ПЕРКУССИЯ И ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ ЛЕКЦИЯ n

ПЕРКУССИЯ И ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ ЛЕКЦИЯ. n ХВАЩЕВСКАЯ ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА К. М. Н. ДОЦЕНТ

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ n n n При перкуссии печени определяют верхнюю и нмжнюю границы печени и ее размеры. Выделяют верхнюю границу относительной печеночной тупости – это истинная граница печени. Она образована верхним краем печени прикрытым сверху нижним краем правого легкого. Перкуссию проводят по правой среднеключичной линии со второго межреберья, в норме граница проходит по пятому ребру. На практике не используется.

Границы печеночной тупости.

Границы абсолютной печеночной тупости n n n Перкуссию проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При перкуссии лежа на спине, руки больного сложены на груди или вытянуты вдоль туловища, ноги больного лежат ровно. Врач садится справа рядом с кроватью на стуле, лицом к пациенту.

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Соответствует нижней границе правого легкого. n Используется метод тихой перкуссии. n Перкуссию проводят по вертикальным линиям справа: 1. Правая парастернальная линия; 2. Правая среднеключичная линия; 3. Правая передняя подмышечная n

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости. n n Перкуссию проводят по ребрам и межреберьям, начиная со второго межреберья по вышеперечисленным линиям. При переходе перкуторного звука от ясного легочного в притупление границу отмечают со стороны ясного легочного звука.

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости. n Верхняя граница абсолютной печеночной тупости в норме: 1. Правая парастернальная линия – верхний край 6 ребра; 2. Правая среднеключичная линия – 6 ребро; 3. Правая передняя подмышечная линия 7 ребро.

Нижняя граница абсолютной печеночной тупости. n n Используется метод тишайшей перкуссии. Палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка или несколько ниже, параллельно искомой границе. Перкуссию проводят снизу вверх. При переходе перкуторного звука от тимпанического в тупой, границу отмечают со стороны тимпанического звука.

Нижняя граница абсолютной печеночной тупости. 1. передняя подмышечная линия справа – 10 ребро; n 2. среднеключичная линия справа – нижний край реберной дуги; n 3. парастернальная линия справа - на 2 -3 см ниже края правой реберной дуги; n 4. по передней срединной линии – на 3 -6 см ниже мечевидного отростка; n 5. По левой реберной дуге - не выходит за левую парастернальную линию. n

Определение нижней границы абсолютной печеночной тупости по левой реберной дуге. n n Палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне левой среднеключичной линии. Перкуссию проводят в направлении мечевидного отростка, методом тишайшей перкуссии. При переходе перкуторного звука от тимпанита в тупой, границу отмечают со стороны тимпанического звука. По левой реберной дуге граница не выходит за левую парастернальную линию.

Нижняя граница абсолютной печеночной тупости. Положение нижнего края печени зависит от: n формы грудной клетки; n конституции человека: - у лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. n Смещение нижнего края печени вниз на 1 -1, 5 см отмечается в вертикальном положении больного.

Размеры печени по М. Г. Курлову. n n Этим методом определяют три размера печени: Первый размер - по правой среднеключичной линии; Второй размер – по передней срединной линии; Третий размер - по левой реберной дуге.

Первый размер соответствует расстоянию между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии. n n n Вначале определяют верхнюю границу по этой линии; Палец-плессиметр располагают во втором межреберье и перкутируют вниз по ребрам и межреберьям, методом тихой перкуссии; При переходе звука от ясного легочного в тупой, границу отмечают со стороны ясного легочного звука.

Нижнюю границу первого размера определяют по этой же линии. - Палец- плессиметр ставят на уровне пупка параллельно искомой границе и проводяи перкуссию снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой. - Границу отмечают по нижнему краю пальцаплессиметра, со стороны тимпанического звука. После этого измеряют расстояние между верхней и нижней точками. ПЕРВЫЙ РАЗМЕР РАВЕН 9± 1 см.

ВТОРОЙ РАЗМЕР ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ ЛИНИИ. n n Верхнюю границу перкуторно не определяют, ввиду близкого расположения абсолютной сердечной тупости. Для определения верхней границы второго размера, опускают перпендикуляр от верхней точки первого размера на переднюю срединную линию. Это и будет верхняя точка второго размера.

Нижняя точка второго размера. n n n Для определения нижней точки второго размера палец-плессиметр располагают на уровне пупка параллельно искомой границе, перкутируют вверх до перехода тимпанического звука в тупой. Границу отмечают со стороны тимпанического звука. Затем измеряют расстояние между верхней и нижней точками. ВТОРОЙ РАЗМЕР РАВЕН – 8± 1 см.

ТРЕТИЙ РАЗМЕР n n Третий размер определяют по левой реберной дуге. Определяют нижнюю точку. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне левой среднеключичной линии. Перкуссию проводят в направлении мечевидного отростка, методом тишайшей перкуссии.

n При переходе перкуторного звука от тимпанита в тупой, границу отмечают со стороны тимпанического звука. После этого измеряют расстояние от найденной точки до верхней точки второго размера по передней срединной линиии. n ТРЕТИЙ РАЗМЕР РАВЕН – 7± 1 см.

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ: ПЕРВЫЙ РАЗМЕР – ПО ПРАВОЙ СРЕДНЕКЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ - 9± 1 см; ВТОРОЙ РАЗМЕР ПО ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ ЛИНИИ — 8± 1 см, ТРЕТИЙ РАЗМЕР ПО ЛЕВОЙ РЕБЕРНОЙ ДУГЕ — 7± 1 см.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ. n n Пальпация печени проводится по методу Образцова- Стражеско. Принцип метода – при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и, соскальзывая с них, становится ощутимым.

Цель пальпации: n n n Обнаружение нижнего края; Определение его локализации, формы, очертания, консистенции и болезненности; Установление характера поверхности пальпируемого органа.

Пальпации печени всегда предшествует перкуторное определение нижнего края печени n n n Положение больного – стоя или лежа на спине, ноги располагаются ровно, руки сложены на груди. Положение врача - справа рядом с кроватью на стуле, лицом к пациенту. Ладонь и 4 пальца левой руки врача находятся на поясничной области пациента справа, а большой палец левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу.

Пальпация печени проводится по среднеключичной линии. n n n Ладонь правой руки кладут плашмя на живот больного сразу ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Кончики 4 сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее перкуторно нижнего края печени. Большой палец правой руки не участвует в пальпации.

Методика пальпации. n n Больного просят вдохнуть «животом» . Врач пальцами правой руки смещает кожу передней брюшной стенки вниз на 3 -4 см, т. е. в сторону противоположную краю печени. Затем больной делает выдох. Врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой , погружает пальцы правой кисти вглубь живота и фиксирует их.

Методика пальпации. n n Между тылом кисти и реберной дугой должно остаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени. Больного просят вдохнуть «животом» . Врач левой рукой сдавливает реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению. Правая рука стоит неподвижно в глубине живота.

Методика пальпации. - - - Диафрагма во время вдоха опускается, и правый купол диафрагмы смещает печень вниз. Если печень доступна пальпации, то она опускаясь, проникает между пальцами правой руки и реберной дуги в своеобразный карман, выскальзывает из него, обходит кончики пальцев, опускаясь позади и пальпируется. При высоком расположении печени, во время вдоха нужно продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется. n n В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации. Сомкнутыми 2, 3, 4 -м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки» ).

В норме печень n n пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединноключичной линии. Край печени мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ n n Селезенка расположена в глубине левого подреберья, ее верхний полюс находится на уровне 10 грудного позвонка. Наружная поверхность селезенки прилегает к стенке грудной клетки в пределах 9 -11 ребер по средней подмышечной линии.

Положение больного: на правом боку, руки сложены под головой, правая нога – ровно, левая – согнута. n n n Перкуссии доступны нижние 2/3 передней поверхности, а верхняя 1/3 покрыта нижней поверхностью левого легкого. Используют метод тишайшей перкуссии. Определяют размеры длинника и поперечника селезенки.

ДЛИННИК СЕЛЕЗЕНКИ n n n Перкуссию проводят по 10 ребру. Определение длинника начинают с передней точки, для этого палецплессиметр располагают на уровне пупка параллельно искомой границе. Палец-плессиметр перемещают вверх по направлению к точке пересечения 10 ребра с левой передней подмышечной линией.

Длинник селезенки n n n При переходе тимпанического звука в притупленный границу отмечают со стороны тимпанита. Задняя точка длинника: перкуссию проводят по 10 ребру, палец-плессиметр ставят перпендикулярно ребру на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линией. При переходе ясного легочного звука в притупление, границу отмечают со стороны ясного звука. Затем измеряют расстояние между передней и задней точками. ДЛИННИК СЕЛЕЗЕНКИ РАВЕН 6 -8 СМ.

ПОПЕРЕЧНИК СЕЛЕЗЕНКИ n n Определяют по средней подмышечной линии. Вначале находят верхнюю границу, для этого палец-плессиметр устанавливают на уровне 5 ребра, средняя фаланга лежит перпендикулярно средней подмышечной линии. Перкуссию проводят вниз по ребрам и межреберьям до перехода звука от ясного легочного в притупление. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука, в норме 9 ребро.

ПОПЕРЕЧНИК СЕЛЕЗЕНКИ n n n Нижняя граница поперечника определяется следующим образом: Палец-плессиметр устанавливают по средней подмышечной линии несколько выше крыла левой повздошной кости. Перкуссию проводят вверх до перехода звука от тимпанического в притупление, границу отмечают со стороны тимпанита, в норме 11 ребро. Затем измеряют расстояние между точками. ПОПЕРЕЧНИК СЕЛЕЗЕНКИ РАВЕН 4 -6 СМ.

Пальпация селезенки ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО: 1. На правом боку - голова несколько наклонена вперед, кисти рук сложены вместе и лежат под правой щекой, правая нога выпрямлена, левая согнута в колене и слегка приведена к туловищу.

положение больного: 2. Больной должен лежать на спине. Руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты. Кровать с низким изголовьем.

Положение врача Справа от больного, лицом к нему. Левую руку кладет на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает ее для ограничения подвижности грудной клетки при дыхании. Правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге

МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ n n Больного просят вдохнуть «животом» . Врач пальцами правой руки смещает кожу передней брюшной стенки вниз на 3 -4 см, т. е. в сторону противоположную реберной дуге. Затем больной делает выдох. Врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой , погружает пальцы правой кисти вглубь живота и фиксирует их.

МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ. n n Между тылом кисти и реберной дугой должно остаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край селезенки. Больного просят вдохнуть «животом» . Врач левой рукой надавливает на реберную дугу, чтобы ограничить ее подвижность. Правая рука стоит неподвижно в глубине живота.

МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ - - - Диафрагма во время вдоха опускается, и левый купол диафрагмы смещает селезенку вниз. Если селезенка доступна пальпации, то она опускаясь, проникает между пальцами правой руки и реберной дуги в своеобразный карман, выскальзывает из него, обходит кончики пальцев, опускаясь позади и пальпируется. При высоком расположении селезенки, во время вдоха нужно продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся селезенке.

Пальпация селезенки n Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка пальпируется у края реберной дуги, то это свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей, исходящих их других органов брюшной полости (левой почки, кишечника и т. д. ), позволяет наличие характерных для нее вырезок на переднем крае.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!