Периоперационная гипотермия Кто виноват и что делать Аксельрод

Периоперационная гипотермия. Кто виноват и что делать Аксельрод Б. А. Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б. В. Петровского МГМСУ им. А. Е. Евдокимова

Давным-давно… Еще учителя наших учителей рассказывали о том, что у больного во время анестезии снижается центральная и периферическая температура тела И. С. Жоров, 1964 А. А. Бунятян и соавт. , 1977

Полное имя врага Непреднамеренной периоперационной гипотермией называется снижение центральной температуры тела во время анестезии ниже 36 С Sessler D. , 2001; Kongsayreepong S. , 2003; Young V. , 2006

Что такое центральная температура o Средняя температура внутренних органов (мозга, органов грудной клетки 37 o. C и брюшной полости) o Температура «ядра» Holdcroft A. , 1980; Sessler D. , 2008

Работа системы терморегуляции Программы терморегуляции Пирогены Овуляция Циркадные ритмы Рецепторы Центральные Периферические Эффекторы Гипоталамус Интегративное действие Поведение Кора Активность Двигательные нервы Дрожь Сосуды кожи Симпатические нервы Радиация Конвекция Проведение Потоотделение Испарение Campbell I. , 2008 с изменениями

Задача системы терморегуляции Стабильное поддержание центральной температуры около 37°C Метаболическая продукция тепла Механическая работа мышц Радиация Конвекция Испарение Перспирация

Частота непреднамеренной гипотермии o Приблизительно: ОЧЕНЬ ЧАСТО ! o Точнее: около 50% случаев (по данным разных авторов) o Еще точнее: o Hannan E. et. al. , 2010, АКШ без ИК, n=2 229 умеренная (34, 6– 35, 9 37, 7% С) выраженная (≤ 34, 5 С) 9, 0% 46, 7% o Karalapillai D. et. al. , 2013, общая хирургия, n=50 689 кратковременная 45% длительная 1, 2 % 46, 2%

Предикторы непреднамеренной гипотермии o Низкая температура в операционной o Низкая центральная и периферическая температура тела перед вводной анестезией o Большая площадь операционной раны и/или открытой поверхности тела во время операции o Пожилой возраст o Длительность анестезии o Проводниковые методы анестезии o Астеническое телосложение o Малая площадь поверхности тела o Хроническая сердечная недостаточность o Экстракорпоральные методики кровообращения o Женский пол

Низкая температура в операционной Теперь наша операционная соответствует требованиям эпидемиолога

Противоречие Температура в операционной >24 С практически полностью предотвращает непреднамеренную гипотермию* Требования к климату в операционных 1. Температура = 21 (20 С* С**) 2. Полный воздухообмен более 10 раз/ч* * Сан. Пи. Н 2. 1. 3. 2630 -10, 2010 Djaiani G. и др. , 2001 **Macario A. , 2002

Предикторы непреднамеренной гипотермии 37 C p=0, 01 p=0, 001 36 * 35 * 34 33 32 31 ** 30 исход 40 -59 лет (n=23) конец операции старше 70 лет (n=25) Трекова Н. А. , 2010; ИБС, АКШ без ИК, n=48, *p<0, 05

Последствия непреднамеренной гипотермии Снижение центральной температуры Адренергическая стимуляция Снижение скорости метаболических реакций Температурная вазоконстрикция Кардиальные осложнения Нарушение тканевой перфузии Гипокоагуляция Увеличение длительности действия анестетиков

Последствия непреднамеренной гипотермии o Увеличение частоты инфекционных осложнений o Выше летальность o Увеличение общей стоимости лечения o Повышение кровоточивости и кровопотери o Чаще ишемия миокарда и нарушения ритма o Удлинение времени действия препаратов o Выше длительность ИВЛ o Дольше пребывание в ОРИТ и в клинике o Дискомфорт и затруднение пробуждения o Когнитивные нарушения (эксперимент) Sessler D. , 2008, 2012; Hannan E. , 2010; Tan W. , 2010; Rajagoplanan S. , 2008; Melling A. , 2001; Insler S. , 2000; Frank A. , 1997; Kurz A. , 1996

Последствия непреднамеренной гипотермии o Увеличение частоты инфекционных осложнений § Нарушение тканевой перфузии § Снижение концентрации кислорода в тканях § Прямое угнетение иммунитета (снижение активности T-лимфоцитов, нейтрофилов) Sessler D. , 2008, 2012; Hannan E. , 2010; Tan W. , 2010; Rajagoplanan S. , 2008; Melling A. , 2001; Insler S. , 2000; Frank A. , 1997; Kurz A. , 1996

Внутригоспитальная летальность Температура после операции и летальность Температура после операции Hannan E. , 2010

Цитата «Даже умеренная периоперационная гипотермия приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений» Sessler D. , Kurz A. Mild perioperative hypothermia. Anesthesiology News. October, 2008: 17 -28. Daniel Sessler

Всемирное движение против непреднамеренной гипотермии o Великобритания - NICE guidelines o Бразилия - http: //www. iqg. com. br/ o Канада - Safer Healthcare Now! o Германия – Robert Koch Institute o Дания - Operation Life o Шотландия - Patient Safety Alliance o Япония - http: //kyodokodo. jp/index. html o Швеция - National Initiative for Improved Patient Safety o США - Surgical Care Improvement Project (SCIP); IHI o и др.

Парадокс Почему проблема непреднамеренной гипотермии до настоящего времени не решена

Что самое сложное в решении проблемы непреднамеренной гипотермии Мы не мониторируем температуру СОВСЕМ

Стандарты анестезиологического мониторинга o Приказ Минздрава РФ N 919 н от 15 ноября 2012 г. Мониторинг температуры во всех операционных o ASA 2010, пересмотр 1 июля 2011 г. Стандарт II – мониторинг жизненно важных функций … 4. Температура Во время ВСЕХ анестезиологических пособий Длительность не оговаривается

Одиноки ли мы в этом вопросе o Torossian A. , 2004, n=9093 o 316 госпиталей в 17 европейских странах o Мониторировали центральную температуру 19, 4% o Активно согревали пациентов 38, 5% o Общая анестезия § мониторировали 25% § согревали 43% o Проводниковая анестезия § мониторировали 6% § согревали 28%

Мониторинг центральной температуры 1. Наилучшие точки измерения – легочная артерия – дистальная часть пищевода – носоглотка – тимпаническая мембрана (контактный метод) 2. Хорошие точки измерения – рот – подмышечная впадина – мочевой пузырь 3. «Так себе» точки измерения – кожа лба – тимпаническая мембрана (инфракрасный метод) – ректальная Sessler D. , 2012 (с изменениями)

Мониторинг центральной температуры в нашем отделении 1. 2. 3. 4. 5. Ректальная + Носоглотка (с 70 -х годов прошлого века) Мочевой пузырь + Носоглотка (в настоящее время) Тимпаническая – инфракрасный метод Катететр Сван-Ганса Тимпаническая – контактный метод

Разные центральные температуры ºC 36 34 32 Мочевой пузырь 30 Прямая кишка Носоглотка 28 время п-т П-в, ПАК

Вечные вопросы: o КТО ВИНОВАТ o ЧТО ДЕЛАТЬ o И НА КАКОМ ЭТАПЕ

Центральная температура во время анестезии 0 С 1 этап – быстрое снижение температуры -1 2 этап – постепенное снижение температуры -2 3 этап – температурное плато -3 1 ч 0 2 4 6 ч Kurz A. et. al. , 1995 с изменениями

1 этап. Перераспределение тепла. Кто виноват o быстрое снижение центральной температуры в первые 30 мин. анестезии на 0, 5 -1, 5 C* o Вазодилятация o Второй 3 акон Термодинамики 37 o. C АНЕСТЕЗИЯ 36 o. C *Sessler D. , 1994 с изменениями

Вводная анестезия. Микроциркуляция М, перф. ед. p=0, 001 25 20 15 10 5 0 Исход После вводной анестезии Аксельрод Б. А. и соавт. , 2008; больные ИБС, n=20

1 этап. Перераспределение тепла. Что делать o Адекватная премедикация o Нормоволемия o Максимально компенсированное состояние пациента Отсутствие централизации кровообращения и спазма периферических сосудов

1 этап. Перераспределение тепла. Что делать o Предварительное (за 30 -60 мин) активное согревание больного* 37 o. C o 370 C Предотвращение теплопотери *Kim J. , 2006; NICE, 2008

1 этап. Перераспределение тепла. Что делать Cº Предсогревание Без предсогревания Вводная анестезия мин Andrzejowsky J. , 2008

Вводная анестезия не должна начинаться если центральная температура менее 36º

Влияние исходной вазоплегии Микроциркуляция М, перф. ед. 30 25 * ** 20 15 10 5 ** 0 Исход Вводная анестезия Левосимендан (n=11) Контроль (n=10) * p<0, 05 между группами, ** p<0, 05 между этапами; Аксельрод Б. А. и соавт. , 2009

Влияние исходной вазоплегии Температура пальца кисти Температура в носоглотке C C 40 35 37 * * p=0, 068 36 30 ** ** 25 35 20 ** 15 Исход 34 Вводная анестезия Левосимендан (n=11) Исход Вводная анестезия Контроль (n=10) * p<0, 05 между группами, ** p<0, 05 между этапами; Аксельрод Б. А. и соавт. , 2009

2 этап. Быстрое снижение температуры. Кто виноват o Вазодилятация o Высокая теплопотеря § с поверхности кожи более 90% § проведение менее 10% § испарение через дыхательные пути менее 10% o Снижение теплопродукции Теплопродукция << теплопотери

2 этап. Быстрое снижение температуры Sessler D. , 1994

Влияние температуры растворов Центральная температура Температура растворов л o Sessler, 1994 1 литр растворов комнатной температуры увеличивает частоту непреднамеренной гипотермии в ОРИТ в 2, 4 раза Andrzejowsky J. , 2010

2 этап. Быстрое снижение температуры. Что делать o Предотвращение теплопотери (термоизолирующие покрытия, хирургическое белье) - «раскрытый» больной тоже нуждается в термозащите o Системы Активного Согревания Больного o Подогревание растворов (проточные системы, размораживатели плазмы, термошкафы) o Теплообменник аппарата ИК

3 этап. Температурное плато. Кто виноват o Снижение теплопотери за счет спазма сосудов : § микроциркуляторное русло кожи § артерио-венозные шунты акральных зон o Теплопродукция = теплопотеря

3 этап. Температурное плато C 36 * * * 33 0, 66 С/ч 30 27 24 1 2 t центральная 3 4 5 t пальца кисти 6 7 8 9 10 ч * p<0, 05; Светлов В. А. , 1989

Механизм развития спазма микрососудов НТ, перф. ед. 4 * 3 2 1 0 исход o конец операции Увеличение симпатической активности приводит к росту нейрогеного тонуса микрососудов *p<0, 05 (Аксельрод Б. А. и соавт. , 2011, больные ИБС, n=21)

Последствия температурной вазоконстрикции Оксигенация Тканевая Церебральная Б-й П. , 63 г. , АКШ o 30 мин Значительное снижение тканевой оксигенации за счет снижения тканевой перфузии

3 этап. Температурное плато. Что делать o Системы Активного Согревания Больного o Подогревание растворов (проточные системы, размораживатели плазмы, термошкафы) o Теплообменник аппарата ИК o NB: потребуется очень длительное согревание

Резюме 1. СИСТЕМЫ АКТИВНОГО СОГРЕВАНИЯ БОЛЬНОГО 2. «Проще предотвратить охлаждение больного, чем потом его согреть» (Greif R. , 2003) Требуется сохранить реактивность периферических сосудов

Эффективность систем активного согревания 1. Больше покрывает переднюю поверхность тела 2. Больше прилежит к нижней поверхности тела 3. Больше площадь контакта

Активное согревание больного: Три Стихии Ганс Рудольф Гримм (1665 — 1749) «Четыре стихии: земля, вода, воздух и огонь — каждая имеет свое время правления» Земля Вода Воздух Огонь (электричество)

Стихия Огня (Электричество) Эффективен Многоразовый матрас Безинерционность - Многоразовый матрас - Не полный контакт - Термические повреждения

Стихия Огня (Электричество) Использование резистивного матраса во время резекции печени Контроль 37 t C Биотерм 5 У 37 p=0, 003 35 35 33 33 31 t C 31 29 p=0, 001 27 29 27 25 Исход 25 Конец операции Исход Конец операции (n=12) (n=14) t ректальная t пальца кисти Вабищевич А. В. и соавт. , 2004

Стихия Воды Hico-Aquatherm 660

Стихия Воды Hico-Aquatherm 660 C * * Исход 30 мин Ректальная температура 60 мин ИК Конец операции ОРИТ * p<0, 05 относительно исхода (n=200)

Стихия Воды Hico-Aquatherm 660 36 C 34 32 30 28 26 24 22 20 ИК начало t в ректальная t пальца кисти ИК конец 15. 04. 12, б-й Б-й, 57 л. , ИБС, АКШ

Эффективность систем активного согревания Центральная температура C воздушный обогрев (на больного) водяной матрас контроль обогрев дыхательной смеси мин Hynson J. et. al. , 1992 с изменениями

Стихия Воздуха Bair Hugger Под и на больного

Стихия Воздуха t C Bair Hugger 36 34 32 30 28 26 24 22 20 ИК начало t в ректальная t пальца кисти ИК конец 24. 11, б-й Ф-в, 62 г. , ИБС, АКШ

Центральная температура 36 * t C ВГА ИК 20 мин * * 34 32 30 28 26 24 22 20 Исход Интубация Стихия воздуха (n=20) Стихия Воды (n=30) ИК 40 мин Конец операции * p<0, 05

Периферическая температура 36 t C 34 32 * 30 * 28 * * ИК 40 мин Конец операции 26 24 22 20 Исход Интубация Стихия воздуха (n=20) ВГА ИК 20 мин Стихия Воды (n=30) * p<0, 05

Потребность в п/о согревании % 60 50 - 31, 7% 40 30 * 20 10 0 Стихия Воды Стихия Воздуха * p<0, 05

Стихия Воды Многоразовые согревающие элементы Охлаждение и согревание - Низкая эффективность - Многоразовые - Микробная контаминация воды - Инерционность

Стихия Воздуха Высокая эффективность* Одноразовые подогревающие элементы Большой выбор моделей под разные клинические ситуации Согревание и «условное» охлаждение Инерция отсутствует Повреждение матраса не приводит к отказу системы Одноразовые подогревающие элементы * Teodorczyk J. , 2012

Вопрос Нужно ли согревать больного перед преднамеренной гипотермией

Негативные последствия преднамеренной гипотермии o Повреждение клеток при согревании (температурный градиент) o Нарушение микроциркуляции o Гипокагуляция o «Afterdrop» феномен - снижение температуры после окончания согревания больного аппаратом ИК o и др.

Согревание и преднамеренная гипотермия Циркуляторный арест 18 С 19. 01. 12, б-й К-н, 37 л.

Преднамеренная гипотермия C мин Ректальная температура Температура носоглотки 19. 01. 12, б-й К-н, 37 л.

Сочетанное применение разных методов o Сочетанное применение разных методов - эффективнее (Moola S. , 2011) o Согревание растворов

Осторожно Активное Согревание Больного тепло теплее 37 С еще теплее 38 С 38 -40 С горячо > 40 С o Ожоги (использование кондукционных систем) o Увеличение повреждения ишемизированных тканей o Общий перегрев больного o Сосудистая недостаточность МОНИТОРИНГ

Почему воз и ныне там…

Почему воз и ныне там… 1. МОНИТОРИНГ 2. Это неочевидное осложнение 3. Современная хирургия становится сложнее 4. Для решения требуется системный подход o Формирование врачебного мировоззрения o Решение организационных проблем o Закупка оборудования и расходных материалов o Формирование юридической базы

Резюме «Греть иль не греть Вот в чем вопрос…» o ДА ВСЕХ больных во время операций необходимо согревать o НО при наличии мониторинга центральной температуры o МОНИТОРИНГ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ НЕОБХОДИМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИИ

Резюме o Есть ли единственная методика, полностью лишенная недостатков Конечно, нет ! o Выбор методики согревания осуществляется исходя из особенностей операции и возможностей стационара o Целесообразно сочетать несколько вариантов активного согревания и термозащиты больного

Благодарю за внимание