Переломы проксимального конца плечевой кости Ильченко Д В

Переломы проксимального конца плечевой кости Ильченко Д. В. ГКБ № 20 2006 г.

Переломы проксимального отдела плечевой кости, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют до 5% от всех переломов костей скелета , а у лиц старше 40 лет — 76% от переломов плечевой кости, занимая по медико-социальной значимости второе место после переломов шейки бедра [Stimson B. ]. Около 80% переломов проксимального отдела плечевой кости являются вколоченными — однофрагментарными переломами хирургической шейки плеча. Отломки удерживаются в этих случаях вращательной манжетой и суставной капсулой. Остальные 20% переломов — как правило, многофрагментарные, оскольчатые[Hoffman R. ]. Такие переломы требуют репозиции и после нее могут оставаться нестабильными.

Анатомия

Анатомо-биомеханические особенности n n При переломах проксимального отдела плечевой кости в карман Ридера изливается кровь, выпадает фибрин, и складка может «склеиваться» , что часто является препятствием для восстановления прежнего объема движений. Важное влияние на результаты лечения оказывает сосудистая анатомия головки плеча. Основным источником кровоснабжения головки является a. сircumflexa humeri, которая отдает ветвь – a. arcuata, проходящую в области межбугорковой борозды и внедряющуюся в головку. Эта артерия обеспечивает кровоснабжение 2/3 эпифиза плеча. Из-за такого типа артериального кровоснабжения, переломы, проходящие по линии анатомической шейки, могут приводить к деваскуляризации фрагмента головки, содержащего суставную поверхность и его аваскулярному некрозу. При отрыве большого бугорка, прикрепляющиеся к нему наружные ротаторы плеча, могут «втянуть» большой бугорок под акромиальный отросток лопатки. К проксимальному отделу плечевой кости близко прилежат плечевое сплетение, подмышечный нерв и подмышечная артерия, которые при переломах могут быть повреждены

n А 1 А 2 A 3 n В 1 В 2 ВЗ Классификация АО-ASIF А=Внесуставной унифокальный перелом, большого бугорка 1 Tuberculum majus, без смещения 2 Tuberculum majus, со смещением 3 с вывихом плеча Внесуставной унифокальный перелом, вколоченный метафизарный. 1 без смещения во фронтальной плоскости 2 с варусным смещением. 3 с вальгусным смещением Внесуставной унифокальный перелом, невколоченный метафизарный. 1 простой, с угловым смещением 2 простой, со смещением по ширине. 3 оскольчатый В=Внесуставной бифокальный перелом, с метафизарным вколочением 1 латеральный+Tuberculum majus. 2 медиальный+Tuberculum majus. 3 дорзальный+Tuberculum majus Внесуставной бифокальный перелом, без метафизарного вколочения. 1 без ротации фрагмента эпифиза 2 с ротацией фрагмента эпифиза. 3 метафизарный оскольчатый+один из бугорков Внесуставной бифокальный перелом, с вывихом плеча 1 вертикальный шеечно-метафизарный+интактный Tuberculum majus+передне-внутренний вывих 2 вертикальный шеечно-метафизарный+отрыв Tuberculum majus+передне-внутренний вывих. 3 перелом Tuberculum majus+задний вывих

С=Внутрисуставной перелом С 1 Внутрисуставной перелом, с небольшим смещением 1 головка+бугорки, вколоченный в вальгус 2 головка+бугорки, вколоченный в варус 3 анатомическая шейка С 2 Внутрисуставной перелом, вколоченный, с выраженным смещением 1 головка+бугорки, вальгус 2 головка+бугорки, варус 3 поперечный головки+бугорки, варус СЗ Внутрисуставной перелом, со смещением 1 анатомическая шейка 2 анатомическая шейка и оба бугорка 3 головка+бугорки, фрагментация n

Классификация Neer 1. 2. 3. 4. Однофрагментарные переломы без смещения или с минимальным смещением. Двухфрагментарные переломы а. анатомической шейки в. хирургической шейки с. малого бугорка d. большого бугорка Трехфрагментарные переломы Четырехфрагментарные переломы

Переломы бугорков плечевой кости n Переломы бугорков часто сопутствуют другим повреждениям (переломам шейки или головки плеча, вывихам в плечевом суставе). Изолированные переломы большого бугорка (11 -А 1. 1 — без смещения и 11 -А 1. 2 — со смещением) могут возникать вследствие как прямого удара, так и резкого сокращения прикрепляющихся мышц ( «отрывной» механизм). В 15 % случаев перелом большого бугорка со смещением сочетается с вывихом плеча (11 -А 1. 3)

Диагностика n n n Боль в месте перелома Ограничение движений в плечевом суставе Отек в области проксимального отдела плеча Резкая болезненность при пальпации в проекции бугорков При переломе большого бугорка плечо ротировано кнутри, болезненна попытка наружной ротации При переломе малого бугорка плечо ротировано кнаружи, активная внутренняя ротация становится невозможной

Лечение n n n При переломах без смещения после новокаиновой блокады (10 мл 1 % раствора) накладывают гипсовую повязку Дезо с клиновидной подушкой в подмышечной впадине на 3 нед. После устранения иммобилизации назначают курс восстановительного лечения. При переломах со смещением выполняют сопоставление и накладывают отводящую шину или гипсовую торакобрахиальную повязку. Плечо отводят на 90°, смещают кпереди на 30°. Остальным сегментам руки придают функционально выгодное положение. Иммобилизация продолжается 6 нед, затем проводят реабилитационное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед. Отрыв большого бугорка со смещением его под акромион является показанием к оперативному лечению. Производят открытый остеосинтез металлическим шурупом, спицами Киршнера или трансоссальными швами. После операции обязательна иммобилизация. Дальнейшая тактика и сроки такие же, как при консервативном лечении.

n n n а Отрывные переломы Tub. majus без смещения или с незначительным смещением (тип А 1) в большинстве случаев можно лечить консервативно. При значительном смещении фрагментов, тем не менее, репозиция является обязательной. b Остеосинтез можно выполнить при помощи одного или двух 6, 5 -мм спонгиозных шурупов с Или стягивания проволокой 1, 0 мм.

Переломы хирургической шейки плеча n n По частоте эти переломы занимают первое место среди переломов проксимального конца плечевой кости. При определении смещения оси всегда следует учитывать физиологическое положение отведения и пронации между головкой плечевой кости и ее диафизом, угол между которыми колеблется в пределах 130— 140°. При этих переломах может быть смещение оси не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскостях. Обычно перегиб, открытый кзади (изгиб кпереди) определяется только на боковом снимке. Классификация n n n вколоченные невколоченные аддукционные (приводящие) абдукционные (отводящие) переломы без смещения.

n n n а — абдукционный вколоченный б — абдукционный невколоченный в — аддукционный вколоченный г — аддукционный невколоченный д — вколоченный без осевого смещения

n Рис. 1. На снимке виден n Рис. 2. На снимке видно, что поперечный перелом хирургической шейки. Дистальный отломок смещен медиально больше чем на ширину кортикального слоя. Имеется варусная позиция в 20— 25°. в результате поворота головки плечевой кости поперечный размер дистального отломка кажется больше, чем проксимального. Значительного бокового смещения отломков не отмечается. Смещение отломков под углом 40°, открытым кзади.

Аддукционный перелом n n n Центральный отломок находится в положении отведения, дистальный — в положении приведения. При вколоченном аддукционном переломе внутренний край одного отломка внедряется в другой. При невколоченном переломе (встречается редко) фрагменты образуют угол, открытый кнутри и кзади; острые концы дистального отломка при этом могут повредить дельтовидную мышцу и аксиальный нерв.

Абдукционный перелом n n Центральный отломок находится в положении приведения, дистальный — в положении отведения. При вколоченном переломе наружный край одного отломка внедряется в другой При невколоченном переломе фрагменты образуют угол, открытый кзади и кнаружи. Абдукционные переломы очень часто сочетаются с переломом большого бугорка.

n На снимке виден поперечный перелом хирургической шейки. Отломки слегка вклинены друг в друга и находятся в вальгусном положении. В медиальной трети перелома можно проследить две продольные трещины, идущие к диафизу. Виден разветвляющийся оскольчатый перелом большого бугра без существенного смещения. У нижнего края перелома виден выступ высотой в 0, 5 см.

Диагностика n n n Отек в области плечевого сустава. Наибольшая болезненность отмечается немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки. Активные движения в плечевом суставе практически невозможны. В случае вколоченных переломов при пассивных ротационных движениях движется и головка, крепитация не определяется, однако отмечается болезненность при осевой нагрузке. Плечо несколько укорочено, однако определить это укорочение при небольшом смещении и выраженном отеке трудно. При невколоченных переломах иногда удается пропальпировать центральный конец дистального отломка. Спустя некоторое время появляется кровоподтек, который распространяется на все плечо и даже на предплечье, а иногда наоборот — спускается по грудной стенке, достигая одноименного крыла подвздошной кости. Вколоченные переломы без осевого смещения клинически проявляются болью в области плечевого сустава, возможна гематома. При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости, ось плеча не изменена.

Вколоченный перелом хирургической шейки плеча n n Иммобилизация конечности гипсовой лонгетой по Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Отведение плеча на 30— 50° раскрывает карман Ридера, предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит профилактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный разгибают на 150°. Постоянная иммобилизация длится 3— 4 нед. Анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизированной конечности и активные упражнения для кисти. Затем лонгету переводят в съемную и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. Фиксация конечности съемной гипсовой лонгетой длится еще 3 нед. Общий срок иммобилизации — 6 нед. По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению

Перелом хирургической шейки плеча со смещением n n n Консервативный метод: закрытая ручная репозиция. Абдукционный перелом: сопоставление отломков достигается тракцией конечности по оси кпереди и последующим приведением сегмента, расположенного ниже перелома. В подмышечную впадину укладывают валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Турнеру. Аддукционный перелом: после тракции по оси конечность отводят кнаружи, кпереди и ротируют кнаружи. Ослабляют тягу по оси и после склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в положении отведения плеча кнаружи и кпереди соответственно на 70° и 30°, сгибают локтевой сустав под углом 90— 100°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав — в положении тыльного разгибания под углом 150°. Фиксация осуществляется гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Срок иммобилизации после ручной репозиции составляет 6 -8 недель (5 -6 недельпостоянная и 1 -2 недели съемная). В случаях , если отломки имеют косую линию излома и после сопоставления легко смещаются, используют метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО. Иногда им пользуются как щадящим методом этапной репозиции. У пожилых людей в стационарных условиях применяют функциональный метод лечения по Древинг-Гориневской, рассчитанный на саморегулирование отломков за счет расслабления мышц под действием массы конечности и ранних движений.

n n а Внесуставные переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением типа A 3. Если закрытая репозиция не привела к успеху, то единственным путем лечения этого перелома может служить открытая репозиция и внутренняя фиксация. b При наличии большого фрагмента головки лучшим способом стабилизации перелома является короткая T-пластина. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не создавать помех движениям сухожилия двуглавой мышцы.

n n Применение специально разработанных имплантатов (пластин с угловой стабильностью шурупов) позволяет значительно повысить первичную прочность фиксации. Интрамедуллярный остеосинтез получает все большую популярность при лечении двухфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости. Применение интрамедуллярных гвоздей с угловой стабильностью блокирующего шурупа обеспечивает высокую прочность фиксации, сопоставимую с открытым остеосинтезом пластиной. Хотя применение интрамедуллярных гвоздей при лечении трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости ограничено, ведется разработка новых конструкций, обеспечивающих возможность фиксации и таких сложных повреждений.

n n а Внесуставные переломы с наличием трех фрагментов ( Collum chirurgicum + Tuberculum majus) с ротацией фрагмента головки (типа В 2) можно репонировать лишь открытым способом. b Фиксацию перелома можно выполнить Т-пластиной , однако более адекватным является сочетание принципов стягивания (проволочной петлей) бугорка с использованием одного или нескольких стягивающих шурупов для фиксации фрагмента головки.

Надбугорковые переломы n n n Встречаются редко , в основном у пожилых людей Диагностика: боль, нарушение функции в плечевом суставе, последний увеличен в объеме за счет отека и гемартроза, контуры сглажены, активные движения резко ограничены, особенно в сторону отведения, надавливание на головку плеча вызывает боль, положительный симптом осевой нагрузки. Отличительным признаком является абсолютная невозможность отведения плеча (после анестезии), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки

n Рис. 1. На снимке виден n Рис. 2. На снимке виден перелом поперечный перелом на уровне анатомической и хирургической шеек. Отломки вклинены друг в друга. Большой бугор плечевой кости целиком отломан и немного смещен вверх и латерально. Место перелома хирургической шейки характеризуется небольшой позицией отведения и пронации. Головка плечевой кости подвывихнута книзу, что обусловлено слабостью или парезом плечевой мускулатуры (дельтовидной мышцы). хирургической шейки. Отмечается смещение оси кзади на одну треть ширины кости, хотя передний компрессионный перелом проксимального отломка симулирует смещение оси кпереди.

Лечение n n n В амбулаторных условиях допустимо лечение больных с вколоченными переломами анатомической шейки и головки плеча. Начинают лечение вколоченных переломов с пункции плечевого сустава и введения в его полость 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Турнеру — от здорового надплечья до головок пястных костей. Рука согнута в локтевом суставе, несколько отклонена кпереди и отведена на 40— 50°. В подмышечную впадину помещают клиновидную подушку. На 7— 10 -й день гипсовую повязку превращают в съемную, начинают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах, пассивные — в плечевом суставе. После гимнастики и физиотерапевтических процедур лонгету надевают вновь. Через 3 нед гипсовую повязку снимают окончательно, руку подвешивают на косынке и продолжают восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 7— 10 нед. При переломах без смещения, если они даже многооскольчатые, производят пункцию сустава, устраняют гемартроз и вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечности придают положение с отведением плеча до 45— 50°, передней девиацией от фронтальной оси туловища на 30° и фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной ЦИТО.

n n n При переломах со смещением отломков должна быть выполнена репозиция под местной анестезией, лучше под общим обезболиванием. Суть сопоставления состоит в тракции по длине в функционально выгодном положении с ручным моделированием отломков головки плечевой кости. После манипуляции конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. При оскольчатых переломах с небольшим смещением отломков или при неудавшейся попытке закрытой ручной репозиции следует применить метод скелетного вытяжения за локтевой отросток. Срок постоянной иммобилизации при переломах со смещением отломков 6— 8 нед, съемной — 2— 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед. Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах проксимального конца плечевой кости показано в случае повреждения сосудисто-нервного пучка, при открытых переломах, оскольчатых переломовывихах, интерпозиции мягких тканей между отломками (наиболее часто сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча), крупнооскольчатых переломах со смещением отломков, когда возможно восстановление анатомической формы костей, и безуспешности закрытой репозиции. Операция заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: длинными шурупами или металлическими спицами, проведенными перекрестно. При переломах по линии анатомической шейки плеча головку можно фиксировать трансоссальными швами. После вмешательства конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед.

n n а Внутрисуставные переломы с наличием 3 или 4 фрагментов с вколочением малого фрагмента головки в диафиз плечевой кости (тип С). b Можно предпринять попытку закрытой репозиции и чрескожной фиксации спицами Киршнера. с Притягивая большой и малый бугорки одной, двумя, или даже тремя петлями (стягивающей проволокой) в каудальном направлении, удается частично репонировать вколоченные фрагменты. с ', с " В зависимости от конкретной ситуации могут быть дополнительно использованы стягивающие шурупы или спицы Киршнера

n n n Результаты хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков варьируют в широких пределах в зависимости от следующих факторов: тип перелома, минеральная плотность костной ткани, правильность технического выполнения репозиции и фиксации отломков, опыт хирурга; имеют значение также запросы пациента к качеству жизни. У пациентов старше 60 лет функциональные результаты остеосинтеза пластинами и винтами трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плеча значительно хуже, чем у молодых. Данный метод остеосинтеза при наличии выраженной остеопении часто не позволяет получить достаточно стабильной фиксации, что сказывается на функциональных результатах: у пациентов отмечаются болевой синдром различной степени выраженности, ограничение движений в плечевом суставе и функции оперированной конечности. У пожилых пациентов с низкой минеральной плотностью кости целесообразно применять щадящие методы фиксации. При двухфрагментарных переломах показана закрытая репозиция с чрескожной фиксацией отломков гвоздями Штеймана (или спицами) под контролем электронно-оптического преобразователя, при трех- и четырехфрагментарных переломах — открытая репозиция с фиксацией проволокой и губчатыми винтами. В случае полного нарушения кровоснабжения головки плеча, при четырехфрагментарных и отдельных типах многооскольчатых трехфрагментарных переломов, у больных с выраженным снижением минеральной плотности кости методом выбора является эндопротезирование.

Способ напряженного остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости. Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова А. Ф. Лазарев Э. И. Солод n Способ применен у 20 больных в возрасте от 52 до 78 лет. Первичное напряжение фиксатора — Y-образной спицы и вторичное напряжение, создаваемое при ее интрамедуллярном проведении и блокировании, позволяют стабильно фиксировать отломки практически без нанесения дополнительной интраоперационной травмы. Благодаря этому метод может быть с успехом применен у всех больных с переломом проксимального отдела плечевой кости независимо от их возраста и общего состояния. Сохранение кровоснабжения отломков, минимальная травматичность остеосинтеза, возможность ранней реабилитации больных определяют перспективность использования предложенного способа для лечения переломов на фоне остеопороза. В послеоперационном периоде показана медикаментозная терапия остеопороза.

n n 1. Основным моментом при лечении переломов хирургической шейки плечевой кости у пожилых больных является раннее восстановление двигательной активности в плечевом суставе. При переломах со смещением отломков такую возможность может обеспечить выполненный после закрытой репозиции срочный стабильный остеосинтез напряженными Y-образными спицами. 2. Стабильность фиксации в системе «фиксатор—кость» при остеосинтезе Y-образными спицами не зависит от качества костной ткани, поэтому предлагаемый метод особенно показан при переломах на фоне остеопороза. 3. Представленный способ остеосинтеза общедоступен, не требует специального оснащения и отличается низкой себестоимостью, что позволяет широко использовать его в практической травматологии. 4. Остеосинтез напряженными Y-образными спицами может быть выполнен у всех пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости независимо от их возраста и общего состояния. Применение его позволяет значительно улучшить качество жизни пожилых людей и существенно сократить сроки их социальной реабилитации после травмы.

Спасибо за внимание