Переломы Лечение переломов Вывихи Доцент Сидоров В Н

Переломы Лечение переломов Вывихи Доцент Сидоров В. Н.

Переломом (fractura) называется полное или частичное нарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим процессом Частичное нарушение целости кости называют еще трещиной (fissura) При переломе обе части разъединившейся кости называют отломками, более мелкие фрагменты - осколками. 2

Классификация • По происхождению: врожденные (внутриутробные) приобретенные (травматические, патологические) • Закрытые и открытые • По локализации повреждения: диафизарные метафизарные эпифизарные (внутрисуставные, эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз) • По механизму приложения силы: от сдавления или сжатия от сгибания от скручивания отрывные переломы в результате сдвига (прямого удара по кости) 3

Классификация В зависимости от плоскости перелома: • поперечные • косые • продольные • винтообразные • Т-образные • Y-образные, звездчатые, дырчатые Различают переломы: без смещения и со смещением отломков: • по ширине - dislocatio ad latum • по длине - d. ad longitudinem • под углом - d. ad axin • по периферии: ротационные - d. ad peripherium 4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Классификация • • простые (два отломка) полифокальные (при наличии двух и более крупных сегментарных фрагментов на протяжении кости) оскольчатые раздробленные (если кость на значительном протяжении превращается в массу мелких и крупных осколков) изолированные - переломы одной кости множественные - переломы нескольких костей сочетанные - переломы с одновременным повреждением внутренних органов комбинированные повреждения (поражения) - при воздействии нескольких агентов 14

МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЕРЕЛОМА Кость - твердое тело с низким пределом упругости Внешняя сила не превышает предел упругости кость кратковременно деформируется и снова принимает первоначальную форму целость кости нарушается 15

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ I СТАДИЯ (10 -14 дней) - развивается асептическое воспаление ФАЗА ЭКССУДАЦИИ - гиперемия, серозное пропитывание тканей, эмиграция лейкоцитов с образованием отека тканей. ФАЗА АЛЬТЕРАЦИИ - происходит некроз погибших или поврежденных клеток мягких тканей и кости. Из гематомы, с проросшей в нее грануляционной тканью, фибрина, отечной жидкости образуется студенистая масса, удерживающая отломки кости. Отмечается увеличение в ней количества фосфора и кальция. ФАЗА ПРОЛИФЕРАЦИИ - процесс активного образования сосудов за счет капилляров периоста, эндоста, гаверсовых каналов, костного мозга и формирования грануляционной ткани. Начинают функционировать остеобласты. 16

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ II СТАДИЯ (5 недель) • постепенно происходит процесс образования остеоидной ткани • костный дефект заполняется фибробластами, грануляционной тканью, остеобластами • грануляционная ткань замещается гипертрофированными хрящевыми клетками • происходит кальцинация хряща 17

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ III СТАДИЯ (до 3 – 4 месяцев) • происходит обызвествление костной мозоли • клинически отмечается неподвижность отломков • через 90 дней на рентгеновских снимках определяется плотная костная мозоль • через год и >, происходит функциональная перестройка кости - бесформенная кость замещается пластинчатыми трабекулами, , формируется костно-мозговой канал. Регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них – КОСТНАЯ МОЗОЛЬ 18

СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ КОСТНОЙ МОЗОЛИ 19

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СРОКИ ОБРАЗОВАНИЯ КОСТНОЙ МОЗОЛИ Средний срок сращения - 4 -5 месяцев Возраст Сращение перелома бедра: У годовалого ребенка - за 1 мес. У 15 -летнего – за 2 мес. У 50 -летнего – за 4 мес. 20

Замедляют консолидацию костной ткани: Общие факторы: Местные факторы: • эндокринные изменения • анемия • кахексия • старческий остеопороз • авитаминоз • лучевая болезнь • расстройства обмена веществ • длительное употребление глюкокортикоидов • смещение отломков • интерпозиция тканей • кровоснабжение зоны перелома • дефекты иммобилизации 21

КЛИНИКА ПЕРЕЛОМА КОСТИ • Отек - кровоизлияние и асептическое воспаление • Боль - раздражения нервных окончаний • Нарушение функции Может отсутствовать при: • вколоченном переломе • при переломе одной из параллельных костей (плюсневой, пястной, малоберцовой) • Деформация - смещением отломков Деформации может не быть: • при переломах без смещения • вколоченных и поднадкостничных переломах 22

КЛИНИКА ПЕРЕЛОМА КОСТИ • Патологическая подвижность отсутствует при вколоченных переломах • Крепитация (шум трения отломков, костный хруст) - при смещении костных отломков по отношению друг к другу • Укорочение конечности - смещение отломков в результате тяги спастически сократившихся мышц. • Нарушение костной проводимости звука Хуже проводится на стороне перелома. 23

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ РАННИЕ • Шок, жировая эмболия, травматический токсикоз, анемия • Пневмония – у пожилых людей • Острый психоз – алкогольный делирий • Нагноение, остеомиелит, столбняк, анаэробная инфекция • Гангрена конечности, тромбозы, недостаточность кровоснабжения конечности, контрактура Фолькмана • Парезы, параличи, невриты, остеопороз 24

ПОЗДНИЕ • Замедленное сращение, образование ложного сустава • Неправильное сращение, развитие пятнистого посттравматического остеопороза • Образование гетеротопических оссификатов • Травматические артрозы • Миогенные и артрогенные контрактуры • Лимфовенозная недостаточность 25

НЕСРОСШИЙСЯ ПЕРЕЛОМ И ЛОЖНЫЙ СУСТАВ (дифференцируются рентгенографией зоны перелома) НЕСРОСШИЙСЯ ПЕРЕЛОМ: • костномозговой канал открыт • костная мозоль выражена слабо или не выражена ЛОЖНЫЙ СУСТАВ: • концы отломков закруглены • костномозговой канал закрыт 26

Лечение переломов Цель • сохранить жизнь пострадавшего • предупредить возможные осложнения • в кратчайший срок восстановить целость кости • функцию конечности • трудоспособность больного 27

Основные принципы • Ургентность • Принцип адекватного обезболивания • Принцип восстановления нормальной анатомии (одномоментная репозиция) • Ретенция • Восстановление функции 28

Ургентность • Лечение начинается на месте происшествия • Борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности • Борьба с шоком и болью • Борьба с кровотечением • Профилактика загрязнения раны • Иммобилизация • Подготовка и транспортировка для оказания квалифицированной (специализированной) помощи 29

Требования к транспортной иммобилизации • Максимальная обездвиженность поврежденного участка • Фиксирующие повязки не должны вызывать сдавление тканей • Обездвиженность конечностей производят в функционально выгодном положении. 30

Виды транспортной иммобилизации • Мягкотканные повязки • Шины (стандартные, импровизированные) • Гипсовые лонгеты 31

Адекватное обезболивание • местное обезболивание • проводниковая анестезия • спинномозговая анестезия • внутрикостное обезболивание • общее обезболивание 32

Восстановление нормальной анатомии (одномоментная репозиция) • смещение по длине устраняется массой груза при расслаблении мышц; контроль - измерение длины сегмента сантиметровой лентой • смещение по ширине исчезает за счет сжатия отломков растянутым мышечным футляром, контроль – пальпация • смещение под углом ликвидируют тракцией по продольной оси и положением конечности, контроль пальпация, измерение и определение оси сегмента, ориентируясь на здоровую конечность • ротационные смещения устраняют, придав конечности правильное положение; контроль - по совпадению точек внешних ориентиров. 33

Восстановление нормальной анатомии (одномоментная репозиция) • Репозиция - подвешивают половину или 2/3 предполагаемого груза • Вторую половину наращивают дробными дозами по 50 -100 г через равные промежутки времени в течение 1 -2 суток • По истечении 3 -х суток производят клинический и рентгенологический контроль репозиции • Если в течение 7 -10 дней правильно проводимое скелетное вытяжение не дает эффекта, следует сменить метод лечения. 34

Ретенция • Вытяжение • Гипсовая повязка • Оперативное лечение Методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией. 35

Вытяжение • Скелетное (репозиция должна быть достигнута через 3 -5 дней) • Кожное (клеевое и лейкопластырное) – до 3 -5 кг • Стандартная шина – физиологический покой Расчет груза (бедро) – • «На глаз» - в пределах 8 -12 кг • 15% от массы тела больного • Удвоенные единицы десятков массы больного +1 кг на каждый 1 см смещения отломков по длине. Затем груз уменьшается на 1/3 -1/2 от исходного для последующего удержания отломков. Уменьшение груза должно производиться медленно, в течение 2 -3 дней, с разделением на равные порции. 36

ФАЗЫ ПОСТОЯННОГО ВЫТЯЖЕНИЯ 2 -я Удержание фаза отломков до появления первичной спайки между отломками 1 -я Репарационная – фаза до прочной консолидации отломков 1 -3 дня длительность 1 -я Репозиционная – фаза вправление отломков Применяются грузы, различные вправляющиеся и ротирующие петли 2 -3 нед. 2 -4 нед. У детей 2 -я и 3 -я фазы короче на 1 неделю. 37

Гипсовые повязки • • Лонгетная Циркулярная Окончатая Мостовидная Этапная Шарнирно-гипсовая Корсет 38

Хирургическое лечение Срочное оперативное вмешательство: • повреждение сосудов • сдавление нервных стволов • при вправлении имеется опасность превращения закрытого перелома в открытый 39

Хирургическое лечение Оперативное лечение показано: • при интерпозиции между отломками мягких тканей, костного отломка • отрывные переломов(переломы коленной чашки, локтевого отростка и др. ) • все аддукционные переломы шейки бедренной кости • невправимые или трудно вправимые, нестабильные 40

ОСТЕОСИНТЕЗ – ОПЕРАТИВНОЕ СОЕДИНЕНИЕ ОТЛОМКОВ КОСТИ Различают 2 вида остеосинтеза: 1) ПОГРУЖНОЙ (введение фиксатора кости в зону перелома) ВНУТРИКОСТНЫЙ (интрамедуллярный) с применением штифтов, гвоздей НАКОСТНЫЙ (пластины с винтами) ЧРЕСКОСТНЫЙ (винты, спицы) 2) НАРУЖНЫЙ (внеочаговый) при помощи спиц, проведенных в отломки через кожу и фиксированных в аппарате (Илизарова, Гудушаури, Волкова. Оганесяна и др. ) 41

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ЗАКРЫТЫЙ – после сопоставления отломков с помощью специального аппарата в костномозговой канал по проводнику вводят под рентгеновским контролем металлический длинный полый стержень. Проводник удаляют, рану зашивают. ОТКРЫТЫЙ – обнажают зону перелома, сопоставляют отломки, в костномозговой канал вводят металлический стержень. Фиксаторы изготавливают из биологически, химически и физически инертных материалов (нержавеющая сталь, виталлий, титан, кость, инертная пластмасса) Металлические фиксаторы после сращения перелома удаляют 42 (через год и позже)

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ • Применяют при переломах различной локализации и вида – оскольчатых – винтообразных – поперечных – около- и внутрисуставных переломах • Фиксаторами являются различной формы и толщины пластины, соединяемые с костью при помощи винтов. • Нередко дополнительно накладывают гипсовую повязку. 43

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ • Осуществляется при помощи винтов, болтов, спиц и т. п. • Фиксаторы проводят в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зону перелома. КОСТНЫЙ ШОВ – особый вид чрескостного остеосинтеза: • В отломках просверливают каналы и сквозь них проводят лигатуры (шелковые, кетгутовые, проволочные), которые затем затягивают и связывают. • Применяют при переломах надколенника, локтевого отростка. • Иммобилизация гипсовой повязкой. 44

НАРУЖНЫЙ (ВНЕОЧАГОВЫЙ) ОСТЕОСИНТЕЗ • При помощи дистракционно-компрессионных аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова – Оганесяна, Сиваша и др. • Дает возможность, не обнажая зону перелома, репонировать отломки и прочно их фиксировать. • Не требует гипсовой иммобилизации. • Больные с аппаратами на нижних конечностях могут ходить с полной нагрузкой. • При компрессии отломков происходит первичное костное сращение. • При идеальной иммобилизации отломков оказалось возможным путем ритмичного механического воздействия на очаг повреждения (сближение или дистракция отломков) целенаправленно регулировать остеогенез. 45

Общее лечение • Диета • Медикаментозная терапия • Лечебная гимнастика • Физиолечение • Оксигенобаротерапия 46

Реабилитация • Общеукрепляющие мероприятия • Лечебная гимнастика • Трудотерапия • Механотерапия • Физиолечение • Массаж 47

48

49

50

51

52

53

54

Вывихом называется стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу Смещение может быть полное или частичное. Различают полные вывихи (luxatio) и неполные вывихи (subluxatio) 55

Классификация По этиологическому признаку вывихи делят на: • травматические • привычные • врожденные • патологические Травматические вывихи могут быть: • полные и неполные • свежие, несвежие и застарелые • закрытые и открытые • неосложненные и осложненные (переломовывихи, с повреждением нерва, сосуда) 56

57

58

59

60

Иммобилизация после вправления плеча около 3 недель бедра до 4 недель ключицы голени стопы до 4 - 6 недель В среднефизиологическом положении 61