Переношенная беременность
Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практических интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью (в 7 раз больше). Многие вопросы данной патологии еще не решены. До настоящего времени отсутствует даже четкое определение самого понятия переношенной беременности, не изучены окончательно вопросы этиологии, патогенеза, диагностики этой формы патологии, отсутствует единая точка зрения на тактику ведения беременности и родах. Описание перенашивания беременности встречается в древних медицинских трактатах, но отношение врачей к этой патологии было различным. Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился к 1902 г. , когда впервые Ballentyne, а затем Runge (1948) описали признаки перезрелости у новорожденного и этот синдром получил название – синдром Беллентайна-Рунге. С прогрессом медицинской науки и акушерства, в частности, представления о переношенной беременности претерпело значительные изменения.
Время самопроизвольного окончания беременности Время в неделях Число женщин, % 37 0, 6 38 3, 6 39 6, 9 40 20, 9 41 31, 0 42 26, 0 43 8. 5 44 2. 5
От истинного (биологического) перенашивания как патологического состояния, когда ребенок рождается с признаками перезрелости, стали отличать удлинение беременности (хронологическое), ее пролонгирование, необходимое для окончательного созревания плода. Определение продолжительности физиологической беременности представляет большие трудности, так как ее длительность подвержена значительным индивидуальным колебаниям. На продолжительность беременности оказывают влияние многие факторы: длительность менструального цикла, возраст женщины, количество предшествующих родов, условия труда и быта, пол плода, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, осложненное течение данной беременности и другое. Многие авторы установили, что между продолжительностью менструального цикла и длительностью беременности существует прямо пропорциональная зависимость. Следует отметить, что нарушение менструального цикла, как правило, приводят к увеличению продолжительности беременности. Что касается возраста беременных и количества родов, то большинства авторов считают этот факт малосущественным, отмечено только, что у первобеременных старше 30 лет, продолжительность беременности увеличивается. Условия внешней среды также оказывают влияние на продолжительность беременности. При тяжелом физическом труде роды обычно наступают на 5 -20 дней раньше ожидаемого срока и, наоборот, при его отсутствии могут запаздывать на 20 дней и более (пример, женщины находящиеся в ОПБ).
В литературе имеются противоречивые данные о влиянии на продолжительность беременности пола плода. Одни авторы считают, что беременность длится дольше при развитии плода женского пола, другие наоборот. Несколько меньшую продолжительность беременности при плоде мужского пола, авторы объясняют большей массой плода и плаценты, более быстрым старением плаценты, большим растяжением матки и повышенной возбудимостью миометрия. Для определения срока беременности и предполагаемого дня родов обычно используют данные о последнем дне менструации, времени оплодотворяющего полового сношения, I шевелению плода, а также сведений, полученных при I явке в ж/к, данные инструментальных методов исследования (УЗИ и другие). Так по данным разных авторов, продолжительность беременности 280+14 дней встречается у 80 -82% женщин, т. е. у большинства женщин физиологическая беременность длится 37 -41 неделю. Современные представления о перенашивании беременности. До настоящего времени в литературе нет четкого определения, какую беременность следует считать переношенной. Это связано со многими обстоятельствами. Перенашивание беремененности – сложный биологический процесс, тесно связанный с такими факторами как продолжительность нормальной беременности, механизм начала родов, в/утробное развитие плода и т. д. Большинство акушеров переношенной считают беременность, длительность которой превышает продолжительность нормальной на 10 -14 дней, т. е. составляет 290 -294 дня. Однако плод рождается с признаками перезрелости лишь в 1/3 – 1/5 случаев запоздалых родов.
Следовательно, далеко не в каждом случае, перенашивание создает угрозу для плода. Известно, что плод может родиться с признаками перезрелости и при беременности, имеющей продолжительность менее 294 дней. По-видимому, время для окончательного «созревания» плода колеблется в широких пределах. В связи с этим можно считать, что перенашивание беременности (по длительности) и перезрелость плода понятия неравнозначные. В последние годы в акушерстве было введено понятие пролонгированной (физиологически удлиненной) беременности, когда в силу различных причин происходит замедленное созревание плода. Перенашивание представляет собой хронологическое понятие, тогда как перезрелость является понятием биологическим. Переношенные дети могут иметь признаки перезрелости или не иметь их. Установлено, что по мере перенашивания беременности частота признаков перезрелости у плода увеличивается. Выявлено, что не только переношенные дети с признаками перезрелости, но и без них, начинают страдать в/утробно по мере увеличения срока перенашивания, поскольку при перенашивании возникает синдром плацентарной недостаточности. Современные авторы считают оправданным различать ИСТИННОЕ (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое) или пролонгированную беременность.
Истинно переношенной следует считать беременность, которая продолжается более 10 -14 дней после ожидаемого срока родов (290294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости и жизнь его находиться в опасности (fetal distress). Обычно в этих случаях имеются изменения со стороны плаценты (петрификаты, жировое перерождение). Пролонгированной или физиологически удлиненной следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. Согласно данным большинства авторов частота перенашивания колеблется от 1, 4 – 14%, составляя в среднем 8%.
Этиология и патогенез перенашивания беременности до настоящего времени изучены недостаточно. Переношенная беременность не может рассматриваться как случайная вариация нормальной беременности; ее правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода. Перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др. ), которые играют значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания могут явиться фоном для перенашивания беременности.
Причины перенашивания беременности 1. Перенесенные детские инфекции (влияющие на формирование репродуктивной системы) - корь, краснуха, паротит, скарлатина 2. Экстрагенитальные заболевания, особенно нейро-эндокринные синдромы 3. Инфантилизм, аборты, воспалительные заболевания гениталий 4. Аномалии развития матки, опухоли матки и придатков 5. Психические травмы 6. Угроза прерывания беременности в малом сроке 7. Доброкачественные заболевания молочных желез 8. Неправильное положение и предлежание плода 9. Наследственные факторы и перенашивание в анамнезе 10. Нарушение в фето-плацентарной системе
Причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: 1 группа Причины, способствующие физиологическому увеличению продолжительности беременности: 1) 2) Предстоящие 3 и более роды 3) 2 группа Возраст родителей (женщины > 30 лет, мужчины > 35 лет) Плод мужского пола Причины, препятствующие своевременному началу родов: 1) 2) Нарушение менструального цикла (ДМК) 3) Воспалительные заболевания придатков матки, особенно явившиеся причиной II бесплодия 4) Запоздалые роды в анамнезе или срочные роды незрелым плодом 5) Расположение плаценты в области дна матки 6) Наличие незрелой или недостаточно зрелой шейки матки 7) 3 группа Самопроизвольные выкидыши в анамнезе (особенно неоднократные) или неразвивающаяся беременность Неправильное положение плода или вставление головки Факторы, способствующие досрочному созреванию плода: 1) Экстрагенитальная патология, приводящая к гипоксии у матери 1) ОРВИ во время настоящей беременности 1) Угроза прерывания беременности, особенно длительная 1) Анемия во время беременности
Изучение патогенеза перенашивания очень важно для успешного решения вопросов профилактики и лечения. Существует ряд теорий возникновения переношенной беременности. Авторы одних теорий исходят из особенностей индивидуального развития оплодотворенного яйца, наследственности или конституциональных факторов, другие за основу нейрогенные и гормональные расстройства. Любая концепия, естественно, имеет свои доказательства, но ни одно из них не даетисчерпывающего объяснения перенашивания беременности. Все трудности, прежде всего, связаны с изучением механизмов наступления своевременных родов. Действительно, перенашивание беременности означает по существу несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, и можно предположить, что патогенез перенашивания непосредственно связан с механизмом возникновения родов. Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в ЦНС, вегетативные и эндокринные нарушения (повышенный тонус коры и усиления ее тормозящего влияния на подкорку и нижележащие образования).
При перенашивании выявляется снижение активности матки и низкая чувствительность ее рецепторов, заложенных в шейке, чувствительность которых зависит от соотношения половых стероидных гормонов, которые играют важную роль в наступлении родов. Особая роль в наступалении родов отводиться, как известно, эстрогенам. Для переношенной беременности характерно резкое снижение эстрогенов (эстриола) в 3 -4 раза по сравнению с нормальной беременностью. При пролонгированной беременности содержание суммарных эстрогенов несколько выше нормы (уровень эстрадиола не меняется, а эстриола слегка понижен). Следовательно, при переношенной беременности выявляются значительные функциональные нарушения в системе мать-плацента-плод, которые нашли свое выражение в изменение уровня эстрогенных гормонов в плазме крови беременной, амниотической жидкости и пуповинной крови, т. е. во всех 3 важных средах фето-плацентарного комплекса. Очень интересна роль прогестерона в развитии родовой деятельности при переношенной беременности. В норме концентрация его возрастает по мере увеличения сроков беременности, особенного изменения его уровня в родах нет, но играет роль соотношение эстрогенов к прогестерону. ? ? ? ? К 10 мес – 1: 1, 2 – 1: 1, 3 При доношенной беременности 1: 10, 7 При переношенной беременности по данным Чернухи Е. А. эстроген/прогестерон = 1/41, 3, а при пролонгированной беременности 1: 7, 7 (т. е. в 4 раза ниже переношенной).
Интересен еще 1 факт Общеизвестно, что при расположении плаценты в дне матки, сокращения ее слабее и чаще отмечается слабость родовой деятельности. По данным Чернухи, у 40% женщин при переношенной беременности плацента располагалась в области дна матки, что возможно и является одной из причин перенашивания. Далее: содержание кортикостероидов в крови и моче возрастает по мере увеличения беременности. При переношенной беременности содержание 17 – ОКС в плазме крови и метаболитов кортикостероидов в моче в 2 -3 раза ниже, чем при доношенной беременности (это возможно связано с низким уровнем эстрогенов). Интересно исследование синтеза белковых гормонов плаценты при перенашивании беременности, в частности ХГ, являющегося протектором беременности.
Гормон Действие ХГ – протектор беременност и продуцируется в больших количествах в ранние сроки беременности. Роды протекают на фоне низкого содержания ХГ, т. к. старение плаценты приводит к снижению ее функции. При перенашивании беременности установлено резкое увеличение ХГ в крови и моче беременных. Пролактин Является синергистом ХГ в сохранении беременности, его роль при перенашивании изучена недостаточно, но имеются работы по снижению ПЛ при перенашивании. Окситоцин Играет важную роль в пусковом механизме развития родовой деятельности. Концентрация его в плазме крови увеличивается с 28 до 100 ЕД, по мере увеличения сроков беременности. Одновременно возрастает чувствительность матки к эндогенному и экзогенному окситоцину (установлено, что в качестве сенсибилизации эстрогенами пороговая доза окситоцина во время беременности, необходимая для возбуждения сократительной деятельности снижается до 10 ЕД). При перенашивании беременности содержание окситоцина на очень низком уровне, что связано с увеличением активности окситоциназы, которая ингибирует окситоцин). Ацетилхолин Медиатор гормонального ответа на уровне клетки. По мере прогрессирования беременности его концентрация в крови матери возрастает. Во время родов в крови наблюдается высокий уровень свободного АХ и низкая активность холинэстеразы. При переношенной беременности отмечено снижение активности АХ и повышение активности
Адреналин По мере прогрессирования беременности отмечено увеличение содержания адреналина. Во время родов концентрация катехоламинов нарастает с максимальным повышением во II-м периоде родов и резким снижением в III периоде родов. При переношенной беременности количество катехоламинов снижено, что указывает на функциональные нарушения в симпатоадреналовой системе и, несомненно, влияет на возникновение родовой деятельности. Серотонин биологическ и активный амин. Один из медиаторов нервного возбуждения способствуют увеличение содержания Ca в мышце матки. Угнетает активность холинестеразы и усиливает действие АХ. При беременности активность МАО снижена, а содержание серотонина увеличено и достигает максимума в родах. При перенашивании беременности содержание серотонина в крови и плаценте по мере перенашивания уменьшается. Система серотонин – МАО – видимо, играет определненную роль в перенашивании беременности. Кинины Характеризуются специфической и чрезвычайно высокой активностью (ускоряют сокращения гладких мышц, ускоряет кровоток). Роль из окончательно не выяснена. Скорость синтеза нарастает в течение беременности, достигая максимума во время родов. При перенашивании наблюдаются изменения каллекреин-кининовой системы.
Простогландины Большая роль в возникновении родовой деятельности, они стимулируют сокращения матки, снимают «прогестероновый» блок, повышают чувствительность матки к окситоцину. Они находятся на одном уровне до 36 недель и прогрессивно нарастают в течение 4 недель до родов. Источником простогландинов является децидуальная оболочка. При перенашивании уровень простогландинов снижен (если беременной на кануне родов давать аспирин, который является ингибитором ПГ – роды не наступят в срок). Гистамин - биогенный амин, обладает вазодилататорным и ? ? ? действием, способствует выработке окситотических веществ гипофизом. При беременности плод обладает способом образовывать гистамин, а источником гистаминазы является плацента, таким образом в течение всей беременности плацента предохраняет плод от избыточного количества гистамина. В родах содержание гистамина и гистаминазы возрастает, а после родов уменьшается. При пеенашивании сниженная концентрация гистамина связана с нарушением состояния плода, поскольку он образует гистамин при беременности. Энзимы ( ТЩФ, ЛДТ и другие) При переношенной беременности их концентрация резко снижена, что связано с патоморфологическими изменениями в плаценте, поэтому энзимные изменения являются следствием, а не причиной перенашивания.
Электролиты крови При переношенной беременности определяется снижение Na, K, Ca, Cl, а гипохлоремия является такой выраженной, что некоторые авторы предлагают использовать ее как тест на перенашивание. Так как уровень электролитов в клеточной и внеклеточной средах при перенашивании находится в таком состоянии, которое не обеспечивает процесса деполяризации клеточных мембран и задерживает развитие регулярной родовой деятельности. Одним из факторов способствующих перенашиванию беременности является снижение содержания некоторых микроэлементов, а именно Cu, Mn, Zn в крови, плаценте и миометрии. Витамин С Принимает участие в углеводном обмене и окислительно - восстановительных процессах, способствует отложению гликогена в мышце и нормализации функционального состояния симпатико-адреналовой системы, предотвращает окисление адреналина, потенцирует действие эстрогенов, влияет на метаболизм ХЭ и катехоламинов. Витамины группы В Способствуют отложению гликогена в печени и мышечной ткани, создавая необходимый энергетический резерв для сократительной деятельности матки во время родов, сенсибилизирует матку к действию окситоцина. Витамин В 1 Потенцирует контрактильное действие АХ на миометрий, блокирует ХЭ, учавствует в образовании АХ и реализации функции нервов. Витамин Р (никотиновая кислота) и витамин Е Снижают тонус и угнетают сократительную деятельность матки, что связано с их влиянием на обмен стероидных гормонов. Дефицит витаминов С, группы В, Р, Е может способствовать перенашиванию
При выявлении патогенеза переношенной беременности большое значение имеет изучение функциональноморфологических особенностей миометрия и плаценты. Результаты проведенных морфологических исследований при перенашивании беременности показывают, что истинное перенашивание отличается от пролонгированной и доношенной беременности некоторым снижением в мышце матки содержания гликогена, ЖК, активности отдельных окислительных ферментов, значительное снижение активности сукцинатдегидрогеназы в стенке крупных сосудов, сосудов мышцы матки. Т. е. при истинном перенашивании береенности нарушаются обменные и биосинтетические процессы в мышце матки. Изменение скорости биохимических процессов в миометрии при переношенной беременности является одной из причин задержки развития родовой деятельности, а в родах – причиной аномалий сократительной деятельности матки.
Основным фактором, который определяет биологические взаимоотношения матки и плода при нормальной и патологической беременности, является плацента. Микроскопические изменения плаценты при перенашивании характеризуются склерозированием стромы ворсин и сосудов, избыточным отложением фибриноидных масс в межворсинчатом пространстве и в строме самих ворсин, расстройством кровообращения, развитием отека и очагов кровоизлияний, облитерацией сосудов, возникновение инфарктов, обширных участков обезизвестлений, дистрофией синцития и жировой дегенерацией децидуальных клеток. Эта микроскопическая картина при перенашивании беременности позволяет подозревать существование ДВС, который является первичным в сложной цепи патологических процессов, присущих переношенной беременности (при пролонгированной беременности таких изменений не выявлено). Морфологические и функциональные изменения в плаценте при переношенной беременности дают основание предположить, что белковый состав плаценты при различных сроках беременности претерпевает определенные изменения, т. к. белки являются основным источником пластического материала и носителем энзимной, антигенной, иммунной, гормональной и других субстанций. Функциональная недостаточность плаценты при переношенной беременности дала основание Ceifford (1954 г. ) предложить понятие «синдром плацентарной дисфункции» , которое получило в настоящее время всеобщее признание. Плацентарная недостаточность включает в себя главным образом нарушение плацентарного кровообращения и уменьшение продукции эстрогенов.
Различают плацентарную недостаточность Плацентарная недостаточность Характерно: Острая, подострая Уменьшение экскреции эстриола до критического уровня 5 мг/сутки и ниже, изменение сердечной деятельности плода (длительные децелерации вследствие гипоксического и метаболического ацидоза), аспирация околоплодными водами, выделения мекония и окраска кожи плода и оболочек в зеленый цвет, некроз и кровоизлияния в надпочечники (гипоксия), повреждение мозга, миокарда, печени (гипоксия). Эти изменения могут закончиться в/утробной гибелью плода. Хроническую Эстриол мышечные 10 -12 мг/с выделения мекония, задержка роста плода, маловодие, повреждение мозга, диспропорция роста и зрелости, гипоксия; нередко изменение сердечной деятельности плода. В/утробная смерть наступает реже, чем при острой стадии
Таким образом, в свете достижения современной науки на этиологию и патогенез перенашивания беременности, ее следует рассматривать как результат взаимодействия множества факторов. Ведущее значение в этой сложной цепи принадлежит нейро-гуморальной регуляции, функциональному состоянию ЦНС, матке и плоду. Фоном для возникновения перенашивания являются многочисленные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины: позднее половое созревание, нарушение менструальной функции, перенесенные детские инфекции, грипп, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, нарушение обмена веществ, эндокринопатии, пожилой возраст первородящих, указание на перенашивание в анамнезе, перенесенные гинекологические заболевания и прочие. Большое значение имеют также состояние плаценты и плода.
Клинические симптомы переношенной беременности выражены не ярко, ее диагностика вызывает значительные трудности. Диагноз обычно ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследования. Наблюдения и исследования необходимо проводить в динамике. Очень важно не просто установить наличие хронологического перенашивания беременности, но и выявить его характер, т. е. имеется ли истинное перенашивание или пролонгирование беременности. Диагноз перенашивания подтверждается после родов при осмотре ребенка и последа. Данные анамнеза позволяют лишь определить продолжительность беременности, а для установки степени зрелости плода и дифференцирования переношенной беременности от пролонгированной этих сведений недостаточно. Существенные успехи в диагностике переношенной беременности были достигнуты после внедрения в акушерскую практику новых клинических методов исследования. Срок беременности определяется по дате последней менструации и полового контакта, дню предполагаемой овуляции, данным I явки в ж/к, I шевелению плода, результатам объективного обследования и различным формулам. В практической работе очень удобно для определения срока беременности и предполагаемой даты родов использовать типовые «календари беременных» . Однако все эти методы дают значительный % ошибок. Средняя
l. В практической работе очень удобно для определения срока беременности и предполагаемой даты родов использовать типовые «календари беременных» . l Однако все эти методы дают значительный % ошибок. Средняя продолжительность беременности по данным овуляции 266 – 279 дней.
Данные акушерского обследования Симптомы Уменьшение ОЖ на 5 -10 см Пояснение Вызвано дегидратацией плода и его гипотрофией, а также маловодием вследствие снижения продукции амниотической жидкости Снижение тургора кожи Отсутствие нарастания или снижение массы тела на 1 -2 кг Уменьшение лоно-мечевидного расстояния Увеличение плотности матки Связано с уменьшением количества околоплодных вод и ретракцией мускулатуры матки. Уменьшение подвижности плода Маловодие приводит к ограничению его подвижности, вследствие более плотного обхвата его маткой. Увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков Изменение характера сердечных тонов при аускультации (изменение, частоты, звучности, ритма) Выделения молока вместо молозива «незрелая» шейка матки Свидетельствуют о гипоксии плода, вследствие плацентарной недостаточности.
Изменения со стороны плода: При прогрессировании беременности (более 42 недель) кожные покровы плода начинают терять первородную смазку. С утратой этого жирового защитного слоя кожа приходит в непосредственный контакт с окружающей жидкостью и сморщивается. Рост волос и ногтевых пластинок продолжается, в некоторых случаях отчетливо выражена потеря подкожно-жировой клетчатки. При попадании мекония в амниотическую жидкость кожа приобретает зеленоватую или желтоватую окраску. К сожалению, невозможно прямым путем определить наличие изменений возникающих у плода в результате пролонгирования беременности. Потерю кожными покровами плода первородной смазки и наличие мекония устанавливают при исследовании амниотической жидкости. Остановку роста или избыточный рост можно выявить с помощью УЗИ. Однако определение тонких деталей синдрома переношенности все еще остается за пределами существующих методов.
Плод можно считать перезрелым если имеется сочетание хотя бы 2 -3 -х указанных признаков: Ш темно-зеленая окраска кожи Ш плодных оболочек, пуповины Ш мацерация кожи (у живого ребенка), особенно на руках и на ногах ( «банные» стопы и ладошки) Ш уменьшение или отсутствие сыровидной смазки Ш уменьшение подкожной клетчатки и образование складок Ш снижение тургора кожи (старческий вид ребенка) Ш крупные его размеры, реже гипотрофия Ш длинные ногти пальцев рук Ш плохо выраженная конфигурация головки Ш плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков Степановая Г. К. отмечает еще одну особенность нагрубание молочных желез ( «половой криз» ) независимо от пола ребенка, которое изчезает через 5 -7 дней после его рождения.
Заслуживает внимание оценки степени перезрелости новорожденного по Clifford (1965), он различает III степени перезрелости: Степень перезрелост и Характеристика I Новорожденные с сухой, но нормального цвета кожей. Сыровидная смазка выражена плохо, околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное. II Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей высокая. III Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Эти признаки указывают на длительную в/утробную гипоксию. Однако перинатальная смертность среди этих детей несколько меньше.
Мы рекомендуем следующую схему обследования при переношенной беременности: Ш Определение срока беременности по данным анамнеза и формулах Негеле Скульского, Жорданиа, календарям беременности; Ш Наружное (ВДМ, ОЖ идр. ) и внутреннее ( «зрелость» шейки матки, плотность костей черепа, состояние швов и родничков) акушерское обследование; Ш Электро – и фотокардиография плода; Ш Амниоскопия; Ш УЗИ; Ш Кольпоцитология; Ш Определение уровня эстрогенов, особенно эстриола, и прогестерона (прегнандиола) в моче, амниотической жидкости; Ш Определение HPL, ХГ и КС; Ш Амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, лецитин/сфингомиелин, активность ЛДГ, ТЩФ, цитология и др. ); Ш Окситоциновый тест и другие функциональные пробы.
Течение беременности при перенашивании: Чтобы четко представить себе особенности беременности, надо четко представлять тот фон, на котором она развивается: т. е. учитывать возрастной состав (общеизвестно, что частоты переношенной беременности среди первородящих по данным Чернухи составляет 46 % и 73% по данным Левенсона). При пролонгированной беременности перевородящих было 32 %, повторно 30%. Средний возраст рожениц при переношенной беременности составил 28 лет, при доношенной – 25 лет. Частота осложнений беременности: Осложнения Переношенная Ранний токсикоз Угроза выкидыша Угроза преждевременных родов Водянка беременных Нефропатия Преэклампсия Анемия Маловодие Пролонгирован ная 20% 13% 17, 9% 16% 2, 8% 20, 4% 17, 4% 0, 28% 13, 16% 2, 5% 4, 2% 26, 9% 13, 7% -
Течение родов и послеродового периода: Ш Роды при переношенной беременности часто имеют осложненное течение, прогноз для матери и особенно плода при запоздалых родах менее благоприятный. Ш Перенашивание беременности означает несвоевременное, т. е. запоздалое развитие родовой деятельности, поэтому при ее развитии часто наблюдается нарушение сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к в/утробному страданию плода и повышению перинатальной смертности. Ш До настоящего времени роды при переношенной беременности независимо от характера перенашивания называли запоздалыми. Более правильно роды при пролонгированной беременности называть запоздалыми, а при истинном перенашивании – запоздалыми родами переношенным плодом.
Течение родов при переношенной беременности характеризуется большим числом осложнений: ШДородовое или раннее излитие вод – 36, 7% ШАномалия родовой деятельности – 14, 8 -34, 9% ШРазвитие слабости родовой деятельности, особенно II, крупные размеры переношенного плода, перерастяжение матки и длительность перенашивания ведет к увеличению оперативных родов в 5 -8 раз. Продолжительность родов при переношенной беременности значительно больше, чем при доношенной или пролонгированной беременности.
Наиболее частое показание к оперативному родоразрешению служит сочетание слабости родовой деятельности с гипоксией плода Основным показанием для операции кесарева сечения являются: ШАнатомический и клинический узкий таз, нередко сочетается с крупными размерами плода; ШВнутриутробная гипоксия плода; ШОАА; ШВозраст старше 30 лет; ШАномалии родовой деятельности
Высокий % кесарева сечения в этих случаях оправдан, особенно если учесть, что сама по себе переношенная беременность способствует рождению травмированных детей. В последовом и послеродовом периоде довольно часто возникают гипотонические и атонические кровотечения, обусловленные пониженной сократительной способностью матки, а также нарушением отслойки плаценты. Для борьбы с кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде, кроме медикаментозной терапии, проводят ручное обследование матки и наружно-внутренний массаж матки. ? ? ? ? ? 7 Материнская смертность от кровотечения при переношенной беременности составляет 0, 098%.
Достаточно высок % родового травматизма матери в родах, что связано с большим % оперативных вмешательств, размерами плода, возрастом первородящих, со степенью зрелости шейки матки, течением родового акта, состоянием ткани роженицы, техники оказания ручного пособия в родах. Частота родового травматизма: ШРазрывы шейки матки 23% ШРазрывы промежности 12, 7% ШПеринео-эпизиотомия 33%
Поскольку переношенная беременность часто развивается на преморбидном фоне и у женщин часто отмечаются осложнения в течение беременности и особенно в родах, естественно ожидать большое число гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде: Осложнения Переношенна я беременность Пролонгированн Доношенная а беременность Нагноение раны промежности 10, 4% 6, 2% 3, 3% Эндометрит 3% 1, 4% 2, 6% Метрофлебит - - - Мастит 2, 29% 1, 27% 0, 67%
Тактика ведения беременности и родов при перенашивании Большинство клиницистов рассматривают перенашивание как акушерскую патологию и придерживаются активной тактики ведения беременности и родов. При активной тактике ведения удается снизить перенатальную смертность в 2 раза. При наблюдении в ж/к особое внимание должно уделяться беременным, входящим в группу риска по перенашиванию беременности. При сроке беременности 41 неделя и более обязательно госпитализация в стационар, в котором имеются современные методы исследования для уточнения срока беременности и контролем за состоянием плода. Тактика врача определяется характером перенашивания: истинное перенашивание или пролонгированная беременность. Если устанавливают диагноз биологического перенашивания беременности, то возникает вопрос, в какой момент следует использовать родовозбуждение и какую методику применить. При установлении диагноза перенашивания и готовности шейки матки к родам следует проводить родовозбуждение, не ожидая появления признаков гипоксии плода.
Консервативные методы родовозбуждения Немедикаментозные Медикаментозные Голод, тепловые воздействия (баня, грелки), К физиологическим сенсибилизаторам усиленные движения, очистительные клизмы, сократительной деятельности матки раздражение матки электрическим током, ? ? ? относиться глюкоза, витамин С и В 1, механическое раздражение сосков. Но эти галасборбин, ионы Ca, К и другие. методы мало эффективны, их можно Некоторые авторы в комплексную терапию использовать в комплексе с при перенашивании в качестве медикаментозными методами. В последние стимулирующих средств рекомендуют годы с успехом применяют для подготовки к включать дополнительные дозы родам электроанальгезию с использованием микроэлементов – Ca, Mn, Zn по 2 мл/сутки – 7 - 1, 5 -2 часа и более импульсного тока силой 8 - 10 дней – эти эементы способствуют 10 м. А с частотой от 160 до 750 Гц нормализации КЩС и тканевого метаболизма, повышению уровня эстрогенов и усилению их утилизации организмом. Особого внимания заслуживают сообщения о целесообразности введения в микродозах гепарина, токолитиков, вазодилататоров, простогландинов, проведения ГБО при фетоплацентарной недостаточности, обусловленной перенашиванием.
Консервативные методы родовозбуждения Эстродиол – фолликулин 20000 ЕД или синестрол 10 -20 мг х 2 р/д в/м 2 -3 дня до 5 дней. При преждевременном излитии вод ГВГCa – фон по ускоренной схеме – через 2 -3 часа – 3 р/д – макс. до 60000 ЕД. Простогландины – в основном Е и F-2 -альфа. Е 2 – в 10 раз активнее (простенон) по 0, 5 -1, 0 мг разводят 500 мл 5% глюкозы или физ. р-ра. ПГ – F 2 – альфа – (энзапрост) – 5 мг разводят с 500 мл 5% рра глюкозы или физ. р-ром по 6 -8 капель. Хинин – обладает сенсибилизирующим действием на матку, повышает ее тонус, уменьшает активность холинэстеразы и способствует выработке АХ, усиливают возбудимость и чувствительность матки к эндо – и экзогенному окситоцину – доза 0, 05 - 0, 25 г внутрь 4 -6 раз. Окситоцин – в/м, в/в доза окситоцина необходимая для родовозбуждения не более 10 ЕД. Дезаминоокситоцин - ОДА – 914 – высокая окситотическая активность и низкая токсичность и чувствительность к разрушающему действию окситоциназы. Не более 100 ЕД каждые 30 минут одномоментно. Комбинированное в/в введение окситоцина + Пг-F 2 a – 2, 5 Ед и 2, 5 г соответственно на 500 мл 5% р-ра глюкозы от 6 -8 капель/минуту до 40 капель/минуту.
Хирургические методы родовозбуждения: Амниотомия – механизм родовозбуждения объясняется изменением в/маточного давления, возникает ретракция мускулатуры матки и усиливаются раздражение ее рецепторов. Кроме того, повышается механическая активность матки, увеличивается ее возбудимость и сократимость. Условия: зрелая шейка матки Противопоказания: неправильное положение плода, тазовые предлежания, неправильные вставления головки. Существуют 2 вида: Ш Низкая амниотомия – вскрывается нижний полюс плодного пузыря Ш Высокая амниотомия – вскрытие плодного пузыря под предлежащей частью ? ? образным катетером. Осложнения: отслойка плаценты, кровотечение из сосудов плаценты, повреждение маточной стенки, ранение плода. Комбинированные методы родовозбуждения: Обычно сочетают медикаментозный метод с хирургическим. При безуспешности этого сочетания роды обычно заканчивают путем операции кесарева сечения. Амниотомия может предшествовать, сопутствовать введению окситотических средств или ее проводят на их фоне.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!
Скачать презентацию Переношенная беременность Перенашивание беременности является проблемой представляющей
4.3 Переношенная беременность.ppt