ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (гипоксические, травматические, метаболические, инфекционные, смешанные) ØШИРОКАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ (30 -86%) ØВЫСОКИЙ РИСК НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ (40 -60%): ØДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ, ØСТОЙКИЕ СЕНСОРНЫЕ ДЕФЕКТЫ, Ø СУДОРОЖНЫЕ СИНДРОМЫ, ØСИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ, ØСЕЛЕКТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ
Методы диагностики перинатальных поражений нервной системы Клинические Ø Инструментальные методы: - нейросонография - компьютерная томография - магнитно-резонансная томография - электроэнцефалография Ø Лабораторные: - Органоспецифическая энзимодиагностика - Определение аутоантител к нейроспецифическим белкам Ø
Перинатальные поражения нервной системы у новорождённых Ø - ряд состояний и заболеваний головного, спинного мозга и периферических нервов, объединённых в общую группу на основании времени воздействия повреждающих факторов (с 24 недели внутриутробного развития до 7 суток жизни). Ø
патологический и неврологический симптомы 1. Косоглазие внутреннее и наружное, анизокария, с-м Грефе 2. Нистагм горизонтальный, вертикальный, рототорный 4. Ассиметрия глазных щелей, носогубных складок, положение нижней челюсти 5. Афоничный, осиплый крик, нарушение глотания, поперхивание, провисание небной занавески, отклонение uvula 6. Девиация языка, фибриллярные подергивания. 7. Симптом «плавниковых кистей» , «тюленьих лапок» 8. Симптом «пяточных стоп» 9. Тремор конечностей, подбородка. 10. Спонтанный рефлекс Бабинского 11. Спонтанный рефлекс Моро 12. Клонус стоп 13. Симптом «когтистой лапки» 14. Птоз, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта
Рефлекс Моро Положение на спине. Ребенка подтягивают за руки, не отрывая головы от пеленального стола, и внезапно отпускают руки. Ребенок отводит руки в стороны и разжимает кисть (I фаза рефлекса Моро), спустя несколько секунд руки возвращаются в исходное положение
Спонтанный рефлекс Бабинского Ø Это рефлекторное движение вызывается раздражением поверхности кожи внутреннего края подошвы, проявляется разгибанием большого пальца и сгибанием остальных пальцев. Это сочетается со сгибанием ножек в коленном и тазобедренном суставах и усилением сокращения остальных мышц тела новорожденного.
Птоз, сглаженность носогубной складки, опущение угла рта
Симптом «пяточных стоп»
Симптом «когтистой лапки»
Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (0 -28 дней). Ø I – гипоксические поражения ЦНС Ø II – травматические поражения Ø III – дисметаболические и токсикометаболические поражения, Ø IV – поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода
I группа Прежде всего, нужно сказать, что гипоксические поражения ЦНС встречаются наиболее часто. Причинами хронической внутриутробной гипоксии плода являются: · заболевания беременной (диабет, инфекция, анемия, повышение артериального давления и др. ), · многоводие, · маловодие, · многоплодная беременность и др. Причинами острой гипоксии (т. е. возникающей во время родов) являются: · нарушения аточно-плацентарного ровообращения м к при преждевременной отслойке плаценты, · тяжелые кровотечения, · замедление кровотока при сжатии головы плода в родах в полости малого таза и др.
Гипоксические поражения нервной системыØ повреждения, возникающие в результате недостаточного поступления кислорода в ткани головного мозга в связи со снижением содержания кислорода в артериальной крови (гипоксемией) или со снижением мозгового кровотока (ишемией). Ø Синонимы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, Ø перинатальное гипоксическое поражение мозга, Ø постасфиктическое поражение головного мозга. Ø
Степени церебральной ишемии Различают три степени гипоксического поражения: Ø Гипоксическое поражение ЦНС 1 степени. Это довольно легкая степень характеризуется чрезмерным возбуждением или угнетением в первую неделю жизни малыша. Ø Гипоксическое поражение ЦНС 2 степени. При поражении средней тяжести наблюдается более длительный период нарушения, характерны судороги. Ø Гипоксическое поражение ЦНС 3 степени. При тяжелой степени ребенок пребывает вреанимационном отделении, где проводится интенсивная терапия, так как существует реальная угроза здоровью и жизни малыша. Ø
Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза Ø внутрижелудочковые I, III степени Ø первичное субарахноидальное кровоизлияние Ø кровоизлияния в вещество мозга (паренхиматозное)
Факторы риска: Ø Ø Ø внутриутробная гипоксия плода и/или асфиксия тяжелая при рождении дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, артериальная гипертензия или флюктуация системного АД вследствие СДР, ятрогенные факторы (неадекватные режимы ИВЛ, быстрое введение больших объёмов или гиперосмолярных растворов, функционирующие фетальные коммуникации, пневмоторакс и др. ), коагулопатии.
Ø Ø Ø Анализ крови – быстрое (в течение 10– 12 час) падение показателей гематокрита и снижение уровня гемоглобина; Нарушения метаболизма: гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, гипокальциемия, колебания уровня глюкозы в сыворотке крови; Спинномозговая жидкость (СМЖ) – с примесью крови, реактивный плеоцитоз, повышение уровня белка, снижение глюкозы. НСГ – на начальных стадиях определяются гиперэхогенные зоны в области герминативного матрикса, затем развивается вентрикуломегалия, в последующем визуализируются эхопозитивные образования (тромбы в просветах желудочков); в отдельных случаях возможна блокада ликворных путей с развитием острой гидроцефалии. ДГ – флюктуация кровотока в главных артериях мозга до развития интраветрикулярного кровотечения, стабилизация кровотока после кровоизлияния, при прогрессировании вентрикуломегалии (через 10– 12 дней) - нарастающая гипоперфузия
Принципы лечения новорожденных детей с гипоксическими поражениями нервной системы Реанимация: Объем оказываемой в этот период помощи регламентируется приказом № 372 МЗ и МП РФ от 28. 12. 95. Ø В постреанимационном периоде: Ø Интенсивная терапия в первые часы и дни жизни ребенка направлена преимущественно на коррекцию: l метаболических нарушений, l системных расстройств (дыхательных, сердечнососудистых, почечных и т. д. ), l создание оптимальных условий выхаживания. Ø Ø
Ноотропные препаратыØ вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулирующие обучение и память, улучшающие умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшающие кортикальносубкортикальные связи.
Пантокальцин
Ø Дозирование: Ø Суточная доза 40— 75 мг/кг массы тела, утром и днем. Три курса по 50 дней в течение года с интервалами между курсами два месяца. Ø
травматические поражения Ø Внутричерепная родовая травма Ø Родовая травма спинного мозга Ø Родовая травма периферической нервной системы
Факторы риска: Ø Ø Ø ягодичное и другие аномальные предлежания, крупный плод, переношенность, затяжные или стремительные роды, большие размеры головы плода, глубокая недоношенность, маловодие, аномалия развития плода, несоответствие размеров таза матери и головки плода (последствия рахита, инфантилизм) увеличение ригидности родовых путей (поздние первые роды, избыток витамина «Д» во время беременности), акушерские пособия: повороты плода на ножку, наложение щипцов, вакуум-экстракция плода и др.
К внутричерепной родовой травме относятся следующие кровоизлияния: эпидуральные Ø субдуральные, Ø первичные субарахноидальные, Ø внутрижелудочковые, Ø паренхиматозные (внутримозговые, внутримозжечковые) Ø
Клинические данные: Ø Ø Ø Ø Ø картина спинального шока: адинамия, арефлексия, диффузная мышечная гипотония, живот вздут, парез кишечника, «парадоксальное» диафрагмальное дыхание, атония анального сфинктера и мускулатуры мочевого пузыря; снижение системного АД, брадикардия, гипотермия. патологический гипертонус мышц конечностей; вялые парезы рук или ног; очаговые симптомы поражения ч. м. н. ; парез диафрагмы; комплекс «цервикальных» симптомов (симптом короткой шеи, поперечные складки на шее, симптом падающей головки, симптом чрезмерного поворота головки в сторону, симптом «кукольной» головки) высокие сухожильные рефлексы симптомы «пирамидной недостаточности» дыхательные нарушения.
Ø Ø Ø Ø МРТ – позволяет визуализировать область и характер повреждения. Электронейромиография – признаки денервации скелетных мышц на уровне поражения СМЖ – при кровоизлиянии, надрывах, разрывах - жидкость геморрагическая, при ишемии - может быть повышение уровня белка. Рентгенография шейного отдела позвоночника: дислокация шейных позвонков, подвывихи, повреждения межпозвоночных дисков; переломы шейных позвонков утолщение мягких тканей превертебрально, смещение трахеи
Лечение: Ø В остром периоде: Ø щадящий уход; Ø проводится иммобилизация головы и шеи – воротник Шанца, укладка Юхновой; Ø физиологическое положение поврежденной конечности; Ø анальгетики при болевом синдроме: препараты парацетамола
дисметаболические и токсикометаболические поражения Преходящие нарушения обмена веществ Ø ядерная желтуха Ø гипогликемия и др. Ø Токсико-метаболические нарушения Ø обусловленные алкоголем, наркотиками, табакокурением Ø обусловленные лекарствами, введенными плоду и новорожденному Ø
поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода Поражение ЦНС при внутриутробной инфекции Ø Torch-синдром Ø Поражения ЦНС при неонатальном сепсисе Ø менингит Ø энцефалит Ø
Torch-синдром Ø T – токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis) О – другие инфекции (Оther) R – краснуха (Rubella) С – цитомегалия (Cytomegalia) токсоплазмоз цитомегалия
Герпетический менингоэнцефалит Ø Ø Ø Ø Клинические: лихорадка, вялость, плохой аппетит, гипогликемия, ДВС-синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги, купируемые с трудом, важный симптом заболевания - типичные везикулёзные элементы на коже и слизистых ротовой полости. СМЖ – высокая концентрация белка, лимфоцитарный плеоцитоз ИФА – специфические антитела из класса Ig. M в крови новорожденного, специфические антитела Ig. M в ликворе, определение специфических антител (Ig. G и Ig. М)в парных сыворотках ПЦР – выявление антигена ВПГ в крови и ликворе НСГ – изменения не специфичны
Герпетический менингоэнцефалит
Лечение Ø Специфическая противовирусная терапия – ацикловир 60 мг/кг/сутки в течение 21 дня. Ø Поддержание жизненно важных функций организма ребенка проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии. Ø Противосудорожная терапия.
Бактериальные менингиты Ø Ø Ø МКБ 10: Р 36 Бактериальный менингит при неонатальном сепсисе G 00 Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках Ранние (врожденные) менингиты клинически проявляются в первые 48 -72 часа после рождения. Поздние (постнатальные) менингиты могут проявиться в любом возрасте, но чаще после 3 -4 суток жизни.
Бактериальные менингиты
Неврологические нарушения: У части новорождённых на ранних стадиях заболевания отмечают признакиугнетения ЦНС: вялость, сонливость, нарушения уровня бодрствования, адинамия, гипорефлексия, мышечная гипотония. Ø У другой части детей превалируют неврологические нарушения в виде возбуждения, двигательного беспокойства, болезненного или пронзительного крика, гиперестезии, тремора подбородка и конечностей. Ø
Общеинфекционные симптомы: сероватый оттенок на фоне бледности Ø «мраморность» кожных покровов, Ø желтуха, Ø нарушение терморегуляции (чаще гипертермия), Ø тахикардия, Ø нарушения ритма дыхания, Ø явления пареза кишечника, Ø срыгивания или рвота, Ø гепато- и спленомегалия Ø
Факторы риска: внутриутробная гипоксия плода и/или асфиксия тяжелая при рождении Ø дефекты при оказании первичной реанимационной помощи, Ø артериальная гипертензия или флюктуация системного АД вследствие СДР, Ø ятрогенные факторы (неадекватные режимы ИВЛ, быстрое введение больших объёмов или гиперосмолярных растворов, функционирующие фетальные коммуникации, пневмоторакс и др. ), Ø
Лечение в остром периоде Ø Ø Ø Ø Основные принципы лечения при нарушениях мозгового кровообращения в остром периоде (после проведения реанимационных мероприятий) следующие. Ликвидация отёка мозга. С этой целью проводят дегидратационную терапию (маннитол, ГОМК, альбумин, плазма, лазикс, дексаметазон и др. ). Ликвидация или профилактика судорожного синдрома (седуксен, фенобарбитал, дифенин). Снижение проницаемости сосудистой стенки (витамин С, рутин, кальция глюконат). Улучшение сократительной способности миокарда (карнитина хлорид, препараты магния, панангин). Нормализация метаболизма нервной ткани и повышение её устойчивости к гипоксии (глюкоза, дибазол, альфа-токоферол, актовегин). Создание щадящего режима
Скачать презентацию ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ гипоксические травматические метаболические инфекционные
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.ppt