям. 3. Используется методика «лестницы» палец-плессиметр перемещается вниз на одно межреберье сначала на той же стороне грудной клетки, а затем переносится на противоположную сторону.

Методика сравнительной перкуссии Последовательно перкутируют: по передней поверхности грудной клетки, затем в боковых областях, затем по задней поверхности грудной клетки. Спереди перкуссию начинают с: Верхних отделов легких: - В надключичных ямках, - По ключицам, используя в качестве плессиметра ключицы пациента, при этом ладонь второй руки накладывается на противоположную ключицу.

Методика сравнительной перкуссии Затем последовательно перкутируют в I, III межреберьях с обеих сторон. В IV и V межреберьях перкуссию проводят только справа, т. к. слева ниже III межреберья расположена сердечная тупость.

Методика сравнительной перкуссии Затем перкутируют в боковых областях (руки пациента сцеплены в замок над головой): по средним подмышечным линиям до уровня V межреберья. Ниже перкуссия не проводится в связи с соседством печеночной тупости справа и пространства Траубе слева.

Методика сравнительной перкуссии Затем последовательно перкутируют по задней поверхности легких(просим пациента обнять себя за плечи): - в надлопаточных областях, - в межлопаточном пространстве, - ниже лопаток.

ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА В норме при сравнительной перкуссии – над всей поверхностью легких ясный легочный звук. - Однако, у здорового человека мы можем получить неодинаковые перкуторные звуки, что зависит: от толщины грудной клетки, степени развития мышечной ткани, областей перкуссии.

ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА в норме (1) Перкуторный звук выглядит более тихим и коротким в следующих точках: 1) Над верхушкой правого легкого - она расположена несколько ниже левой + вследствие большего развития мышц правого плечевого пояса; 2) Во 2 -3 межреберьях спереди слева – за счет более близкого расположения сердца.

ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА в норме (2) Перкуторный звук выглядит более тихим и коротким в следующих точках: 3) Над верхними долями легких по сравнению с нижними долями - в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани; 4) В правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близкого расположения печени;

ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА в норме (2) Перкуторный звук выглядит более громким и высоким (с тимпаническим оттенком): 1) В левой подмышечной области – из-за близкого расположения газового пузыря желудка (полулунное пространство Траубе).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА 1. Притупление – уплотнение легочной ткани: - воспалительная инфильтрация (пневмония), - ателектаз, - опухоль, - обширные спайки плевры. 2. Тупой перкуторный звук – - Скопление жидкости в плевральной полости.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА 3. Тимпанический звук – при увеличении воздушности легочной ткани: - полость, сообщающаяся с бронхом, - пневмоторакс, - большие бронхоэктазы, - туберкулезная каверна.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА 3. 1. Металлический перкуторный звук (низкий тимпанический) - большая гладкостенная полость (6 -8 см в d), 3. 2. «Звук треснувшего горшка» - большая полость, сообщающаяся с бронхом узким щелевидным пространством. 4. Коробочный звук: - Эмфизема легких.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ Применяется для определения: 1. Верхних границ легких – высоты стояния верхушек и их ширины (поля Кренига). 2. Нижних границ легких. 3. Подвижности нижних краев легких.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ Дополнительные правила для пальца плессиметра: 1. Расположение – строго параллельно предполагаемым границам. 2. Продвижение – от ясного легочного звука к тупому, с каждым шагом перемещаясь на ширину пальца-плессиметра. 3. Отмечать найденную границу по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному легочному звуку.

Топографические линии 1 - парастернальная, 2 – среднеключичная, 3 – передняя подмышечная, 4 – средняя подмышечная, 5 - задняя подмышечная, 6 – лопаточная, 7 - паравертебральная.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ 1. Верхние границы легких (высота стояния верхушек). Спереди: - палец-плессиметр ставят над ключицей параллельно ключице и от середины ее перкутируют вверх по направлению к сосцевидному отростку до притупления перкуторного звука. В норме спереди верхушки выступают над ключицами на 3 -4 см.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ Сзади: палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопаток и ведут перкуссию вверх по направлению к точке, расположенной на 3 -4 см латеральнее остистого отростка 7 -го шейного позвонка до появления тупости. В норме сзади высота стояния верхушек - на уровне остистого отростка 7 -го шейного позвонка. У здоровых людей верхушка левого легкого может быть несколько выше. Верхушки могут быть выше у гиперстеников.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ Поля Кренига – зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Применяют тихую перкуссию. Палецплессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно ее переднему краю и перкутируют сначала в медиальном, а затем в латеральном направлении до появления тупого звука. В норме ширина полей Кренига 4 -6 см (3 -8 см).

Патологические изменения верхних границ легких Оба показателя (высота стояния верхушек и ширина полей Кренига) характеризуют воздушность легочной ткани: Увеличиваются при эмфиземе, Уменьшаются при инфильтрации или фиброзе легочной ткани.

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ 1. Нижние границы легких определяют последовательно по топографическим линиям сверху вниз по межреберьям, палец-плессиметр ставят параллельно ребрам. Зона перехода ясного перкуторного звука в притупленный является нижней границей легких. Начинают перкуссию спереди со второго межреберья.

Нижние границы легких в норме Линия слева Справа парастернальная - Пятое м/р среднеключичная - VI ребро средняя подмышечная VII ребро VIII ребро задняя подмышечная IX ребро лопаточная X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка передняя подмышечная паравертебральная

Нижние границы легких Положение нижних границ легких во многом зависит от высоты стояния диафрагмы: у гиперстенических по конституции здоровых людей нормальные нижние границы легких, как правило, определяются на одно ребро выше, а у астеников – на одно ребро ниже, чем у нормостеников. При ожирении, метеоризме, асците (накопление жидкости в брюшной полости) нижние границы легких смещаются вверх. При спланхоптозе границы смещаются вниз.

Изменения нижних границ легких при патологии 1. Двустороннее смещение вниз: - при увеличении объема легких (эмфизема легких). 2. Одностороннее смещение вниз: - Викарная (компенсаторная) эмфизема одного легкого.

Изменения нижних границ легких при патологии 3. Односторонее смещение границ вверх: - пневмофиброз, - обтурационный ателектаз, - выпот в плевральной полости, - гепатомегалия или спленомегалия. 4. Двусторонний подъем вверх: - асцит, - метеоризм, - ожирение.

Подвижность нижних легочных краев Определяется растяжимостью легочной ткани и величиной дополнительных плевральных синусов или пространств.

Определение подвижности нижних краев легких Подвижность краев легких можно определить по всем топографическим линиям, но на практике дыхательная экскурсия легких определяется справа только по трем линиям: - среднеключичная, - средняя подмышечная, лопаточная. Слева – по двум линиям: - среднеключичная, - лопаточная.

Определение подвижности нижних краев легких Методика: палец-плессиметр накладывается в точку установленной границы нижнего края легкого, больному предлагается сделать глубокий вдох и задержать дыхание, при этом палец-плессиметр перемещают вниз до получения тупого звука. То же делают при задержке дыхания на выдохе, перемещая палец -плессиметр вверх от тупого звука до появления легочного. Суммарная подвижность у здоровых составляет 6 -8 см.

Патологические изменения подвижности нижних краев легких - при снижении эластичности легочной ткани: (эмфизема легких, пневмофиброз), - при заполнении в нижних отделах альвеол каким-либо экссудатом (воспаление легких, отек легких), - при скоплениеи воздуха в плевральной полости (пневмоторакс), - плевральный выпот, - спайки плевры, - асцит.