ПЕРИКАРДИТ Баранова Елена Ивановна 2011

ПЕРИКАРДИТ – воспаление серозной оболочки сердца

Толщина перикарда 1 -2 мм В полости - 15 -35 мл перикардиальной жидкости

Распространенность и этиология перикардитов По данным аутопсий – 1% Прижизненная диагностика – значительно реже. Причины увеличения распространенности – a. операции на сердце, • чрезкожные вмешательства на сердце и сосудах, • лучевая терапия, • ВИЧ – инфекция, • в развивающихся странах - туберкулез a. Инфекционные a. Неинфекционные a. Идиопатические – 30%

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ a. Идиопатический перикардит (30%) b. Инфекционный перикардит a. вирусные (30 -50%) (энтеровирусы Коксаки, ECHO; ВИЧ, вирус гриппа, цитомегаловирус и др. ) b. бактериальные (5 -10%) (микобактерии туберкулеза, c. кокки, боррелии) d. грибковые e. другие инфекции (амебиаз, малярия, др. )

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ a. Неинфекционные (асептические) перикардиты a. инфаркт миокарда (эпистенокардитический) b. злокачественные опухоли (35%) (чаще метастазы рака бронха, c. молочной железы; лимфомы, меланомы и др. ) d. обменные нарушения (уремия, подагра, амилоидоз) e. травма грудной клетки, повреждение сердца и перикарда (механическая травма, электротравма, чрезкожные процедуры – коронарография, ангиопластика) f. лучевые поражения (лучевая терапия)

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ a. Перикардиты иммунного происхождения a. системные заболевания соединительной ткани и васкулиты a. СКВ b. Системная склеродермия c. РА d. Грануломатоз Вегенера b. Ревматизм c. постинфарктный (синдром Дресслера) d. постперикардиотомный синдром e. аллергические (те же лекарства, что вызывают миокардит + прокаинамид, миноксидил)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ a. По течению a. Острый перикардит (менее 6 недель) b. Хронический перикардит (более 3 мес. ) c. Рецидивирующий перикардит • По виду перикардита o Сухой (фибринозный) o Экссудативный (выпотной) § Серозный § Гнойный § Геморрагический § Холестериновый § Гнилостный o Констриктивный (Слипчивый) • Наличие тампонады сердца (при экссудативном п. ) § С тампонадой сердца § Без тампонады • Наличие изменений миокарда § С незначительными изменениями сердечной мышцы § С выраженными изменениями сердечной мышцы (миоперикардит)

СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) ПЕРИКАРДИТ

Сердце больного фибринозным перикардитом - «волосатое сердце»

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИКАРДИТА a. Клиническая картина основного заболевания b. Лихорадка, другие симптомы воспаления c. Боль в грудной клетке d. Шум трения перикарда

ЭКГ ДИАГНОСТИКА ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИКАРДИТА Характерные изменения на ЭКГ I a. Элевация ST в I, II, м. б III, AVL, AVF, V 2 -V 6 (генерализованные изменения – конкордантные) b. Депрессия PR (PQ) сегмента c. Отсутствие изменений QRS d. Положительные зубцы Т II e. Нормальная ЭКГ (ST на изоэлектрическом уровне) III • ST на изоэлектрическом уровне • инверсия T – Т (-) через несколько дней IV Нормальная ЭКГ

ЭКГ больного фибринозным перикардитом

ДИАГНОСТИКА ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИКАРДИТА a. ЭХО-КГ (М. б. утолщение перикарда) • Лабораторная диагностика o лейкоцитоз, o С-реактивный белок, o ↑ ЛДГ o ↑ СОЭ o ↑ тропонин I, ↑ МВ-КФК (при вовлечении в процесс миокарда) Уточнение этиологии !!!

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИКАРДИТА И ИНФАРКТА МИОКАРДА Признак Перикардит Инфаркт миокарда Боль Часто меняется от положения Постоянная тела, фаз дыхания Лихорадка Одновременно с болью Появляется позже МВ КФК, При сочетании с миокардитом, Повышены, часто миоглобин, чаще незначительно или значительно тропонин Т, умеренно повышены тропонин I ЭКГ Нет изменений QRS (Q, R) Q патологический Элевация ST (J- кривая) в Элевация ST локальная большинстве отведений, нет (-) T при сохранении реципрокной депрессии, элевации ST Часто депрессия PR, (-) T после снижения ST до изолинии ЭХОКГ Утолщение перикарда, Зона гипо-акинезии небольшое кол-во жидкости

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИНОЗНОГО ПЕРИКАРДИТА a. Этиологическое b. Противовоспалительная терапия a. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен 300 -800 мг 3 -4 раз/день) b. Колхицин 0, 5 мг 2 раза в день (чаще с НПВП) c. Глюкокортикостероиды (преднизолон от 20 мг/день до 1 -1, 5 мг/кг/день) d. Показаны при: a. Системных заболеваниях соединительной ткани b. других иммунных перикардитах c. уремии

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

ВИДЫ и ПРИЧИНЫ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ a. - Серозно-фибринозный – туберкулез, аутоиммунные нарушения, вирусная инфекция, острая ревматическая лихорадка b. - Гнойный – бактериальная инфекция c. - Гнилостный - бактериальная инфекция d. - Геморрагический – опухоль, туберкулез, геморрагический диатез, применение антикоагулянтов

СИМПТОМЫ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЕРИКАРДИТЕ a. Симптомы основного заболевания b. Симптомы накопления жидкости в полости перикарда (зависят от характера, количества жидкости и темпов накопления выпота, состояния перикарда) Патогенетические механизмы o резкое снижение СВ o системный венозный застой Симптомы o слабость o одышка o тяжесть в правом подреберье (гепатомегалия)

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ НАКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА a. Расширение границ сердечной тупости b. Изменение границ сердечной тупости при перемене положения тела c. Совпадение границ абсолютной и относительной сердечной тупости d. Расположение верхушечного толчка кнутри от наружной границы сердечной тупости e. Глухие тоны сердца f. Исчезновение шума трения перикарда (если он был ранее) g. Высокое центральное венозное давление h. Симптомы тампонады сердца i. На ЭКГ – снижение вольтажа QRS j. Rg - Шарообразная тень сердца или тень в виде «графина» k. NB! Диагностика – ЭХО-кардиография (расхождение листков перикарда)

ТАМПОНАДА СЕРДЦА – нарушение диастолического заполнения желудочков вследствие скопления жидкости в полости перикарда. Следствие - резкое снижение сердечного выброса. Частые причины a. Кровотечение (операция, травма) • Опухоли (рак легкого, молочной железы, лимфома) • Туберкулез • Гнойная инфекция Редкие причины • Вирусная инфекция • Уремия • Лучевое воздействие • Кровотечение вследствие терапии антикоагулянтами

ДИАГНОСТИКА ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА a. Быстрое накопление жидкости (патогенетические механизмы) a. ↓ заполнения кровью камер сердца, особенно правых b. М. б. коллапс камер (особенно тонкостенных: предсердий и ПЖ) c. резкое ↓ СВ d. системный венозный застой b. Клинические проявления e. Одышка, тахипноэ без признаков «застоя в легких» f. Эпизоды потери сознания g. Тахикардия h. Триада Бека: a. Гипотензия b. Глухие тоны сердца c. повышение системного венозного давления (v. jugularis) i. парадоксальный пульс (снижение более, чем на 10 мм Hg АДс на вдохе)

ДИАГНОСТИКА ТАМПОНАДЫ СЕРДЦА a. Rg b. Увеличение тени сердца c. Отсутствие венозного застоя в легких d. ЭКГ a. низкий вольтаж комплексов QRS, b. электрическая альтернация P, QRS, T; c. электромеханическая диссоциация (агональная фаза) e. ЭХОКГ f. Коллапс передней стенки ПЖ в диастолу, коллапс ПП, реже коллапс ЛП, еще реже – ЛЖ, «качающееся сердце» g. Меняющийся от фаз дыхания митральный и трикуспидальный кровоток

ЭКГ при экссудативном перикардите (снижение вольтажа, электрическая альтернация)

ЭКГ при экссудативном перикардите с тампонадой сердца

ЭХО-кардиограмма больного экссудативным перикардитом Расхождение листков перикарда: a. менее 10 мм – небольшое количество жидкости • 10 -20 мм – умеренное количество жидкости • ≥ 20 мм – большое количество жидкости

Компьютерная томография грудной клетки больного экссудативным перикардитом

ДИАГНОСТИКА ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА a. Компьютерная томография b. Магнитно-резонансная томография a. Обеспечивают прекрасную визуализацию листков перикарда и полости перикарда c. Перикардиоцентез b. Лабораторное исследование жидкости a. Цитологическое b. нейтрофилы - бактериальный; c. лимфоциты – вирусный, иммунного генеза; d. геморрагический – опухоль, травма, туберкулез, радиация e. Биохимическое (глюкоза, белок, ЛДГ) f. Бактериологическое g. ПЦР (туберкулез, вирусы) h. АДА i. РЭА d. Перикардиоскопия e. Биопсия перикарда (подозрение на злокачественный процесс или грануломатозное поражение)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА a. Кардиомегалия: a. Миокардит b. Дилатационная кардиомиопатия c. Декомпенсированные пороки сердца d. ИБС b. Другие причины накопления жидкости в перикардиальной полости (невоспалительного характера) e. Гидроперикард: a. гемодинамические нарушения (сердечная недостаточность) b. гипопротеинемия (нефротический синдром, синдром мальабсорбции, хронический гепатит, цирроз) c. нарушения лимфооттока c. Этиология перикардита

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ a. Туберкулез a. Лихорадка b. Интоксикация c. Потеря веса d. Признаки туберкулеза легких или другой локализации e. Серозно-фибринозный выпот, много лимфоцитов f. Положительные туберкулиновые пробы, АДА, ПЦР g. Микобактерии туберкулеза в перикард. жидкости h. В трудных случаях – биопсия перикарда i. Может быть хронический бессимптомный выпот с исходом в констриктивный (слипчивый) перикардит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ a. Бактериальные инфекции: a. Гнойный выпот b. Высокая лихорадка, часто с ознобами c. Интоксикация d. Часто возникает при операциях на сердце, травмах, повреждениях пищевода, иммуносупрессивной терапии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ a. Опухоли: a. Геморрагический, неиссякаемый выпот b. Часто проявляется болями, предсердными аритмиями, тампонадой сердца b. Уремия: c. При ХПН d. фибринозный или геморрагический e. Часто осложняется тампонадой сердца

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ a. Системные заболевания соединительной ткани (СКВ) a. Бессимптомный небольшой серозный выпот b. Часто сочетается с плевритом c. Возможна боль d. Тампонада редка e. LE-клетки, AНФ, Антитела к двуспиральной ДНК f. Увеличена СОЭ g. Другие признаки болезни

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКССУДАТИВНЫХ ПЕРИКАРДИТОВ a. Пункция полости перикарда при выпоте неясной этиологии: a. Исследование перикардиальной жидкости a. Цитологическое b. нейтрофилы - бактериальный; c. лимфоциты – вирусный, иммуного генеза; d. геморрагический – опухоль, травма, туберкулез, радиация e. Биохимическое f. Бактериологическое g. ПЦР b. Перикардиоскопия c. Биопсия перикарда, эпикарда

ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА a. Этиологическое b. Противовоспалительная терапия a. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен 300 -800 мг 3 -4 раза в день) b. Колхицин 0, 5 мг 2 раза в день (чаще с НПВП) c. Глюкокортикостероиды (преднизолон от 20 мг/день до 1 -1, 5 мг/кг/день) либо введение в полость перикарда a. аутоиммунный генез перикардита, b. туберкулез (предупреждает развитие констрикции) c. при отсутствии эффекта от НПВП и колхицина c. Введение препаратов в полость перикарда d. глюкокортикоиды, e. противоопухолевые препараты f. Склерозирующая терапия (миноциклин) d. Симптоматическое лечение g. Коррекция сердечной недостаточности (диуретики, ограничение потребления поваренной соли)

ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТА

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИКАРДИТА ПОКАЗАНИЯ К ПУНКЦИИ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА (ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗУ) a. Диагностическая цель a. Экссудативный перикардит неясной этиологии: (диагностическая цель) a. Исследование перикардиальной жидкости b. Перикардиоскопия c. Биопсия перикарда, эпикарда b. Лечебная цель o Тампонада сердца o Гнойный перикардит o Опухолевый перикардит

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ – хроническое фиброзное утолщение перикардиальной сумки и /или отложение кальция в перикарде; возникает при облитерации перикардиальной полости вследствие перенесенного фибринозного или серозно- фибринозного перикардита. a. Этиология b. Идиопатический c. Туберкулез - наиболее частая причина в странах с высокой заболеваемостью этой патологией d. Бактериальная инфекция e. Травма f. Опухоли g. Системные заболевания соединительной ткани h. Операции на сердце (частая причина в высоко развитых странах) i. Лучевая терапия (частая причина в высоко развитых странах)

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ a. Патогенез: b. невозможность адекватного расслабления желудочков в диастолу вследствие сдавления ригидным, утолщенным перикардом c. тяжелое хроническое переполнение венозного отдела кровообращения (Правожелудочковая СН) d. Снижение СВ e. Клинические проявления: f. - слабость g. - утомляемость h. - снижение веса i. - анорексия j. - одышка (нередко отсутствует в покое, но возникает при физических нагрузках, нет ортопноэ) k. - периферические отеки

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ a. Диагностика: a. Объективные данные: a. «малое, тихое, чистое сердце» b. Ранний III тон – перикардиальный удар c. высокое венозное давление (v. jugularis) d. Симптом Куссмауля – увеличение венозного давления на вдохе e. Гипотензия f. Низкое пульсовое давление g. Гепатомегалия и нарушение функции печени h. Асцит i. Отеки b. ЭКГ j. М. б. нормальная k. Может быть низкий вольтаж QRS l. Диффузные изменения Т - изоэлектричные или (-) m. Фибрилляция предсердий у 1/3 больных c. Рентгенограмма, КТ, МРТ n. Кальцификация перикарда d. ЭХО-КГ o. Нарушение диастолического расслабления желудочков p. Кальцификация перикарда q. Утолщение перикарда

Рентгенограмма больного констриктивным перикардитом

Компьютерные томограммы больного констриктивным перикардитом

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ a. Дифференциальная диагностика: a. Легочное сердце b. Стеноз трехстворчатого клапана c. Рестриктивная кардиомиопатия d. Цирроз печени e. ИБС

Дифференциальная диагностика КОНСТРИКТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА И РЕСТРИКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (нарушение диастолического заполнения камер сердца)

ЛЕЧЕНИЕ КОНСТРИКТИВНОГО ПЕРИКАРДИТА a. В случае нетяжелого течения: a. диуретики b. Хирургическое лечение – резекция перикарда c. Большое значение имеет профилактика – адекватное лечение острого перикардита