ПЕРКАРДИТЫ ЛЕКЦИЯ Профессора Воробьева В. Б.
ЧТО ТАКОЕ ПЕРИКАРДИТ ? Перикардит – это воспалительный процесс в сердечной сорочке, инициированный в 50% случаев различными инфекциями (чаще всего это туберкулёз). Остальные причины развития перикардитов – это ревматизм, диффузные заболевания соединительной ткани, и аутоиммунные агресивные процессы. До открытия и использования антибиотиков, роль инфекций в этиопатогнезе перикардитов достигала 85 -95%. 2 Ре
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЕРИКАРДИТОВ: При анализе протоколов вскрытий всех умерших лиц, выявлен крайне важный факт – частота воспалительных изменений сердечной сорочки составляет от 5 до 15%%, от всех умерших больных. При этом, следует указать, и на тот факт, что чем старше пациент, тем чаще развивается не инфекционный перикардит, и данный процесс, по мере увеличения возраста происходит всё чаще и чаще у мужчин. 16. 02. 2018 3
КЛАССИФИКАЦИИ ПРИКАРДИТОВ 1. Перикардиты неспецифические: сухие (фибринозные); выпотные: серозно-фибринозные, геморрагические, адгезивные (осумкованные). 2. Гнойный перикардит: серозно-гнойный, гнойнофибринозный, осумкованный (гнойно-адгезивный). 3. Туберкулёзный перикардит: инфекционноаллергического типа, туберкулёз перикарда, туберкулёзно-гнойный перикардит. 4. Опухоли перикарда. 5. Аномалии развития и кисты перикарда. 16. 02. 2018 4
ПАТОГЕНЕЗ СУХОГО ПЕРИКАРДИТА: 1. Чаще всего возбудитель болезни попадает в перикард лимфогенным путём, реже встречается гематогенный путь инфицирования. 2. Инфекционный агент вызывает воспаление перикарда. 3. Воспаление перикарда приводит к повышению его проницаемости. 4. Повышение проницаемости перикарда чаще всего приводит к проникновению плазмы в перикардиальную сумку, реже – проникает цельная кровь. 5. Выход плазмы или крови за пределы кровеносных сосудов активизирует фактор Хагемана и калекреин-кининовый каскад. 6. Активизация фактора Хагемана провоцирует фибринообразование. 7. Активизация калекреин-кининового каскада является одним из важнейших механизмов развития болевого синдрома и дальнейшего повышения проницаемости перикарда. 16. 02. 2018 5
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СУХОГО ПЕРИКАРДИТА: 1. Общее недомогание, неустойчивое настроение, слабость, утомляемость, ухудшение аппетита. 2. Повышение температуры, повышенная потливость, реже озноб. 3. Учащенное, реже – уряженное сердцебиение. Перебои. 4. «Френикус-симптом» . 5. Одышка, сухой кашель. 6. Икота, тошнота, рвота. 7. Основная жалоба – боль в сердце. 8. Шум трения перикарда. 9. Симптом Герке. 10. Симптом Ковалевского 16. 02. 2018 6
Кардиалгический синдром при сухом перикардите: 1. Выраженность болей - от умеренных до крайне выраженных. 2. Характеристика - чаще носят тупой или давящий характер, реже – боли «кинжальные» или напоминающие острый инфаркт миокарда. 3. Динамика болей – чаще развиваются медленно и отличаются однообразием в течении часов или дней. 4. Локализация – в области верхушки, за грудиной, в эпигастрии. 5. Боли усиливаются при вдохе, движении, давлении на грудную клетку, при перемене положения тела. 6. Боли отдают в левую и реже в правую руку, но не отдают в кисть. Отдают в верхнюю часть живота, в правое подреберье, в правую половину грудной клетки. Иногда связаны с глотанием. 7. Боли сопровождаются беспокойством, чувством страха и тоски, не купируются коронаролитиками. 16. 02. 2018 7
Френикус – симптом при сухом перикардите 1. Обусловлен отложением фибрина в перикарде, при локализации процесса в верхней за грудинной области. 2. Возникает при надавливании спереди назад на грудинноключичное сочленение. 3. Проявляется – появлением или усилением боли в верхней за грудинной области. 4. «Френикус – симптом» не редко сопровождается распространением болей по межрёберным нервам от грудины назад к позвоночнику и гиперестезией кожи переднего отдела грудной клетки. 16. 02. 2018 8
Шум трения перикарда при фибринозном перикардите: 1. Локализация – в любой проекции сердца, чаще над зоной абсолютной тупости. 2. Выраженность – весьма вариабельна даже в течении суток, от еле слышного до выраженного. 3. Характеристика – напоминает скрип сухого снега. 4. Проведение – ни куда не проводится. Феномен «обрывания шума» . 5. Синхронен сердечным сокращениям. Чаще – систолический, реже – систоло-диастолический, но иногда встречается и классический пресистоло-систолодиастолический шум, описанный еще Траубе. 16. 02. 2018 9
Особенности шума трения перикарда: 1. Симптом Кернига – не редко шум появляется на вторые сутки после начала сухого перикардита и по клинике вписывается в картину острого инфаркта миокарда. 2. Симптом Герке – шум усиливается при запрокидывании головы. 3. Симптом Ковалевского - шум усиливается при глубоком вдохе. 4. Шум может усиливаться при наклонах и надавливании на грудную клетку стетоскопом. 16. 02. 2018 10
ЭКГ при сухом перикардите: 1. Основное проявление - подъём интервала ST. 2. Локализация – чаще всего во II стандартном отведении, реже в двух или трех отведениях. 3. Характерстика подъёма интервала ST, - при фибринозном перикардите интервал ST чаще всего поднимается косо по прямой линии, реже интервал ST поднимается по кривой имеющей вогнутость к верху и плавно переходит в высокий положительный зубец T. 4. В отличии от ИМ нет изменений комплекса QRS. 16. 02. 2018 11
Лечение сухого перикардита: 1. Этиотропное лечение основного заболевания. 2. Купирование болевого синдрома. 3. Нестероидные противовоспалительные препараты. 4. Кортикостероиды. 5. Мембраностабилизаторы. 6. Антиоксиданты. 7. Корректоры гемостаза. 8. Гравитационная хирургия. 16. 02. 2018 12
Патогенез эксудативного перикардита: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Чаще всего возбудитель болезни попадает в перикард лимфогенным путём, реже встречается гематогенный путь инфицирования. Инфекционный агент вызывает воспаление перикарда. Воспаление перикарда приводит к повышению его проницаемости. Повышение проницаемости перикарда чаще всего приводит к проникновению плазмы в перикардиальную сумку, реже – проникает цельная кровь. Выход плазмы или крови за пределы кровеносных сосудов активизирует фактор Хагемана и калекреин-кининовый каскад. Активизация фактора Хагемана провоцирует фибринообразование. Активизация калекреин-кининового каскада является одним из важнейших механизмов развития болевого синдрома и дальнейшего повышения проницаемости перикарда. Далее вновь следует выход плазмы в перикардиальную сумку, фибринообразование, и так далее. Все эти процессы, приводят к избытку жидкости в сердечной сорочке. 16. 02. 2018 13
Клиника эксудативного перикардита: 1. Кардиалгический синдром. 2. Симптомы экссудативного перикардита регистрируемые при осмотре. 3. Симптомы экссудативного перикардита регистрируемые при пальпации. 4. Симптомы экссудативного перикардита регистрируемые при перкуссии. 5. Феномен Эбштейна (1892 г. ). 6. Симптом Винтера, симптом Эдлефсена. 7. Симптом Эварта (1896 г. ), - Оппольцера (1867 г. ). 8. Симптом Пана, симптом Герке, симптом Потайна. 9. Симптом Брейтмана. 16. 02. 2018 14
Кардиалгии при эксудативном перикардите: В начале отложения фибрина на поверхности сердечной сумки, боли могут носить крайне выраженный характер, вплоть до картины острого инфаркта миокарда. В дальнейшем по мере появления и накопления экссудата в сердечной сумке окраска болей меняется, от «кинжальных» , – до распирания и тяжести в области сердца. При этом возникают и прогрессируют одышка, тахикардия, а затем, брадикардия и разнообразные формы аритмий. 16. 02. 2018 15
Симптомы эксудативного перикардита регистрируемые при осмотре: Регистрируются сглаживание межреберных промежутков и их отёчность. При этом фиксируется отставание при вдохе левой половины грудной клетки и выпячивание вниз эпигастральной зоны. Верхушечный толчок поднимается вверх до 4 – 3 межреберий, и смещается кнутри от левой срединно-ключичной линии. При перемене положения тела сила верхушечного толчка меняется. 16. 02. 2018 16
Симптомы эксудативного перикардита регистрируемые при пальпации: При не значительном экссудативном перикардите возникновение или усиление болей имеет прямую зависимость от глубины дыхания, различных движений и перемены положения тела. Надавливание на проекцию зон фибриновых отложений провоцирует возникновение или усиление болей. Боли сопровождаются кашлем, усилением одышки, возникновением беспокойства, чувством страха и тоски. 16. 02. 2018 17
Симптомы эксудативного перикардита регистрируемые при перкуссии: При экссудативном перикардите перкуторно «тупость» имеет необычную интенсивность, зазываемою – «деревянной» . Данная «тупость» распространяется больше влево, меньше вправо и может доходить слева подмышечной линии, а справа до и далее срединно-ключичной линии. В положении стоя абсолютная «тупость» имеет трапециевидную конфигурацию. В положении лёжа абсолютная «тупость» имеет конфигурацию параллелограмма. 16. 02. 2018 18
Феномен Эбштейна (1892 г. ): При больших экссудатах с сердечную сорочку, распространяющихся до правой срединно-ключичной линии, при перкуссии сердца тупой перкуторный звук образует тупой угол в зоне перехода от сердечной «тупости» к печёночной «тупости» . В норме такой переход от сердечной «тупости» к печёночной «тупости» соответствует прямому углу. 16. 02. 2018 19
Симптом Винтера: При больших экссудатах с сердечную сумку при перкуссии сердца, граница сердечной «тупости» смещается вниз. При этом перкуторная зона сердечной «тупости» занимает пространство Траубе. В данной ситуации – верхняя часть живота перестаёт участвовать в дыхании. Весь феномен носит название симптома Винтера. 16. 02. 2018 20
Симптом Эдлефсена: При сравнении перкуторных границ абсолютной и относительной «тупости» , при экссудативном перикардите регистрируется феномен сокращения полосы относительной «тупости» по сторонам и одновременно расширение, как вправо, так и влево (внутри зоны относительной «тупости» ), перкуторных размеров абсолютной тупости. Данный феномен касается только нижних отделов сердца и носит название симптома Эдлефсена. 16. 02. 2018 21
Симптом Эварта (1896 г. ), Оппольцера (1867 г. ): При большом экссудате в сердечную сорочку, от угла левой лопатки вниз регистрируется притупление перкуторного звука. В перкуторных пределах данной «тупости» усилено голосовое дрожание и бронхофония. Дыхание на этой зоной ослаблено, с бронхиальным оттенком. Это и есть симптом Эварта-Оппольцера, который обусловлен колабированием нижней доли левого лёгкого из-за воздействия экссудата в сердечной сумке, располагающегося позади сердца. 16. 02. 2018 22
Симптом Герке: При не значительном экссудативном перикардите над передней поверхностью сердца, в зоне фибринового отложения, при запрокидывании головы назад появляется или усиливается шум трения перикарда. Этот феномен и является симптомом Герке. Одновременно с появлением, или усилением шума трения перикарда появляется, или усиливается боль в области сердца, непосредственно в том же месте, что и шум. 16. 02. 2018 23
Симптомы Потайна: При не значительном экссудативном перикардите над передней поверхностью сердца, в зоне фибринового отложения, при глубоком вдохе (реже при резких наклонах в сторону), появляется или усиливается шум трения перикарда. Этот феномен и называется симптомом Потайна. Одновременно с появлением, или усилением шума трения перикарда появляется, или усиливается боль в области сердца, непосредственно в том же месте, что и шум. 16. 02. 2018 24
Симптом Пана: При большом экссудате в сердечную сорочку, во время глубокого наклона вперёд жидкость в перикарде частично освобождает задний синус и лёгкое расправляется. Это ведёт к исчезновению «тупости» в левой подлопаточной области и появлению крепитации и многочисленных глухих мелкопузырчатых хрипов, так как данная зона лёгкого уже вентилируется, но альвеолы и мелкие бронхи еще заполнены жидкостью. Всё это и есть – симптом Пана. 16. 02. 2018 25
Симптом Брейтмана: При очень большом экссудате в сердечную сорочку у больных развивается выраженная тахикардия, наполнение пульса катастрофически снижается, развивается бигимения, альтернирующий пульс, исчезающий при вдохе, падает АД, появляется холодный липкий пот, распространенный цианоз и больной периодами теряет сознание. Каждый приступ грозит смертью. И больной встаёт на колени и упирается головой в постель, или ниже постели прямо в пол. Эта поза временно приносит облегчение. 16. 02. 2018 26
ЭКГ проявления эксудативного перикардита: 1. Основное проявление – снижение вольтажа всех электрокардиографических комплексов – феномен «короткого замыкания» . 2. Альтернирующий характер зубцов электрокардиограмм. Низкий вольтаж зубцов ЭКГ. 3. Наличие разнообразных нарушений ритма – от предсердных и желудочковых экстрасистолий, тахиаритмий, брадиаритмий, - до не полных и полных блокад ножек пучка Гиса, и до полной атрио-вентрикулярной блокады. 16. 02. 2018 27
Рентгеновские признаки эксудативного перикардита: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Увеличение размеров сердца. Изменение силуэта сердечной тени. Сглаживание талии сердца. Исчезновение легочных корней. Укорочение сосудистого пучка. Шаровидная форма сердца при остром выпоте. Треугольная форма тени сердца при длительном экссудате. 16. 02. 2018 28
Лечение эксудативного перикардита: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Этиотропное лечение основного заболевания. Купирование болевого синдрома. Нестероидные противовоспалительные препараты. Кортикостероиды. Мембраностабилизаторы. Антиоксиданты. Корректоры гемостаза. Гравитационнная хирургия. Хирургическое лечение. 16. 02. 2018 29
Скачать презентацию ПЕРКАРДИТЫ ЛЕКЦИЯ Профессора Воробьева В Б ЧТО
Перикардиты Проф Воробьев В Б 2010 г.ppt