Перитонит Подготовил Репин Е И 24 группа 2013

Перитонит Подготовил: Репин Е. И. 24 группа 2013

Определение Перитонит - острое неспецифическое воспаление париетальной и висцеральной брюшины, которое сопровождается как местными, так и общими проявлениями, нарушениями функций разных органов и систем.

Актуальные проблемы • Заболевание полиэтиологическое, что затрудняет диагностику • В большинстве случаев является осложнением другой патологии • Тяжелое течение, быстрое развитие патологических изменений в организме

Актуальные проблемы • Требуется срочная госпитализация в ургентное хирургическое отделение для проведения срочной операции • Высокая летальность – В реактивной стадии 4 -10% – В токсической до 40% – В терминальной 98 -100%

Брюшина (peritoneum) Состоит • висцерального (внутренностного) и • париетального (пристеночного) листов Представляет собой щелевидное пространство с серозной жидкостью

Функции брюшины • резорбтивная — способность всасывать содержимое брюшной полости (экссудат, продукты распада и лизиса белков, некротические ткани, бактерии) • экссудативная — брюшина способна выделять жидкость и фибрин • барьерную — механическая защита органов брюшной полости

Брюшина у мужчин Замкнута и образует карман между мочевым пузырем и прямой кишкой

Брюшина у женщин Сообщается с внешней средой посредством маточных труб и образует два кармана между мочевым пузырем и маткой и между маткой и прямой кишкой

Наиболее частые причины перитонита Воспалительный процесс в органах брюшной полости Перфорация язвы желудка и ДПК Перфорация тонкой и толстой кишки Травматическое повреждение органов брюшной полости

Факторы инфицирования брюшины 80% • Осложнения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и малого таза (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, острая непроходимость кишки, перфоративная язва) 5% • Посттравматический перитонит (закрытые и открытые повреждения органов брюшной полости) 15% • Послеоперационный перитонит

Патогенез выделяют 4 взаимосвязанных аспекта • Отграничение патологического процесса в полости брюшины • Иммуногенез • Эндотоксикоз • Полиорганная дисфункция

Классификация Первичный • Проникновение микрофлоры лимфогенным , гематогенным путем или через маточные трубы Вторичный • Проникновение микрофлоры из воспаленных органов брюшной полости Третичный • Развивается после оперативного лечения

Классификация по этиологии Бактериальный перитонит Асептический перитонит • Микрофлора кишечного канала (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококк, анаэробы) • Другая микрофлора (пневмококк, гонококк, микобактерии туберкулеза, раковый перитонит) • Попадание на брюшину агрессивных сред организма(желчь, моча, панкреатический сок, кровь)

По характеру эксудата 1. Серозный 2. Фибринозний 3. Гнойный 4. Гнилостный 5. Геморрагический 6. Смешанный.

По распространенности Местный – только 1 область Диффузный – 1 -3 области Разлитой – 3 -6 областей Общий

По стадиям Реактивная (до 24 часов, незначительная интоксикация, пульс до 100 уд. мин. Гипертермия не выражена) Токсическая (24 -72 часа выраженная интоксикация, пельс до 120 уд. мин. , гипертермия 38 -39 С ) Терминальная (более 72 часов, выражена интоксикация, пульс более 120 уд. мин. , снижение АД, параллитическая непроходимость кишок)

По степени тяжести • 1 степень (перитонит без поражения других органов) • 2 степень (перитонит с поражением одного органа) • 3 степень (перитонит с поражением 2 -3 органов)

Клиническая симптоматика 1. Постепенно нарастающая боль в животе. 2. Тошнота, рвота, икота, задержка стула, газов. 3. Изменение формы живота: сначала напряжен, впоследствии раздут. 4. Положительные симптомы: Щоткина-Блюмберга Роздольского Воскресенского 5. Уменьшение «печеночной тупости» , (тимпанический звук с металлическим оттенком), "гробовая тишина" (исчезновение перистальтических шумов), с-м Лотейссена (при аускультации живота выслушиваются дыхательные и сердечные шумы) 6. Токсические ножницы: нарастание пульса – снижение температуры.

Лабораторное обследование • ОАК (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия) • ОАМ (наличие белка, эритроцитов, цилиндров), диастаза мочи • В терминальной стадии: гипопротеинемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия, повышение креатинина, мочевины, остаточного азота, билирубина

Дополнительные методы исследования • Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления признаков перфорации полого органа, механической или динамической непроходимости кишки, абсцессов • Сонография оценка состояния поджелудочной железы, наличия жидкости в брюшной полости, абсцессов • Лапароскопия для уточнения диагноза и причины перитонита • ЭКГ для оценки функции миокарда • КТ и МРТ

Основные признаки визуализационной диагностики перитонита Методы Признаки основного заболевания исследования Признаки перитонита УЗИ • Утолщение стенок жёлчного пузыря, неоднородная структура содержимого, расширение холедоха, конкременты (острый холецистит). • Отёчная поджелудочная железа, неоднородность структуры, жидкость в сальниковой сумке (острый панкреатит). • Инфильтрат, в центре которого возможно наличие жидкости, в правой подвздошной области (острый аппендицит) • Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости. • Растянутые, неперестальтирующие петли кишечника. • Скопления жидкости между петлями кишечника. • Жидкость в плевральных полостях Рентгенография брюшной полости • Свободный газ под куполами диафрагмы (перфорация полых органов). • Горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (кишечная непроходимость) • Растянутые петли кишечника. • Выраженные признаки пареза кишечника. • Воздух над уровнем жидкости (абсцесс) Рентгенография грудной клетки - • Высокое стояние купола диафрагмы. • Гиповентиляция лёгких и очаги пневмонии. • Жидкость в плевральных синусах

Основные признаки визуализационной диагностики перитонита Методы Признаки основного заболевания исследования Признаки перитонита КТ и МРТ • Очаги деструкции в поджелудочной железе. • Скопление жидкости в сальниковой сумке или парапанкреатической клетчатке, жидкость в плевральных синусах. • Парапанкреатический инфильтрат (пан- креанекроз) • Свободная жидкость в брюшной полости. • Межкишечные жидкостные образования, осумкованные жидкостные образования под печенью и под диафрагмой (абсцессы). • При деструктивном панкреатите с развитием перитонита — очаги деструкции с жидкостными скоплениями в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке эгдс • Наличие язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке с видимой перфорацией • Острые эрозии и язвы в верхних отделах пищеварительного тракта. • Признаки нарушения эвакуации из желудка Лапароскопия • Визуальные признаки воспаления червеобразного отростка или жёлчного пузыря. • Наложения фибрина в правой подвздошной области, под печенью, в области печёночно-дуоденальной связки. • Пятна стеатонекроза • Мутная жидкость в брюшной полости, наложения фибрина на висцеральной брюшине. • Фибринозные наложения, гнойное отделяемое, кишечное содержимое в зоне ранее сформированных анастомозов у оперированных больных

Диагностическое значение методов исследования брюшной полости для выявления перитонита Метод Преимущества Недостатки Чувствительность, % УЗИ Быстрота, наличие портативной, мобильной аппаратуры Высокая операторзависимость 80 Диагностический лаваж Быстрота Инвазивность, низкая диагностическая значимость 70 КТ и МРТ Точность Высокая стоимость, время, необходимость транспортировки больного 90 Лапароскопия Точность Инвазивность, высокая стоимость 100

Алгоритм лечения перитонита • Перитонит – абсолютное показание к срочному оперативному лечению с целью устранения его источника • Предоперационная подготовка • Оперативное вмешательство • Программируемые реоперации

Предоперационная подготовка должна быть индивидуальной и длится не более 2 х часов, у крайне запущенных больных не более 4 -6 часов Ø катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка — правило «трёх катетеров» ; Ø струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000 -1500 мл; Ø переливание 400 -500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; Ø коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; Ø внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Оперативное вмешательство предусматривает выполнение следующих основных этапов Ø определение рационального доступа (Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия); Ø удаления патологического содержимого и ревизии органов брюшной полости; Ø выбора тактики ведения больного (установления необходимости этапного хирургического лечения); Ø устранения источника перитонита (временного или постоянного); Ø интраоперационной санации брюшной полости; Ø купирования синдрома кишечной недостаточности; Ø дренирования брюшной полости.

Декомпрессия кишечника Через Баугиниеву заслонку Через гастростому Закрытая и открытая декомпрессия

Методы дренирования Дренирование из 4 х точек 1 – под печень 2 – под левый угол диафрагмы 3 – в левый латеральный канал 4 – в малый таз

Способы ушивания брюшной полости Брюшную полость ушивают наглухо Программированные лапаротомии – рану ушивают наводящими швамичерез все слои, нитки завязывают на бантик Лапаростома – края раны сближают наводящими швами, а брюшную полость оставляют частично (5 -6 см) не ушитой

Программированные лапаротомии Стационарные сближающие устройства — вентрофилы.

Программированные лапаротомии Швы через все слои брюшной стенки на прокладках.

Программированные лапаротомии «Молния» с фиксацией непрерывным швом к краям апоневроза.

Программированные лапаротомии Узловые швы через все слои брюшной стенки.

Лапаростома Открытая статическая лапаростома.

Лапаростома Открытая лапаросто- ма. Вакуумная повязка.

Выбор режима программируемых релапаротомий * Оценка тяжести состояния по шкале-АРАСНЕ 2.

Основными критериями окончания режима программируемых санаций служат: • гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита; • отсутствие неудалимых очагов некроза или множественных отграниченных гнойных очагов; • прозрачный серозный экссудат; • отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря; • стимулированная или спонтанная перистальтика тонкой кишки; • отсутствие распространённого гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции.

Реконструкция брюшной стенки после этапных реопераций: чередование узловых и 8 образных швов апоневроза.

Реконструкция брюшной стенки после этапных реопераций.

Ведение послеоперационного периода • Первые 2 часа после операции – холод на послеоперационную рану • Декомпрессия желудка до ликвидации пареза кишечника(2 -3 суток) • Голод до ликвидации пареза кишечника • Адекватное обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики 2 -3 раза в сутки в течение 2 -3 дней) • Профилактика тромбоэмболических осложнений: антикоагулянты прямого действия в течение 7 дней

Ведение послеоперационного периода • Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры в 5 -7 дней с препаратами группы нитроимидазола • Инфузионная терапия под контролем диуреза и ЦВД • Стимуляция моторики кишечника(со вторых суток антихолинэстеразные препараты 2 -3 дня, электростимуляция кишечника 2 -3 дня, очистительная клизма на 3 день) • Экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез, гемосорбция, лимфосорбция, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови, гипербарическая оксигенация)

Интраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного вмешательства

Послеоперационное кровотечение Формирование кишечных свищей на фоне этапного лечения перитонита Формирование кишечных свищей при лечении перитонита в режиме релапаротомий «по требованию» и «по программе» Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом Эвентрация Ранняя спаечная кишечная непроходимость Абсцессы брюшной полости

Абсцессы брюшной полости Этиология • Диффузные формы перитонита • Послеоперационные осложнения Флора • Аэробы (кишечная палочка, протеи , стрептококки и др. ) • Анаэробы (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др) Количество • Одиночные • Множественные

Самая частая локализация абсцессов при гнойном перитоните 1 - правосторонний поддиафрагмальный · 2 - левосторонний поддиафрагмальный · 3 - подпеченочный · 4 - абсцесс правой подвздошной ямки · 5 - тазовый · 6 - абсцесс возле корня брыжейки сигмовидной кишки · 7 - межкишечный

Локализация брюшинных абсцессов. Левосторонний сагитальний разрез. · 1 - левосторонний верхний поддиафрагмальный · 2, 3 - левосторонний нижний поддиафрагмальный · 4 – правосторонний передне-верхний поддиафрагмальный · 5 - наружный поддиафрагмальный · 6 - подпеченочный · 7 - сальниковой сумки · 8 - ретроцекальний · 9 - тазовый

Локализация брюшинных абсцессов. Правосторонний сагитальний разрез. · 1 - правосторонний передне -верхний поддиафрагмальный · 2 - правосторонний передне -нижний поддиафрагмальный (подпеченочный) · 3 - левосторонний нижний поддиафрагмальный (сальниковой сумки) · 4 - межкишечный · 5 - брижейки тонкой кишки · 6 - тазовый

Объективные проявления • Тяжелое состояние, отсутствие аппетита • Вначале симптоматика не четкая: затянувшаяся лихорадка ремитирующего типа с ознобами и тахикардией • Возможно явление паралитической кишечной непроходимости • Местное напряжение мышц при абсцессах расположенных близко к передней брюшной стенке

Инструментальная диагностика • В крови нарастание гипохромной анемии со сдвигом лейкоцитарной формулы влево • Обзорная рентгенография (уровень жидкости в полости абсцесса с газом над ним) • Контрастная рентгенография ЖКТ (оттеснение кишечника или желдка инфильтратом, при несостоятельности швов – поступление контраста из просвета в полость гнойника) • УЗИ, КТ, МРТ (наличие жидкостного образования или инфильтрата)

Самые частые локализации аппендикулярных абсцессов · 1 - ретроцекальная · 2 - в правой подвздошной 1 области · 3 - в полости малого таза 2 3

Локализация поддиафрагмальных абсцессов. Вид сбоку. · 1 - подпеченочный абсцесс · 2 - передний поддиафрагмальный · 3 - верхний поддиафрагмальный · 4 - задний поддиафрагмальный · 5 - абсцесс сальниковой сумки

Локализация поддиафрагмальных абсцессов. Вид спереди. · 1 - подпеченочный абсцесс · 2 - верхний поддиафрагмальный · 3 - левосторонний поддиафрагмальный · 4 - абсцесс в области ворот селезенки 4

Клиника поддиафрагмальных абсцессов 1. Зависит от локализации абсцесса. 2. Боли в подреберной и поясничной областях. 3. Гектическая температура. 4. Интоксикация. 5. Симптом Дюшена – втяжение эпигастральной области при вдохе и выпячивание ее при выдыхе. • 6. Симптом Литтена – втяжение межреберных промежутков при глубоком вдохе. • 7. Симптом Сенатора - неподвижность позвоночника при ходьбе. • 8. Симптом Мюсси-Георгиевского. • • •

Забрюшинный доступ к правостороннему поддиафрагмальному абсцессу. Вид спереди (а) и сбоку (б). а б

Доступ к абсцессу в правом задне верхнем поддиафрагмальном пространстве · - расположение абсцесса в правом нижнем пространстве. · 1 - печень · 2 - абсцесс · Абсцесс дренируют без раскрытия плевральной и брюшной полости

Клиника тазовых абсцессов 1. Интенсивная боль в нижних отделах живота. 2. Тенезмы, болезненность при акте дефекации. 3. Частый жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание. 4. При пальцевом исследовании прямой кишки нависание передней стенки и резкая болезненность, инфильтрат с флюктуацией.

Абсцесс дугласового пространства (варианты прорыва) · 1, 2 - в свободную брюшную полость · 3 - в мочевой пузырь · 4 - в прямую кишку

Пункция и последующее раскрытие абсцесса дугласового пространства через переднюю стенку прямой кишки

Пункция и следующее раскрытие абсцесса дугласового пространства через задний свод влагалища

Список используемой литературы • Клиническая хирургия. Национальное руководство. т. 2 2009 • Видео лекция по анатомии «строение и ход брюшины» • лекция доц. Чонка И. И. • Видео лекция Днепропетровской государственной медицинской академии(кафедра факультетской хирургии интернов)