ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Перфорация или

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12 перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.

Классификация ü По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. ü ü 1) 2) 3) По течению: а) прободение в свободную брюшную полость б) прободение прикрытое в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: фазу шока, фазу “мнимого благополучия” фазу распространенного перитонита.

Этиология и патогенез Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия.

Обследование больного Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным.

Симптомы При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. ü Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. ü Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). ü При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа). ü

ü Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°. и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.

Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. ü Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60 80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы. ü Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. ü

Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2 3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4 5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из за остатков крахмала).

Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится перфора ц ия опухол и желудк а у больных обычно старше 50 лет, отмечающих симптомы, характерные для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит. Иногда пальпируется опухоль в эпигастральной области. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны. Эндоскопия или рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Остры й холецистит чаще наблюдается у тучных женщин. Боли на ступают после приема жирной, жареной пищи, локализуются в правом под реберье, иррадиируют под правую лопатку, в область правого плеча. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облег чения. В анамнезе — повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая темпера тура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания. При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при пер форации язвы. Иногда можно прощупать увеличенный болезненный желч ный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность прилегком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Нередковыявляется положительный симптом Георгиевского—Мюсси (френикус симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино ключично сосцевидной мышцы). При УЗИ выяв ляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.

Печеночная колика характеризуется острой, схваткообразного ха рактера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами. Температура тела нор мальная. При обследовании живота признаковостроговоспаления не выяв ляют. Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в верх ней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль прояв ляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не на пряжен; при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза ки шечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюш ную стенку. Острый аппендицит дифференцировать от перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки бывает трудно. При остром аппендиците и пер форации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастральнойобласти, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, гденачинает развиваться перитонит, появляется напряжение мышц брюшнойстенки (см. "Острый аппендицит").

Тромбоз и эмболия сосудо в брыжейки — это осложнение сердечно сосудистых заболеваний, характеризуется внезапным возникнове ниемжестокой боли в животе без определенной локализации. Больной бес покоен меняет положение. Пульс частый, , быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются признаки пара литическойнепроходимости кишечника. При пальцевом исследовании пря мойкишки может быть обнаружена кровь. Расслаивающа я аневризм а аорты. Проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. При обследовании в животевыявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над кото рымможно прослушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.

Почечная колика характеризуется внезапным возникновением ост рой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховуюобласть, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Боль нойбеспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напря жен "печеночная тупость" сохранена. В , анализах мочи обнаруживают неиз мененныеэритроциты. При УЗИ почек выявляют конкременты, изменения в чашечно лоханочном отделе. Инфарк т миокарда. Гастралгическая форма заболевания имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. При инфаркте также может возникать острая боль в эпигастральной области, иррадиирующая в область сердца, между лопатками. Однако напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга слабо выражены или отсутствуют. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые изменения миокарда.

Базальна я пневмони я и плеврит. Для этого заболевания ха рактерна остро возникшая боль в верхней половине живота, усиливающаяся при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно вы явить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Темпе ратура тела повышена (38— 40 °С). Пульс частый. Язык влажный. Животможет быть умеренно напряжен в эпигастральной области. Сохранена "пе ченочная тупость", выслушиваются перистальтические шумы. При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагнозпневмонии.

Перфорация язв задней стенки желудка имеет несколько отличную клиническую картину. Содержимое желудка изливается в сальни ковую сумку, поэтому боль в эпигастральной области бывает не такой рез кой, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного в эпигастральной области можно об наружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. "Печеноч ная тупость" сохранена. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют при УЗИ, язву — при рентгенологическом исследовании или эндоскопии. В сальниковой сумке формируется абсцесс. При вытекании содержимого из сальниковой сумки через сальниковое отверстие (Винслоу) в свободную брюшную полость развивается диффузный распространенный перитонит. Если у больного с признаками перфорации язвы во время операции не находят язву, необходимо вскрыть желудочно ободочную связку, осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.

Лечение Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб солютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен ди агноз и произведена операция, тем больше шансов на выздоровление. В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар котических препаратов. Их действие может затушевать клинические прояв ления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе рации применяютушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, вы сокойстепени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се розно мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль шого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70 %) наступает рецидив заболевания.

Ушивание перфоративной язвы. Первый ряд серозно мышечных швов. Ушивание перфоративной язвы: а)второй ряд швов; б)подшивание сальника к линии швов.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луко вицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка приотсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходно гоотдела желудка. При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготом ии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают раз рез(до 6— 7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем произ водятпилоропластику по Гейнеке—Микуличу. Ваготоми я с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % иболее).

Этапы (а—в) пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984) Схема пилоропластики по Гейнеке — Микуличу

Селективную проксимальную ваготоми ю с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в спе циализированныхстационарах, где хирурги хорошо владеют техникой се лективнойпроксимальной ваготомии. Антрумэктоми ю с ваготомией выполняют приязвах II типа , когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву две надцатиперстнойкишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию реко мендуютпроизводить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки

Схема проксимальной селективной ваготомии в сочетании с сегментар ной резекцией желудка (по Л. А. Ковальчуку, 1988). а — граница резекции желудка вместе с язвой после выполнения ваготомин; б — вид после формирования желудочного анастомоза. Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (по М. И. Кузину и соавт. , 1980)

Схема комбинированной операции: а) антрумэктомия, ваготомия и дуоденоеюноанастомоз; б) субтотальная резекция желудка и дуоденоеюноанастомоз

Экономная резекци я желудк а с о стволово й ваготомией показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст вии перитонита и повышенного операционного риска. Скроки нетрудоспособности после операции: 8 12 недель.

Консервативное лечение при перфоративной язве (по Тейлору) прово дят в крайних случаях, когда нет условий для операции. При этом под рентгенологическим контролем в желудок вводят зонд и устанавливают конец его у перфоративного отверстия. Через каждые 15— 30 мин произ водят аспирацию содержимого желудка шприцем или налаживают посто янную аспирацию. Создание отрицательного давления в желудке способ ствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом, образова нию спаек, отграничению воспалительного процесса и в конечном счете выздоровлению. Процент неудач при этом способе лечения высок. Парал лельно с аспирацией по полной программе проводят курс интенсивной те рапии и противоязвенного лечения, вводят антибиотики широкого спек тра действия в течение 7— 10 дней. Перед удалением зонда больному дают водорастворимое контрастное вещество и рентгенологически определяют наличие или отсутствие затекания его за контуры желудка или двенадца типерстной кишки.

Реабилитация Трехнедельный курс санаторно куротного лечения в гастроэнтерологическом санатории, постоянное консервативное лечение у ВОП по поводу язвенной болезни. Больным перенесшим оперативное лечение по поводу перфоративной язвы, показаны курсы противорецидивной терапии 2 раза в год осенью и весной, включающей антисекреторные препараты, антибактериальные средства, пленкообразующие препараты.