ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА Выполнила студентка 408 группы Факультета ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО Браун А. С.
История трансплантологии сердца. n n Несколько десятилетий назад невероятно было представить возможность удаления из живого организма сердца или его пересадки: ни изолированное сердце, ни лишенный своего кровяного насоса организм не могли оставаться живыми необходимое время. Но в 40 -50 е годы советский хирург Владимир Демихов в опытах на собаках показал, что чужое сердце может не только прижиться, но и успешно выполнять свои функции и даже подчиняться регуляторам сердечной деятельности организма-хозяина. 1964 г. – Доктор Харди попытался выполнить трансплантацию сердца. Сер. 1960 гг. – получение мощных иммуносупрессоров – веществ, подавляющих отторжение. Однако, победа над иммунным барьером оказалась ловушкой: организм с подавленным иммунитетом становился легкой добычей для инфекции. 1967 г. – Кристиан Бернард сделал первую в мире удачную пересадку сердца. Пациент после трансплантации прожил 3 недели.
n n n 1968 г. – Александр Вишневский первым в России предпринял попытку пересадки сердца. 1971 г. – попытка Глеба Соловьева. 1974 г. – попытка Владимира Бурковского. Все три операции закончились одинаково: больные умерли в тот же день. С того времени в мире произведено около 58 тысяч пересадок сердца. Средний срок жизни после трансплантации перевалил за 11 лет, а несколько человек живут с чужими сердцами уже 20 -25 лет. Медицина достигла таких результатов благодаря тщательному подбору реципиента с точки зрения максимальной иммунной совместимости с донором, заблаговременной иммунизации против наиболее опасных в послеоперационный период инфекций, а также гибкой тактики применения супрессоров.
Показания к трансплантации сердца и отбор потенциальных реципиентов. n n n застойная сердечная недостаточность III-IV степени, резистентная к медикаментозной терапии; фракция изгнания левого желудочка менее 25%; конечнодиастолическое давление в левом желудочке более 20 мм рт. ст. ; Сердечный индекс менее 2, 5 л/мин/м 2. При определении показаний к трансплантации сердца учитывают эффективность медикаментозного лечения, прогноз жизни больных и риск внезапной смерти в сравнении с возможной выживаемостью без операции. Выживаемость реципиентов без операции составляет не более 6 -12 месяцев после включения в «лист ожидания» .
Основные задачи отбора потенциальных реципиентов: n n оценка правильности клинического диагноза, с которым больной был направлен в трансплантологическую клинику; оценка возможной эффективности других терапевтических и хирургических методов лечения и потенциальной длительности жизни при них; оценка своевременной трансплантации сердца для конкретного больного; выявление противопоказаний, которые могут обусловить неблагоприятный исход самой операции и иммуносупрессивной терапии.
При обследовании потенциального реципиента необходимы углубленное изучение функции сердца, определение обратимости повреждения жизненно важных органов и выявление возможного инфицирования. Программа обследования включает: - осмотры специалистами (кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, нефролог, невропатолог, оториноларинголог, стоматолог); - антропометрические исследования (рост, масса); - рентгенографию органов грудной клетки; - ЭКГ в 12 отведениях, Эхо. КГ; - УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек; - гастроскопию и по показаниям колоноскопию; - развернутые лабораторные исследования; - общие клинические анализы крови и мочи; - подробные коагулограмма и биохимический анализ крови; - микробиологические исследования (посевы содержимого носоглотки, крови и мочи на бактериальную, вирусную и грибковую микрофлору, определение титров АТ к цитомегаловирусу, вирусам Herpes simplex и Herpes zoster, определение серологических маркеров различных типов гепатитов); n
- иммунологические исследования (группа крови и резус-фактор, HLA-, B-, C-, DRтипирование, скрининг антилейкоцитарных АТ); - инвазивные исследования ССС (зондирование правых и левых отделов сердца, коронаровентрикулография, у больных с дилатационной кардиомиопатией – биопсия миокарда). Абсолютные противопоказания к трансплантации сердца: - стойкая легочная гипертензия; - активные инфекционные процессы; - необратимая полиорганная патология; - злокачественные новообразования, системные заболевания; - психические заболевания, алкоголизм, наркомания. Относительные противопоказания к трансплантации сердца: - сахарный диабет; - инфарктные пневмонии; - язвенная болезнь желудка и ДПК; - нарушения мозгового кровообращения; - облитерирующий атеросклероз коронарных артерий.
n Предоперационная подготовка потенциальных реципиентов. Лечение должно быть направлено на компенсацию сердечной деятельности. Для этого применяют: - сердечные гликозиды; - «петлевые» (фуросемид, урегит) и калийсберегающие (триамтерен) диуретики; - антагонист альдостерона – спиронолактон; - вазодилататоры – нитраты, ингибиторы АПФ; - антиаритмические средства. Тщательно корригируют электролитный баланс. Комплексная терапия позволяет компенсировать сердечную недостаточность и поддерживать относительно удовлетворительные показатели гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения. В ходе предоперационной подготовки необходимы тщательная оценка клинического состояния больного, постоянный контроль за функциями всех органов и систем организма.
Выявление признаков прогрессирования сердечной недостаточности – показания к неотложной трансплантации сердца! О неотложности операции свидетельствуют: - снижение эффективности проводимого лечения; - увеличение конечнодиастолических размеров и объема сердца; - прогрессирующее уменьшение ударного объема (менее 40 мл) и фракции изгнания левого желудочка; - снижение пульсового АД до 15 мм рт. ст. и менее; - присоединение тяжелых нарушений сердечного ритма и развитие эпизодов фибрилляции желудочков; - нарастание содержания в крови норадреналина. Нарастание тяжести СН возможно у 40% больных, ожидающих операцию. В таком случае начинают проводить постоянную терапию симпатомиметическими кардиотоническими средствами (дофамин, добутамин, амринон, эноксимон). При невозможности неотложного выполнения трансплантации летальность у этой категории потенциальных реципиентов может превышать 40%.
Ведение реципиентов на госпитальном и постгоспитальном этапах. После перевода из отделения реанимации до выписки реципиенты находятся в изолированных палатах с мониторными системами контроля жизненно важных функций организма. Здесь работает отдельный медицинский персонал и строго соблюдаются правила асептики и антисептики. Спектр посттрансплантационных лабораторных исследований: - общие клинические анализы крови и мочи; - биохимические анализы; - коагулограмма; - микробиологические исследования; - эндомиокардиальная биопсия и зондирование правых отделов сердца; - рентгеноскопия органов грудной клетки; - ЭКГ и Эхо. КГ; - ангиография коронарных артерий. При неосложненном посттрансплантационном периоде схема лечения включает: циклоспорин А, метил-преднизолон, азатиоприн, низорал, короткий курс антибиотиков, блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов, гипотензивные препараты (предпочтительно использование кальциевых антагонистов), дезагреганты и диету. Активизация больных начинается с 10 -14 суток с 50 -100 м ходьбы в день. К концу месяца они ежедневно проходят 2000 -4000 м.
Одной из главных проблем послеоперационного периода является острое отторжение трансплантата, которое по времени развития делят на: - сверхострое, вызываемое предшествующими АТ и развивающееся в течение минут или нескольких часов после трансплантации; - ускоренное, вызываемое Т-лимфоцитами и АТ, развивающееся на 1 -5 сутки после трансплантации; - острое, вызываемое Т-лимфоцитами и развивающееся на 7 -21 сутки после трансплантации. В раннем посттрансплантационном периоде признаки умеренного и тяжелого острого отторжения выявляют в 70 -80% наблюдений. Морфологические типы острого отторжения пересаженного сердца: - клеточное – 56% случаев; - гуморальное (сосудистое) – 19% случаев; - клеточно-гуморальное – 25% случаев.
Хроническое отторжение пересаженного сердца – болезнь коронарных артерий трансплантата (коронарный артериосклероз) – одно из основных осложнений, ограничивающее длительность жизни после пересадки сердца. В структуре отдаленной летальности (более 6 месяцев) оно составляет 33%. Артериосклероз может проявляться диффузной концентрической пролиферацией интимы с преимущественным поражением эпикардиальныи и интрамиокардиальных ветвей венечных артерий. Возможно очаговое эксцентрическое поражение проксимальных отделов экстрамуральных венечных артерий, аналогичное изменениям сосудов при ИБС. Иммуносупрессивная терапия после трансплантации в настоящее время включает антилимфоцитарный глобулин – азатиоприн – метилпреднизолон – циклоспорин А.
Реабилитация. Фазы медицинской реабилитации: 1. первые 10 суток после операции, включая период нахождения в отделении реанимации; 2. остальной госпитальный период, который при неосложненном течении составляет примерно 21 сутки; 3. постгоспитальный период на протяжении первого года после операции; 4. постгоспитальный период в сроки более года после операции. Для 1 и 2 фаз характерны интенсивная иммуносупрессивная терапия, тщательный гемодинамический и иммунологический мониторинг. В 3 фазе осуществляют переход на поддерживающий режим иммуносупрессии. На протяжении 3 и 4 фаз постепенно снижают частоту обследований. Оценку качества физической реабилитации реципиентов проводят на основании оценки клинического состояния пациента, результатов неинвазивных и инвазивных методов исследования ССС, специальных радионуклидных и функциональных методик, ВЭП. При изучении профессинальной и социальной деятельности реабилитации установлено, что полностью возвращаются к трудовой деятельности 40% реципиентов, 20% работают с неполным рабочим днем, 40% остаются на пенсии. Общее физическое состояние 77% реципиентов соответствует группе с умеренно ограниченной трудоспособностью.
Выживаемость после трансплантации сердца. Летальность в течение 1 послеоперационного месяца составляет 12%, из них 35% от тотальной сердечной недостаточности, 13% от правожелудочковой недостаточности, 16% от инфекционных осложнений. Одна из важных причин ранней летальности – удлинение ишемии трансплантата – 33%. Годичная выживаемость после ортотопических трансплантаций сердца достигает 85 -90%, пятилетняя – 72%. При двухэтапных операциях, когда на первом этапе выполняют временное механическое замещение функции сердца или имплантируют искусственное сердце, выживаемость почти такая же. При гетеротопических трансплантациях годичная выживаемость составляет 60%, пятилетняя – 40%. Отдаленная летальность обусловлена инфекционными осложнениями в 41% случаев, острым отторжением – в 14%, прогрессирующим артериосклерозом венечных сосудов – в 13%. Главный фактор, лимитирующий длительное выживание пациентов – иммунологическая несовместимость между донором и реципиентом, что повышает риск острого и хронического отторжения, а также инфекционных осложнений.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА Выполнила студентка 408 группы Факультета ЛЕЧЕБНОЕ
ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА Браун А.С. 408 леч..ppt