ПЕРИКАРДИТ Выполнила студентка 508 гр Педиатрического факультета Рочева

ПЕРИКАРДИТ Выполнила: студентка 508 гр. Педиатрического факультета Рочева Н. В.

Перикардит – это воспаление серозной оболочки сердца, наиболее часто висцерального листка, являющееся чаще всего местным проявлением какого-либо общего заболевания (туберкулез, ревматизм, диффузное заболевание соединительной ткани) или сопутствующее заболеванию миокарда и эндокарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ: А- ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПЕРИКАРДИТОВ (D. H. SPODICK, 2001) I. Идиопатические перикардиты II. Перикардиты при инфекциях А. Бактериальные 1. Гнойные (несколько инфекций) 2. Туберкулез, другие микобактерии Б. Вирусные 1. Вирус Коксаки 2. Вирус гриппа 3. ВИЧ-инфекция 4. Вирус гепатитов В, А, С III. Перикардиты при васкулитах и заболеваниях соединительной ткани А. Ревматоидный артрит Б. Ревматическая лихорадка В. Системная красная волчанка Г. Склеродермия Д. Сывороточная болезнь Е. Дерматомиозит IV. Перикардиты при заболеваниях смежных органов А. Инфаркт миокарда 1. Острый инфаркт миокарда 2. Синдром Дресслера 3. Постперикардиотомный синдром 4. Аневризма желудочка Б. Аневризма расслоением аорты с В. Заболевания плевры и легких 1. Пневмония 2. Тромбоэмболия легочной артерии 3. Плевриты

V. Перикардиты при нарушениях метаболизма А. Почечная недостаточность 1. Уремия (острая или хроническая почечная недостаточность) 2. Диализный перикардит VI. Неопластические (опухолевые) перикардиты А. Вторичные (метастатические, гематогенно распространившиеся или прорастание): при карциноме, саркоме, лимфоме, лейкозе и др. Б. Первичные: мезотелиома, саркома, фиброма, липома VII. Травматические перикардиты А. Проникающие 1. Перфорация перикарда (пневмоперикард) 2. Травма сердца а) операции на сердце б) во время катетеризации 3. Непрямая травма сердца а) радиационный (лучевой) перикардит Б. Непроникающее ранение грудной клетки

Б - Клиническая классификация (3. М. Волынский) 1. Острый перикардит (развивается быстро, продолжается не более 6 месяцев. сухой (фибринозный) экссудативный (выпотной) — серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, холестериновый. с тампонадой сердца (является результатом прогрессирования выпотного перикардита, с последующим сдавлением сердца и развитием кардиогенного шока) без тампонады сердца 2. Хронический перикардит (считается хроническим при персистировании более 6 месяцев, характерен выпот в полость перикарда) выпотной адгезивный бессимптомный с функциональными нарушениями сердечной деятельности с отложениями извести — панцирное сердце констриктивный перикардит (прорастание листков перикарда фиброзной тканью и их кальцификация, что приводит к ограничению наполнения камер сердца во время диастолы и венозному застою) с экстраперикардиальными сращениями

ПАТОГЕНЕЗ: В норме полость перикарда содержит перикардиальную жидкость, по составу близкую к плазме крови. Объём жидкости составляет 5 -30 мл, она служит «смазкой» , позволяющей сердцу легко скользить между листками перикарда. При перикардите работа данной системы нарушается. Первым развивается экссудативный перикардит. Происходит пропотевание дополнительной жидкости в полость перикарда. Увеличивается давление в полости перикарда, и, как следствие, сердце сдавливается снаружи. Нарушается диастолическая функция миокарда, сердце полностью не расслабляется в диастолу. После исчерпания компенсаторных возможностей организма начинает нарастать сердечная недостаточность. Если этот процесс развивается быстро, в течение часов или дней, развивается тампонада сердца. Это смертельно опасное осложнение, при котором жидкость в полости перикарда так сдавливает миокард, что он в диастолу не может расправится, и, как следствие, больше не способен перекачивать кровь. Вторым этапом перикардита является так называемый «сухой перикардит» (фибринозный). Постепенно, после затихания воспалительного процесса, объём жидкости в перикарде возвращается к норме, но содержащиеся в ней белковые включения остаются в полости перикарда-формируются фибриновые спайки, эти участки слипаются, и впоследствии срастаются. Подобные спайки препятствуют свободному движению сердца в полости перикарда.

КЛИНИКА: А- ОСТРОГО ПЕРИКАРДИТА Боли в груди Характеристика боли Острый перикардит Острая ишемия миокарда Возникновение Чаще внезапное Обычно постепенное, нарастающее по интенсивности Основная локализация Загрудинная или перикардиальная с иррадиацией в трапециевидный регион Иррадиация в плечо, предплечье, шею, челюсть, спину Характер боли Острая, стабильная, тупая, ноющая, редко - давящие Тяжесть, ощущение давления, жжения Вдох Усиливает боль Не усиливает боли, если нет перикардита при ИМ Продолжительность Постоянная, Периодическая, < 30 мин Движения телом Боль усиливается в положении лежа Не влияют на интенсивность болей Поза Боль уменьшается сидячем положении наклоном вперед Нитроглицерин Нет эффекта в с Нет влияния или улучшения в положении сидя Уменьшает боли

Шум трения перикарда. Представляет собой поверхностный высокий или скребущий звук, напоминающий скрип трущихся друг о друга кусочков кожи. Шум лучше выслушивается при наклоне пациента вперёд и выдохе, но иногда для определения шума необходимо попросить пациента принять положение с упором на руки и колени. Шум трения часто бывает периодическим и быстроисчезающим, он может выслушиваться только в период систолы, или же менее часто, только в период диастолы.

Одышка отмечается не во всех случаях, и не имеет каких либо характерных особенностей. Кашель. Пациентов может беспокоить непродуктивный кашель. Характерны слабость, озноб и лихорадка. У 15 -25% пациентов с идиопатическими перикардитами симптомы могут повторяться периодически в течение месяцев или лет.

Б – КЛИНИКА ВЫПОТНОГО ПЕРИКАРДИТА Боли в груди (характерно чувство давления и дискомфорта в грудной клетке, усиливающиеся в лежачем положении и наоборот уменьшающиеся при положении сидя и наклоне вперёд) Кашель. Одышка. Ощущение сердцебиения. Лёгкое головокружение. Шум трения перикарда (при скоплении большого количества жидкости может не выслушиваться) Особенности клиники при постинфарктном выпотном перикардите. При постинфарктном синдроме перикардиальный выпот может сопровождаться лихорадкой, шумом трения, плевритом и плевральным выпотом, суставными болями. Этот синдром обычно возникает через 10 дней 2 месяца после инфаркта миокарда. Постинфарктный синдром может приводить к разрыву сердечной мышцы и гемоперикарду с тампонадой.

В - КЛИНИКА КОНСТРИКТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА Характерно большое количество различных симптомов, которые часто развиваются очень медленно, иногда в течение нескольких лет. Одышка (наиболее частым симптомом и отмечается практически у всех пациентов, обычно усиливается при физическом напряжении) Симптомы, появляющиеся в результате повышения системного венозного давления (фиброз и кальцификация перикарда могут приводить к повышению лёгочного и системного венозного давления, вследствие чего отмечаются симптомы венозного застоя): - Расширение шейных вен. - Отёки ног. - Гепатомегалия. - Венозный застой в печени приводит к появлению асцита, расширению вен передней стенки живота ("голова медузы") и ладонной эритемы. еозного ления ет ть развитию цирроза печени. тошнота и рвота, а также боли в правом подреберье. Положение ортопноэ. Боли в груди (возникают вследствие воспаления перикарда. Отмечаются у небольшого числа пациентов) Со временем у пациентов появляется истощение мышечной ткани и кахексия.

КЛИНИКА ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА: Падение артериального давления. Дискомфорт в груди Тахикардия, тахипноэ Одышка. Значительное расширение шейных вен. Влажные и холодные кожные покровы на конечностях. Глухие тоны сердца Парадоксальный пульс Уменьшение амплитуды комплекса QRS, электрическая альтернация QRS-комплекса, зубца Т.

Кривая ЭКГ и давления в ЛЖ , зарегистрированная у больного констриктивным перикардитом (а) и пациента с тампонадой сердца, осложнившей экссудативный перикардит (б). Объяснение в тексте Нарушение диастолического наполнения камер сердца приводит к трем основным гемодинамическим следствиям:

ДИАГНОСТИКА: Экг: К ранним изменениям относятся депрессия сегмента PQ и корытообразный подъем сегмента ST без реципрокной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q. Изменения ST и T носят динамический характер, причем ST возвращается к изолинии раньше, чем зубец T становится отрицательным Динамика изменений электрокардиограммы при остром перикардите: а — до заболевания; б — в первые два дня болезни (конкордантный подъем сегмента ST во всех отведениях с увеличением зубца Т); в — на 10 -й день болезни (сегмент ST опустился до изоэлектрической линии, приобрел дугообразную форму, зубец Т в большинстве отведений уменьшился или стал изоэлектрическим, а в III отведении — отрицательным).

ЭКГ-признаком сухого перикардита является конкордантный подъем сегмента S-T во всех отведениях. Именно конкордантный подъем сегмента S-T (содружественный подъем сегмента S-T во всех, даже противоположных другу, отведениях), а не дискордантность его, наблюдаемая при инфаркте, помогает правильно дифференцировать эти два заболевания. ЭКГ признаком экссудативного перикардита является значительное снижение вольтажа всех зубцов предсердножелудочкового комплекса во всех отведениях.

Рентгенография грудной клетки Рентгенограмма грудной клетки больного экссудативным перикардитом: тень сердца увеличена в поперечном размере, дуги плохо дифференцируются, форма сердца трапециевидная.

Эхокардиография - выпот (>15 -35 мл), сепарация эпикарда и перикарда >1 мм в диастолу.

Компьютерная томография (>6 мм), магнитнорезонансная томография. Мульти-спиральная компьютерная томография экссудативного перикардита выпота: стрелками указан выпот

Перикардиоскопия с биопсией перикарда. Анализ крови, белки острой фазы воспаления. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ и появление повышенного Среактивного белка не являются специфичными для больных с перикардитом. Существенное повышение числа лейкоцитов скорее свидетельствует о гнойном перикардите

По показаниям на возможные причины: туберкулез (тесты на гамма-интерферон Т-клеток, диаскинтест), болезни соединительной ткани (антинуклеарные антитела, LE-клетки) Тропонины T/I. Концентрация тропонина в плазме крови повышается у 35 -50% больных с острым перикардитом, что связывают скорее с эпикардиальным воспалением, чем с некрозом миокардиоцитов. Уровень повышения концентрации тропонина в плазме коррелирует с амплитудой подъема сегмента ST, а концентрация тропонина обычно возвращается к норме в течение 1 -2 нед. При вирусном или идиопатическом перикардите повышение тропонина I встречается достаточно часто (32, 2%) и отмечается обычно у лиц молодого возраста, мужчин, с подъемом сегмента ST и жидкостью в полости перикарда. Повышение тропонина I связано с выраженностью воспалительного процесса в миокарде и является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при длительном повышении тропонина (более 2 нед) и обычно свидетельствует о миоперикардите, имеющем более серьезный прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ: I. Лечебный режим: II. III. Лечение НПВП: IV. Лечение глюкокортикоидами при экссудативном перикардите, сопровождающемся выраженной одышкой, отёчно-асцитическим синдромом больной дожжен находиться на строгом пастельном режиме. Длительность постельного режима при значительном выпоте в полости перикарда может составлять 3 – 4 недели и более. При фибринозном перикардите строгий постельный режим не обязателен. Этиологическое лечение: лечение основного заболевания, вызвавшего перикардит. Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией, то проводится курс антибактериальной терапии. они обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим и легким иммунодепрессивным действием. В определенной мере они являются патогенетическими средствами в лечении перикардита, особенно фибринозного. (индометацин, кеторолак, ибупрофен). Аспирин используют при перикардитах, развившихся после инфаркта миокарда (преднизолон, триамцинолон) Глюкокортикоиды не назначают при гнойных перикардитах, а также при перикардитах, обусловленных опухолями.

1. V. Хирургические методы лечения: Перикардэктомия (является терапией выбора для пациентов с констриктивным перикардитом. Этот метод используют при лечении пациентов с частыми стероидзависимыми обострениями, при неэффективности других методов терапии) 2. Перикардиоцентез (помимо диагностического значения, используется как лечебная процедура при тампонаде сердца и хронических больших рецидивирующих выпотах, выполняют под контролем эхокардиографии) 3. Наложение искусственного перикардиального окна. Используется как метод лечения рецидивирующего выпотного перикардита. Представляет собой удаление участка перикарда размером 9 см 2 или менее.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!