Перитонит Подготовил ПЕРИТОНИТ Перитонит воспаление висцеральной

Перитонит Подготовил:

ПЕРИТОНИТ Перитонит – воспаление висцеральной и париетальной брюшины, распространяющееся и на соседние ткани, сопровождающееся общими симптомами заболевания и нарушением функций жизненно важных органов

Перитонит - абдоминальный сепсис Сепсис - системный ответ на воспаление инфекционного генеза, в котором присутствуют два или более симптома: - температура тела выше 38⁰С или ниже 36⁰С - частота дыхания более 20 в минуту - лейкоциты более 12 х109/л, более 10% незрелых форм

Перитонит - абдоминальный сепсис Особенности абдоминального сепсиса у хирургических больных: наличие множественных или резидуальных очагов инфекции быстрое включение механизма эндогенной транслокациии микроорганизмов и токсинов быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности полимикробная инфекция высокая летальность необходимость соблюдения трех основных принципов терапии – адеватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия.

Классификация 1. По этиологии: • • • Первичный Вторичный Третичный воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, а перитонит является результатом спонтанной гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов (спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых, туберкулезный перитонит)

Классификация 1. По этиологии: • • • Первичный Вторичный Третичный наиболее часто встречающаяся категория, объединяет все формы воспаления брюшины, развившегося вследствие деструкции или травмы органов брюшной полости 1) перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости; 2) послеоперационный перитонит; 3) посттравматический перитонит: • вследствие закрытой (тупой) травмы живота, • вследствие проникающих ранений живота.

Классификация 1. По этиологии: • • • Первичный Вторичный Третичный Пищевод Желудок 12 -перстная кишка Травма, в т. ч. ятрогения Перфоративная язва Ранения Перфоративная язва Травма (тупая и ранения) Желчный пузырь и протоки Острый холецистит Ранения, в т. ч. ятрогения Поджелудочная железа Острый панкреатит Травма Тонкая кишка Тромбоз мезентериальных сосудов Ущемленная грыжа Острая кишечная непроходимость Воспаление Меккелева дивертикула Ранения Толстая кишка Органы малого таза Острый аппендицит Дивертикулит Опухоли Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона Травма (ранения и ятрогения) Сальпингоофорит, тубоовариальный абсцесс

Классификация 1. По этиологии: • • • Первичный Вторичный Третичный воспаление брюшины, носящее рецидивирующий характер (персистирующий перитонит). Развивается в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстремальные, критические ситуации, у которых наблюдается выраженное подавление механизмов противоинфекционной защиты. Течение этого вида перитонита отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и проявлением рефрактерного эндотоксикоза.

Классификация 2. По распространенности • Местный • Распространенный

Классификация 2. По распространенности • Местный • • Отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) Неотграниченный (одна анатомическая область) 1 — правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 — левосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 3 — подпеченочный абсцесс; 4 — абсцесс правой подвздошной ямки; 5 — тазовый абсцесс; 6 — межкишечный абсцесс; 7 — абсцесс у корня брыжейки сигмовидной кишки

Классификация 2. По распространенности • Местный • • • Отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) Неотграниченный (одна анатомическая область) Распространенный • • • Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает не более 2 -4 анатомические области брюшной полости (например правый боковой канал и малый таз) Разлитой (поражена брюшина двух этажей брюшной полости) Общий (тотальное поражение всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости)

Классификация 3. По характеру экссудата • серозно-фибринозный • фибринозно-гнойный • каловый • желчный • геморрагический • химический

Патогенез Инфекция, воспаление брюшины Взаимодействие бактерий и/или их фрагментов с макрофагами и нейтрофилами Поступление в кровь медиаторов воспаления (цитокины, ИЛ, ФНО) Системные нарушения: • гипертермия • Лейкоцитарный сдвиг • Вазодилатация • Гиповолемия • Ишемия тканей • Гиперкоагуляция • Ацидоз Парез кишечника • колонизация • Секвестрация • Гипокалиемия • Гипо- и диспротеинемия Тканевая гипоксия Повреждение системы естественной детоксикации Полиорганная недостаточность

Диагностика Клиническая картина зависит от причины (картина заболевания, вызвавшего перитонит) , распространенности и стадии течения перитонита. Основные клинические симптомы: • Боль • Рвота • Неподвижность живота при дыхании • Напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского и др. )

Диагностика Симптом Щеткина-Блюмберга Симптом Раздольского

Диагностика Стадии перитонита: • Реактивная (первые 24 часа) стадия максимальной выраженности местных симптомов: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, двигательное возбуждение, рвота. Общие проявления (тахикардия, повышение АД, ЧД) объясняются болевым шоком. Характерными признаками общей интоксикации являются повышение температуры тела и умеренно выраженный лейкоцитарный сдвиг влево. • Токсическая (24 -72 часа) • Терминальная (свыше 72 часов)

Диагностика Стадии перитонита: • Реактивная (первые 24 часа) • Токсическая (24 -72 часа) стадия стихания местных симптомов и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, тахикардия, снижение АД, поздняя рвота, гектическая лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных проявлений характерно снижение болевого синдрома, резкое угнетение перистальтики, нарастающий метеоризм. Возникают синдромные нарушения (гиповолемия, ацидоз, парез ЖКТ) • Терминальная (свыше 72 часов)

Диагностика Стадии перитонита: • Реактивная (первые 24 часа) • Токсическая (24 -72 часа) • Терминальная (свыше 72 часов) стадия глубокой интоксикации: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого сдвига лейкоцитарной формулы, часто бактериемия. Местные симптомы: полное отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу

Оценка степени тяжести перитонита Мангеймский индекс перитонита (MPI) Фактор риска Оценка тяжести, баллы Возраст >50 лет 5 Женский пол 5 Наличие органной недостаточности 7 Наличие злокачественной опухоли 4 Продолжительность перитонита >24 часов 4 Источник перитонита – толстая кишка 4 Распространенный перитонит 6 Экссудат Прозрачный Мутно-гнилостный Калово-гнилостный 0 6 12 MPI менее 21 балла – I ст. Летальность 2, 3% 21 -29 баллов – II ст. Летальность 22, 3% Более 29 баллов – III ст. Летальность 59, 1%

Диагностика Дополнительные инструментальные методы диагностики включают рентгенографию, УЗИ, КТ, диагностическую лапароскопию

Общий анализ крови выявляет увеличение количества лейкоцитов, увеличение процентного содержания в крови нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Степень лейкоцитоза и сдвига лейкоформулы влево зависит от уровня реактивных сил организма, выраженности интоксикации и т. д.

Обзорная рентгенография живота помогает диагностике перитонитов и заболеваний, послуживших их источником. Свободный газ под диафрагмой может быть признаком прободения или разрыва полого органа, или воспалительного процесса с газообразованием в брюшной полости. Чаши Клойбера, кишечные аркады и наличие резкого пневматоза петель кишечника свидетельствуют о его непроходимости. Косвенными признаками перитонита являются затенение брюшной полости (экссудат в полости таза, латеральных каналах, под куполом диафрагмы), ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

Диагностика Свободный газ под правым куполом диафрагмы Множественные горизонтальные тонкокишечные жидкости

Лапароскопия позволяет осмотреть органы брюшной полости, покрывающую их брюшину и способна дать ценную информацию о состоянии этих органов, наличии экссудата в брюшной полости и его характере, а также о распространенности воспалительных изменений.

Компьютерная томография позволяет с большой точностью выявить наличие экссудата, абсцессов, опухолей и инфильтратов в брюшной полости, их локализацию и размеры. Она может быть использована при выборе оперативного доступа к абсцессу.

Лечение местного и диффузного перитонита • Предоперационная подготовка – введение антибиотиков • Доступ • при местном перитоните - разрезом, соответствующим предполагаемому источнику ( разрез Волковича-Дьяконова при аппендиците). При выявлении во время операции распространенного перитонита - срединная лапаротомия! • При диффузном перитоните – верхне- или нижнесрединная лапаротомия. • Промывание брюшной полости не проводится из-за возможного распространения инфекции и развития разлитого перитонита • Завершение операции. При диффузном перитоните – как правило, дренирование брюшной полости двумя дренажами, проведенными через контрапертуры

Лечение разлитого перитонита 1. 2. 3. 4. Основные принципы: Активная хирургическая тактика Рациональная антибактериальная терапия Профилактика и лечение пареза кишечника, синдрома кишечной недостаточности Интенсивная терапия, направленная на коррекцию выраженных нарушений гомеостаза

Лечение Предоперационная подготовка 1. Инфузионная корригирующая терапия 2. Противошоковые мероприятия: наркотические анальгетики спазмолитики сердечные гликозиды дезагреганты адреналин и кортикостероиды при явлениях сердечной недостаточности

Лечение Стадия Примерный план предоперационной подготовки Место и сроки подготовки Проводимые мероприятия Реактивная На операционном столе По состоянию больного Токсическая Отделение реанимации или БИТ Продолжительность – 1, 5 -2 часа Катетеризация центральной вены Катетеризация мочевого пузыря Определение ЦВД, КЩС, К+, Na+, мочевины крови Инфузионная терапия: Р-р Рингера 800, 0 Глюкоза 20% или 10% с KCl СЗП, альбумин, витамины группы B, C, антибиотики, эуфиллин Терминальная Отделение реанимации Продолжительность 4 -6 ч - до стабилизации состояния больного (стабилизация гемодинамики, почасовой диурез 30 -40 мл уменьшение одышки, цианоза) Катетеризация центральной вены Катетеризация мочевого пузыря Определение ЦВД, КЩС, К+, Na+, мочевины крови Полиглюкин или желатиноль СЗП Глюкоза 5% 1200, 0 Раствор Рингера, глюкоза 10%, 20% с KCl Альбумин Сердечные гликозиды Витамины группы B, C Эуфиллин, Антибиотики

Лечение Хирургическое лечение Хирургическая операция – центральное звено лечебной программы при всех формах перитонита. Основные этапы: Доступ – срединная лапаротомия Удаление патологического содержимого Ревизия, выявление источника перитонита Ликвидация источника перитонита – с помощью самых простых оперативных приемов. При невозможности удаления – дренирование и отграничение от свободной брюшной полости Санация брюшной полости – тщательная механическая очистка брюшной полости от патологического содержимого. Промывание 8 -10 л физиологического раствора. Декомпрессия кишечника, энтеральный лаваж Дренирование брюшной полости Ушивание раны или провизорные швы ( «молния» ) для последующих програмированных санационных релапаротомий

Предоперационная подготовка наряду с общепринятыми гигиеническими мерами включает, с учётом некоторых индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела (которая определяется ориентировочно), наличия сопутствующих заболеваний, следующие мероприятия: струйное (при наличии сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000— 1500 мл под контролем ЦВД; введение 400— 500 мл коллоидных растворов для восполнения ОЦК; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за 30 -40 мин до начала операции; коррекцию нарушений центральной и периферической гемодинамики.

Оперативное вмешательство при распространённом (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита; интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости; создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде; дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза; создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям).

Ревизия После вскрытия брюшины по возможности полно удаляют патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т. д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабжённого специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Затем производят тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления источника перитонита.

Устранение источника перитонита Для устранения источника перитонита используют наиболее про стой и быстрый способ. При этом необходимо соизмерять объём вмешательства с тяжестью состояния больного и не расширять операцию, стремясь во всех случаях к радикальному устранению основного заболевания, вызвавшего перитонит. Операции типа обширных резекций и экстирпарций органов в условиях перитонита следует считать вынужденным исключением.

Санация брюшной полости Необходимо обратить особое внимание на этот момент вмешательства. Неполноценность его не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. В ряде ситуаций, когда у хирурга нет уверенности в полноценной санации брюшной полости, закономерным становится выполнение релапаротомии ( «программной» или «по требованию» ). Уместно сказать, что от довольно популярной в 80 -х годах XX века лапаростомии отказались подавляющее большинство хирургов в связи с большим количеством осложнений, прежде всего, кишечных свищей.

Дренирование тонкой кишки После санации решают вопрос о дренировании тонкой кишки. Оно показано при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций резко растянутых содержимым петель тонкой кишки с дряблыми синюшными стенками, покрытыми фибрином, с тёмными пятнами субсерозных кровоизлияний следует считать основанием для дренирования кишечной трубки.

Дренирование брюшной полости при диффузном (а) и разлитом (б) перитоните

Послеоперационный период В послеоперационном периоде основное внимание должно быть направлено на компенсацию всех жизненно важных органов и систем, обеспечивающих функционирование организма. Крайне важным элементом является восстановление перистальтики кишечника, что позволяет переходить на полноценное энтеральное питание, существенно повышающее шансы на благоприятный исход заболевания. Основное внимание хирурга должно быть направлено на контроль за функционированием дренажей, установленных в свободной брюшной полости. Как правило, через 3 сут после постановки дренажи перестают адекватно функционировать и требуется решение о их удалении или перестановке.

Лечение Интенсивная терапия • • • Корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия Антибактериальная терапия Борьба с парезом кишечника Парентеральное питание со 2 -3 суток послеоперационного периода (2000 -2500 ккал/сутки) Профилактика и лечение дыхательной недостаточности Профилактика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности Борьба с болевым синдромом Коррекция нарушений гемостаза Профилактика тромбоэмболических осложнений Интра- и экстракорпоральная детоксикация Иммунокорригирующая терапия Общегигиенические мероприятия

Лечение Основные принципы антибактериальной терапии 1. Первично – с учетом вероятного возбудителя по локализации источника перитонита, затем – согласно данным бактериологического исследования. 2. Подбор антибиотика с учетом сопутствующих заболеваний, органной недостаточности. 3. Чем тяжелее состояние больного – тем менее токсичные и более эффективные антибиотики должны применяться.