Переломы таза у детей Эпидемиология Переломы костей

Переломы таза у детей

Эпидемиология Переломы костей таза у детей — тяжелая и довольно частая травма — от 3– 7% до 29, 4 %, при этом в последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты такого рода повреждений. При изучении ближайших и отдаленных последствий было доказано, что даже «относительно легкие» переломы грозят нарушением осанки, походки, а у девочек приводят к деформации тазового кольца и впоследствии — к нарушению родовой деятельности. Поэтому проблема реабилитации пострадавших крайне актуальна. Апофизеолизы встречаются у детей старшего возраста и подростков, занимающихся спортом при больших физических нагрузках: легкоатлетов, гимнастов, учеников хореографических училищ. Подобные переломы встречаются при выполнении шпагата, резком старте во время бега, в момент отталкивания при прыжках в высоту и при ударе по мячу. Этот механизм травмы наблюдается при передневерхних и переднезадних апофизеолизах подвздошной кости.

Этиология • Переломы костей таза происходят, как правило, при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении, что наблюдается при автомобильных авариях (наезды на пешеходов), обвалах зданий и земли, а также при падении с большой высоты. • Авульсивные (отрывные, краевые, изолированные) переломы костей таза возникают в большинстве случаев у подростков, занимающихся спортом, что объясняется анатомическим строением таза, а именно наличием ростковых зон, к которым прикрепляются мышцы бедра. При физических усилиях возникают авульсивные переломы апофизов подвздошной и седалищной костей. • Авульсивные переломы костей таза протекают наиболее легко. Переломы апофизов костей таза, как правило, не сочетаются с повреждением тазовых органов.

Классификация • Данная классификация универсальна, учитывает направление действия смещающих моментов, локализацию и характер повреждения связочного аппарата и стабильность тазового кольца, что значительно облегчает диагностику и выбор оптимального метода лечения. В соответствии с классификацией повреждения таза делятся на 3 типа (рис. 3 -2). • • Переломы типа А - стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. •

Переломы типа А • стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. • стабильности по отношению ко всему тазовому кольцу (рис. 3 -3). • А - все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. • К типу А 2 относятся одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. К типу A 3 отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением. Целостность тазового кольца также не нарушается.

Переломы типа В • • - так называемые ротационно-нестабильные (но вертикальностабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. • Переломы типа В 1 называются повреждениями типа «открытая книга» , т. е. наружноротационными. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван.

Переломы типа С • • повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца. • При повреждениях типа С 1 с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца. • При повреждениях типа С 2 разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм. • Повреждения типа СЗ обязательно двусторонние, с более значительным смещением одной половины таза в переднезаднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужнои впадины.

Переломы вертлужнои впадины • также делятся на 3 типа (рис. 3 -4). Тип А - переломы распространяются на переднюю или (чаще) заднюю часть суставной поверхности. Костные отломки вертлужнои впадины локализуются в пределах только одной колонны таза передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений. • Тип В - линия перелома или хотя бы ее часть располагается поперечно. Часть суставной поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью. Поперечные переломы могут быть Т- и У-образными. Если при переломах типов В 1 и В 2 смещения происходят только в зоне вертлужнои впадины, то при повреждениях типа ВЗ в зону перелома включается колонна таза или подвздошная кость. • Тип С - переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужнои впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся на кости таза. При повреждениях типа С 1 линия перелома распространяется на подвздошную кость. При повреждениях типа С 2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу - СЗ, так как они сопровождаются значительным кровотечением из пресакральных сосудистых сплетений.

Клиника. • Ребенок часто принимает вынужденное положение — на спине, с вытянутыми, едва разведенными и ротированными наружу нижними конечностями, или так называемую «позу лягушки» (симптом Волковича), когда ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. • Зная механизм травмы и место приложения травмирующей силы, легче приступить к дальнейшему уточнению диагноза. Боль, возникающая в местах предполагаемого перелома при осторожном сдавлении таза (симптом Вернейля) или разведении за крылья повздошных костей (симптом Ларрея) служит важным диагностическим признаком. • Помимо этого, может определяться симптом Драчука ( «баллотированного крестца» ) — появление болевых ощущений при острожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки. Следует проверить также симптом Мыша — боль при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру.

• • Для перелома переднего полукольца характерен симптом «прилипшей пятки» — пациент не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления на сломанную кость сокращающейся пояснично-подвздошной мышцы, но сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах. • Большое значение приобретает ректальное исследование, которое может помочь обнаружить перелом копчика, крестца, области вертлужной впадины, лонной или седалищной костей, а иногда определить характер смещения отломков. При этом исследовании могут быть выявлены сопутствующие повреждения прямой кишки или влагалища. • При клиническом обследовании у пострадавшего необходимо прежде всего выяснить механизм травмы, так как этот факт очень важен при апофизеолизах костей таза. Все дети с апофизеолизами костей таза, будь то повреждение передневерхней ости подвздошной кости или седалищного бугра, жалуются на боль и ограничение функции тазобедренного сустава. Однако видимых изменений — наличия кровоизлияний и гематомы — у этих детей не выявляется. И только знание механизма травмы позволяет правильно поставить диагноз. При прыжках в высоту, резком старте во время бега может возникать отрыв передневерхней ости подвздошной кости. Апофизеолиз передненижней ости бывает следствием резкого удара по мячу и форсированного сгибания в тазобедренном суставе. Апофизеолиз седалищного бугра происходит при выполнении шпагата в балете, во время упражнений по легкой атлетике и у вратарей хоккея.

диагностика • Инструментальные методы • При переломах костей таза необходимо исключить повреждения мочевыводящих путей. Рентгенография во всех случаях дополняет данные клинического исследования. Очень важную роль в диагностике повреждения мочевыводящих путей играет внутривенная урография. • Топическая диагностика переломов костей и разрывов соединений таза, основу которой составляет рентгенологическое исследование, представляет значительные трудности, что подтверждается высокой частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов. Наиболее часто прижизненно нераспознанными остаются повреждения структур, формирующих задний отдел тазового кольца (переломы боковых масс крестца, повреждения крестцово-подвздошного сочленения). • Недостаточная эффективность диагностики переломов костей таза связана прежде всего с недостаточной информацией клиницистов об особенностях биомеханических повреждений тазового кольца. Ряд этих особенностей определяет множественность и частоту переломов костей и разрывов соединений таза. Зачастую повреждения возникают на значительном расстоянии от места приложения травмирующей силы. • Ограниченная информативность рентгенологического исследования может быть существенно повышена за счет выполнения рентгенограмм в стандартной задней проекции, дополненных компьютерной томографией (КТ) костей таза, которая в настоящее время стала более доступной.

• • Мультиспиральная КТ, позволяющая получить как объемное изображение таза (3 D реконструкция), так и срезы тазовых костей на нужных уровнях, значительно уменьшает вероятность диагностической ошибки. При обширных повреждениях таза и особенно заднего отдела нередко возникают массивные кровоизлияния, что связано с особенностями анатомического строения сосудистой системы и кровоснабжения тазовых костей. Венозный отток от костей осуществляется по густой венозной сети губчатого вещества и центральным венам, сопровождающим артерии, питающие эти кости. Венозные стволы надкостницы непосредственно связаны с синусами губчатого вещества. Наиболее крупные венозные стволы надкостницы тазовых костей располагаются на ягодичной поверхности подвздошной кости и входят в систему ягодичных вен. Тазовые костные и надкостничные вены широко анастомозируют с венами прилежащих мышц и даже с венами внутренних органов. Кроме того, артерии, питающие кость, разветвляются, и две их конечные ветви вливаются в «озера» крови, откуда берут свое начало крупные вены (Школьников Л. Г. , 1968). Вот почему развиваются неблагоприятные условия для остановки кровотечения из не спадающих сосудов костного вещества. Поэтому кровотечения при переломах таза бывают продолжительными и обильными. Уже остановившееся кровотечение может возобновиться при самых незначительных движениях пациента, при перекладывании и недостаточно аккуратном исследовании. Данные литературы свидетельствуют, что диагностика гематом при закрытых переломах костей таза осуществляется главным образом на основании клинической картины. Частота обнаружения массивных внутритканевых кровоизлияний при секционном исследовании погибших, а также выраженная анемия пострадавших указывают на важность кровопотери при этих переломах. Е. С. Карпенко (1953) считает, что почти у 72% погибших в первые сутки после травмы выявляются ретроперитонеальные «гематомы» , достигающие уровня почек. Имеется прямая взаимосвязь риска наступления смерти и объема «гематомы» , тяжести шока (Вагнер Е. А. и др. , 1982). До настоящего времени остается не разрешенным вопрос об источниках кровотечения при переломах костей таза. Так, на повреждение подчревной артерии указывает Г. А. Гомзаков (1955). Большинство авторов признают, что источником кровопотери служат отломки костей таза.

Лечение. • Назначают постельный режим в «положении лягушки» на жесткой кровати в течение 3 нед — ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Лечебную физкультуру проводят со 2— 3 -го дня, физиотерапевтические процедуры назначаются лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3 -й недели при неосложненных переломах наступает консолидация перелома, которую контролируют клинически и рентгенологически. • При переломах костей таза со смещением отломков, а также при нарушении целости тазового кольца наряду с местными изменениями бывают выражены явления травматического шока. Ребенок бледен, , кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. Артериальное давление снижается, пульс частый, слабого наполнения л напряжения. • Кроме обычных противошоковых мероприятий (переливания крови кровезаменителей, глюкозо-новокаиновая смесь, наркотики, сердечные -средства, гормоны, витаминотерапия и др. ), производят внутритазовую анестезию по Школьникову — Селиванову.

• Обезболивание по Школьнииаву—Селиванову является высокоэффективным противошоковым и анестезирующим мероприятием и выполняется следующим образом: уложив больного на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1— 2 см кнутри от передневерхней ости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0, 25% раствором новокаина, продвигают на глубину до 10— 12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина. Ребенку с переломом костей таза вводят от 60 до 160 мл 0, 25%. раствора новокаина в зависимости от возраста. • При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (если стягивание тазовым. поясом окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др. • Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы со смещением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ставят на основании клинических и рентгенологических данных. Лечение состоит в операции лапаротомии с ушиванием дефекта диафрагмы.

Спасибо за внимание