Переломы надколенника Причины и варианты переломов Почти

Переломы надколенника Причины и варианты переломов Почти все переломы надколенника внутрисуставные. Чаще всего перелом надколенника происходит при падении на согнутое колено. Реже переломы возникают при прямом ударе по надколеннику, а иногда перелом может произойти и без удара, вследствие слишком сильной тяги сухожилия, которое разрывает надколенник. При последнем варианте происходит отрыв нижней части надколенника.

Симптомы: Боль. При переломе боль присутствует практически всегда. И она значительно усиливается при попытке поднять вытянутую ногу или при опоре на нее. Отек. Переломы надколенника – внутрисуставные, т. е. линия перелома «проходит по скользящим суставным поверхностям. Как и при любом переломе пвозникает кровотечение, и, поскольку линия перелома сообщается с полостью сустава, сам сустав вскоре наполняется кровью, отекает. Такое состояние называют гемартрозом. Гемартроз может привести к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными. одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата При активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу разогнутую ногу. (симптом «прилипшей пятки» ). Деформация. При переломах надколенника иногда можно увидеть или прощупать западение в области надколенника. Вскоре после перелома на коже часто можно увидеть гематому, которая возникает в результате пропитывания тканей кровью.

Диагностика: Рентгенологическое исследование необходимо даже при отчетливой клинической картине. Проводят в двух проекциях, дополнительно снимают в аксиальной проекции для исключения вертикального перелома. этого больного укладывают на живот, поврежденную Для ногу сгибают в коленном суставе под прямым или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и центральный луч направляют косо под углом 45 к кассете со стороны нижнего полюса надколенника. МРТ КТ,

Прямая (слева) и боковая (справа) проекции, на которых виден горизонтальный перелом надколенника со смещением отломков.

Осевая проекция. Вертикальный перелом.

Лечение. Зависит от характера перелома и смещения отломков. Переломы бывают стабильными и нестабильными. Стабильные: при которых нет тенденции к смещению, например, вертикальные переломы. Нестабильные: которые либо уже сместились, либо могут легко сместиться в будущем. Стабильные переломы без смещения отломков лечат консервативно. заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с Оно последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до ягодичной складки. Пункцию сустава следует производить в первые часы после повреждения, так кровь в суставе при переломах, в отличие от ушибов, быстро сворачивается. Местно назначают холод, а на третий день — УВЧ-терапию. Через 5— 7 дней после спадения отека лонгетную повязку заменяют циркулярным гипсовым тутором от голеностопного сустава до верхней трети бедра, в котором больной может ходить с опорой на больную конечность. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3— 4 нед тутор снимают. Назначают ЛФК, массаж,

переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. При следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена Его конгруэнтность суставных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть не смещены. Операцию производят под местной анестезией или под наркозом. Для соединения костных отломков применяют остеосинтез по Weber (спицы и проволочный серкляж). При оскольчатых переломах, особенно при раздроблении одного из отломков, допустимо удаление раздробленной части надколенника с восстановлением разгибательного аппарата сустава. После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 10— 12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку ортезом, в котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу. Через 4— 5 нед после операции ортез снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 2— 2, 5 мес.

многооскольчатом переломе также нужно использовать винты и При проволоку, которыми скрепляют отломки друг с другом.

Переломы мыщелков бедренной кости Перелом мыщелков бедра может возникнуть при прямой травме (удар по коленному суставу сбоку, спереди, удар коленом о приборную панель автомобиля при аварии, падение на колено) или при непрямой травме (падение с высоты, и т. д. ). силе травмы можно выделить низкоэнергетические По переломы (например, при падении) и высокоэнергетические (например, при ударе бампером автомобиля в область коленного сустава). При высокоэнергетических переломах возникает больше костных осколков. молодых людей переломы чаще бывают У высокоэнергетическими, например падение со значительной высоты, спортивные травмы и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых людей кости более слабые (что обусловлено остеопорозом) и соответственно переломы чаще носят низкоэнергетический характер (падение с высоты собственного роста, поскальзывание).

Внесуставные переломы дистального (нижнего) отдела бедренной кости. Иногда такие переломиы еще называют надмыщелковыми переломами бедренной кости, или переломами дистального метаэпифиза бедренной кости. Ни в одном из представленных трех случаев линия перелома на затрагивает суставную поверхность мыщелков бедренной кости, поэтому их и называют внесуставными

Внутрисуставныые одномыщелковые переломы. При таком варианте имеется перелом только одного из мыщелков (наружного или внутреннего). Слева - перелом наружного мыщелка, в центре - перелом внутреннего мыщелка, справа - перелом заднего края наружного мыщелка (перелом Гоффа (англ. Hoffa)

Внутрисуставные чрезмыщелковые переломы: перелом и внутреннего, и наружного мыщелков. Слева - Y-образный перелом, в центре - перелом затрагивает и мыщелок и метаэпифиз (надмыщелковую зону). Справа - тяжелое раздробление обоих мыщелков

Симптомы Боль. При переломе боль присутствует практически всегда и она значительно усиливается при попытке опереться на ногу. Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз) симптом «баллотирования надколенника» , что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными. Деформация. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Бледная, холодная стопа. Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда. Вскоре после перелома на коже колена, голени часто можно увидеть гематому, которая возникает в результате пропитывания тканей кровью.

Диагностика. Характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. Иногда могут потребоваться дополнительные проекции — косые. Рентгенограмма надмыщелкового перелома

Рентгенограмма надмыщелковгого перелома с одним осколком

Внутрисуставной Y-образный чрезмыщелковый перелом в результате ДТП. В данном случае еще есть перелом большеберцовой кости (отмечен стрелкой)

Тяжелый многооскочатый перелом в результате ДТП

Однако в ряде случаев по рентгенограммам определить точный характер перелома невозможно и тогда выполняется компьютерная томография - КТ (или мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ). Компьютерная томограмма, показывающая линию перелома между мыщелками бедренной кости. В данном случае перелом на традиционных рентгенограммах был вообще не виден и диагноз удалось поставить только после выполнения компьютерной томограммы (КТ)

Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома. Однако при переломе Гоффа именно этот метод высокоинформативен.

Лечение больных с переломами мыщелков бедра необходимо проводить в стационаре. Переломы без смещения отломков. В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в него для обезболивания 30 -40 мл 1% раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторить. С первых дней назначается УВЧ-терапия через гипсовую повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетная повязка может быть заменена циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 4 -6 нед тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2 -3 мес. Реабилитация - 6 -10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4 -5 мес.

и з о л и р о в а н н ы х переломах При мыщелков бедра вначале под местной анестезией может быть предпринята попытка ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смещенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место. Этот прием дополняют сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др. ). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области, которую во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку сохраняют в течение 11/2 -2 мес, затем ее снимают и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес.

Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, которое сохраняют в течение 1 /2 -2 мес с последующей ЛФК и физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков

Оперативное лечение. основными преимуществами операции являются возможность более точной репозиции, восстановление биомеханической оси и возможность раннего начала движений. В ходе операции важно максимально точно восстановить суставную поверхность для этого может потребоваться артротомия, т. е. вскрытие коленного сустава, однако иногда можно обойтись и гораздо менее травматичным способом контроля репозиции - артроскопией. При артроскопии в полость сустава через маленький разрез длиной 1 см, вводят маленькую видеокамеру. Характер переломов дистального отдела бедренной кости приводит к тому, что полностью устранить смещение отломков часто невозможно технически (да это порой и не нужно, так как это потребует очень травматичного доступа с "обдиранием" костных отломков, нарушением их кровоснабжения), поэтому отдается предпочтение восстановлению биомеханической оси. Выбор способа остеосинтеза (винты, пластина и винты, штифт) определяется протяженностью линии перелома и характером ее хода, техническим оснащением операционной. Остеосинтез винтами может быть выполнен через небольшие разрезы длиной 1 -2 см. но при переломах мыщелков бедренной кости он применяется редко, поскольку в таком варианте редко удается получить стабильный остеосинтез. Остеосинтез пластиной и винтами требует более длинного разреза. Современные пластины и винты позволяют выполнять остеосинтез малоинвазивно, через несколько маленьких разрезов. В ходе операции обязателен рентгенологический контроль, который позволяет оценить точность сопоставления отломков. Принципиально выделяют пластины с без динамического винта, с динамическим мыщелковым винтом, клинковые пластины.

Остеосинтез перелома дистального отдела бедренной кости пластиной PERI-LOC фирмы Smith&Nephew

Рентгенограмма результатов остеосинтеза перелома дистального отдела бедренной кости пластиной и винтами

Остеосинтез перелома дистального отдела бедренной кости пластиной и винтами типа DCS (динамический мыщелковый винт). Динамический винт (на схеме он самый толстый) стягивает между собой мыщелки бедренной кости при их переломе

Внешний вид клинковой пластины и рентгенограммы надмыщелкового перелома бедренной кости, фиксированного клинковой пластиной и винтами

Ретроградный внутрикостный (интрамедуллярный) штифт, который может использоваться для остеосинтеза переломов дистальной части бедренной кости. Показан штифт Expert RFN фирмы Synthes

тех случаях, когда в результате травмы значительно В повреждены покровные ткани (кожа, подкожножировая клетчатка) остеосинтез пластинами и винтами, штифтом может быть опасным ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений. Кроме того, остеосинтез может быть опасным и для пациентов в тяжелом состоянии (шок). В таких случаях для временной фиксации отломков до стабилизации состояния пациента используется остеосинтез аппаратами внешней фиксации типа Илизарова и др. Позже, когда состояние пациента нормализуется или покровные ткани придут в нормальное состояние (заживут фликтены, раны и др. ) целесообразно перейти от остеосинтеза аппаратом внешней фиксации к остеосинтезу пластиной и винтами, если в этом сохранится необходимость.

Принцип остеосинтеза надмыщелковых переломов бедренной кости аппаратом внешней фиксации

Переломы мыщелков большеберцовой кости Причины: прямой удар по коленному суставу, падение на колено, врашение тела вокруг зафиксированной голени, падение с высоты на выпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально, то происходят компрессионные Т - и V-образные переломы обоих мыщелков. Если же голень отклонена кнаружи или кнутри, то возникают переломы латерального или медиального мыщелков

Симптомы Боль. При переломе боль присутствует практически всегда. И она значительно усиливается при попытке опереться на ногу. Отек. При внутрисуставном переломе возникает кровоизлияние в сустав (гемартроз) симптом «баллотирования надколенника» . Что приводит к чувству распирания, а движения за счет этого могут быть резко ограниченными. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного мыщелка наблюдается боковое отклонение голени. Бледная, холодная стопа. Нарушение чувствительности голени или стопы. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Диагноз перелома проксимального отдела большеберцовой кости выставляется по результатам осмотра и рентгенологических методов исследования. Точный характер перелома можно определить по рентгенограммам, которые выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. Иногда могут потребоваться дополнительные проекции - косые и др. Дополнительных рентгенограммы могут понадобиться в том случае, если по стандартным рентгенограммам уточнить характер перелома затруднительно. Однако в ряде случаев по рентгенограммам определить точный характер перелома невозможно и тогда выполняется компьютерная томография - КТ (или мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ).

Лечение проводится в стационаре. При переломах без смещения отломков производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь. Характерно, что при любом внутрисуставном повреждении в пунктате можно обнаружить наличие капелек жира. После удаления крови из сустава конечность фиксируют задней лонгетной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через 2— 3 нед. больным назначают активные движения в суставе по несколько раз в день. В промежутке между занятиями иммобилизация конечности лонгетной повязкой сохраняется. Через 1, 5— 2 мес. иммобилизацию сустава прекращают, но нагрузку на конечность не разрешают в течение 3 мес. Это объясняется замедленным сращением внутрисуставных переломов большеберцовой кости, а при преждевременной нагрузке возможно смещение отломков. Если не удается достичь удовлетворительного положения отломков консервативными методами, то показана операция. После артротомии под контролем зрения мыщелок репонируют и фиксируют опорной пластиной с винтами. При вдавленных оскольчатых переломах приходится поднимать только отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясь по возможности не отделять их друг от друга. Образовавшийся дефект губчатой костной ткани заполняют аутогенной или аллогенной костью с фиксацией пластиной. После операции конечность фиксируют брейсом на 1, 5— 2 мес. Легкую нагрузку на больную ногу разрешают не ранее 3 мес. , полную — через 3, 5— 4 мес. Трудоспособность больных восстанавливается через 5— 6 мес.

Репозиция при переломах мыщелков большеберцовой кости , а - медиального ; 6 латерального. Репозиция при переломах обоих мыщелков большеберцовой кости Остеосинтез латерального мыщелка большеберцовой кости конструкцией АО

Варианты остеосинтеза при переломах проксимального (верхнего) отдела большеберцовой кости. Слева - остеосинтез стягивающими винтами; в центре - остеосинтез пластиной при внесуставном переломе (красная линия); справа - остеосинтез пластиной при вдавленном переломе с костной пластикой

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непрямой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко поворачивается вокруг своей оси. детском и юношеском возрасте наряду с полными В переломами наблюдаются и поднадкостничные переломы, последние еще иногда называют переломом типа «зеленой ветки» .

Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяется подвижность и крепитация костных отломков, местная болезненность при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени. отсутствии смещения костных отломков диагностике помогает При наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном давлений на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется незначительная ненормальная подвижность на месте перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднена. В этих случаях установлению правильного диагноза помогает появление боли в месте перелома при поперечном сдавлении костей голени вдали от перелома. уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в Для переднезадней и боковой проекциях.

Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии - подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев). Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7 -10 дней производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации - 14 -16 нед, реабилитация - 2 -4 нед, трудоспособность восстанавливается через 31/2 -41/2 мес. переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе При лечения систематически производят клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4 -6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок от 21/2 до 3 мес. Если в течение 3 дней с момента травмы не удается репонировать отломки, то ставят показания к операции. Перспективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позволяющий восстановить трудоспособность через 3 мес. Эффективен также и накостный остеосинтез. Независимо от способа скрепления отломков при поперечных и близких к ним по форме переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2 -21/2 нед после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее А-5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигают на 6 -8 нед.

Виды внутреннего остеосинтеза при переломах диафиза бопьшеберцовой кости.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями в настоящее время стал ведущим хирургическим методом при лечении больных с переломами костей голени. Прочная фиксация отломков в аппарате дает возможность в ранние сроки разрешить больному ходьбу с опорой на поврежденную конечность, что способствует нормализации процессов сращения перелома, облегчает уход, а также предупреждает развитие сердечно-легочных осложнений, особенно у престарелых больных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом во многом определяется тщательностью соблюдения правил асептики при наложении аппарата и в последующем. Для этого в первые дни после наложения аппарата проверяют состояние кожи в местах выхода спиц, устраняют ее натяжение спицами, проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к штангам аппарата. Тщательно изолируют места выхода спиц салфетками с этиловым спиртом. Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза: 1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц; 2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц; 3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и винтов. Трудоспособность восстанавливается в течение 3 -4 мес.