ПЕРИТОНИТ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Серегина М А 503 Б

ПЕРИТОНИТ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Серегина М. А. 503 Б группа ( я пыталась, честно, но делать презентацию на планшете кошмар как неудобно)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ - ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗВЕНО ЛЕЧЕБНОЙ ПРОГРАММЫ ПРИ ВСЕХ ФОРМАХ ПЕРИТОНИТА. Оперативное вмешательство при распространенном перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач: • устранение источника перитонита; • интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости; • дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома кишечной недостаточности; • завершение первичной операции, выбор дальнейшей тактики ведения больного.

ЭТАПЫ: • Рациональный доступ • Удаление патологического содержимого • Ревизия органов брюшной полости, локализация и ликвидация источника перитонита • Санация брюшной полости • Дренирование тонкой кишки(интубация кишки) • Дренирование брюшной полости • Завершение первичной операции

ПОДРОБНЕЕ О ЗАВЕРШЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОПЕРАЦИИ: Доктрина применения метода этапного или программируемого хирургического лечения традиционно включает следующие позиции: • заболевание не подвергается однократной хирургической коррекции даже при условии возможности одномоментного выполнения адекватного объема оперативного вмешательства; • операция связана с повышенным риском развития тяжелых интраабдоминальных осложнений, что определяет необходимость своевременного полного контроля и коррекции состояния органов брюшной полости; • тяжесть физического состояния больного не позволяет в данное время выполнить необходимый объем хирургического вмешательства.

ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ ЭТАПНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ: • разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит; • признаки анаэробного инфицирования брюшной полости; • невозможность одномоментной ликвидации или надежной локализации источника перитонита; • состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки; • синдром интраабдоминальной гипертензии; • стадия перитонита, соответствующая тяжелому сепсису или септическому шоку.

РЕЛАПАРОТОМИЯ В ХИРУРГИИ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА • Релапаротомия "по требованию" применяется, когда при первой операции не прогнозировалось неблагоприятное течение перитонита. • Релапаротомия «по программе» производится, когда неблагоприятное развитие перитонита при однократной хирургической коррекции оценивалось как вероятное.

ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОГНОЗА.

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургического лечения всегда принимается интраоперационно по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРИТОНИТА Прежде всего необходимо выделить группу состояний, при которых происходит инфицирование полости брюшины, но при своевременной и адекватной хирургической обработке необходимость в длительных курсах антибактериальной терапии отсутствует, достаточно ограничиться проведением короткого курса (12— 24 ч): • повреждения кишечника в результате проникающих ранений, тупой травмы и др. , подвергшиеся хирургической обработке в течение 12 ч после возникновения, а также интраоперационная контаминация содержимым кишечника; • перфорация желудка, двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделов тонкой кишки при отсутствии опухолей и антацидной терапии; • острый аппендицит при отсутствии гангрены или перфорации.

Диагноз «перитонит» является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии. Лечение необходимо начинать до оперативного вмешательства, поскольку в его ходе неизбежна массивная контаминация операционной раны, а раннее назначение антибиотиков позволит сократить частоту инфекций области хирургического вмешательств

К ПРЕПАРАТАМ И ИХ КОМБИНАЦИЯМ, АДЕКВАТНО ПЕРЕКРЫВАЮЩИМ СПЕКТР ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ЛЕГКОГО И СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ВНЕБОЛЬНИЧНОГО ПЕРИТОНИТА, ОТНОСЯТСЯ: • защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам); • комбинации цефалоспоринов II-III поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаэробными препаратами; • комбинации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаэробными препаратами.

В случае внебольничного перитонита тяжелого течения с явлениями ПОН (тяжелый сепсис) и/или септического шока на первом этапе терапии оправданно назначение режимов АБТ, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей и к которым отмечается минимальная устойчивость внебольничных штаммов возбудителей: цефепим + метронидазол; эртапенем; левофлоксацин + метронидазол; моксифлоксацин.

В особую группу следует выделять перитониты, развившиеся у пациентов с сопутствующими заболеваниями или факторами риска, серьезно отягощающими течение инфекционного процесса и повышающими риск этиологической роли множественноустойчивой госпитальной флоры: • длительное пребывание в стационаре перед оперативным вмешательством (установить критическую длительность не представляется возможным); • предшествующая антибактериальная терапия (более двух суток); • иммунодефицитные состояния (онкологические заболевания, трансплантация, лечение глюкокортикоидами или цитостатиками, инфекция ВИЧ); • панкреонекроз; • перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости; • невозможность адекватной санации очага инфекции; • сахарный диабет.

В максимально возможной степени спектр потенциальных возбудителей послеоперационных перитонитов и перитонитов у пациентов с указанными факторам риска перекрывают следующие препараты или их комбинации: карбапенемы (меропенем и имипенем); защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам); цефалоспорины IV поколения (цефепим) в комбинации с метронидазолом.

К критериям эффективности (через 48 -72 ч после начала) антибактериальной терапии перитонита относятся: • положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции; • снижение лихорадки (максимальная температура не выше 38, 9 °С); • уменьшение интоксикации; • уменьшение выраженности системной воспалительной реакции.

К критериям достаточности (прекращения) антибактериальной терапии относятся: отсутствие симптомов СВР: температура меньше 38 °С и больше 36 °С, ЧСС меньше 90/мин, ЧД меньше 20/мин, лейкоциты меньше 12 х 10 9/л или больше 4 х 10 9/л при количестве палочкоядерных нейтрофилов меньше 10%; • отсутствие полиорганной недостаточности, если причина таковой была связана с инфекцией; • восстановление функции ЖКТ; • отсутствие нарушения сознания. • • •

КАРТИНОЧКИ

СПАСИБО ЗА ТЕРПЕНИЕ)