Переломы костей таза Грачева И В 539 группа

Переломы костей таза Грачева И. В. 539 группа

Анатомия таза

Анатомия таза Тазовое кольцо образовано телами тазовых костей (подвздошной, лобковой и седалищной) и крестцом сзади. Впереди по средней линии правая и левая лобковые кости соединяются посредством лобкового симфиза. Сзади подвздошные кости сочленяются с костями крестца и образуют крестцово-подвздошные сочленения. Тела подвздошной, лобковой и седалищной костей на наружно-боковой поверхности образуют вертлужную впадину, которая является суставной поверхностью для тазобедренного сустава. Во внутренней полости малого таза лежит мочевой пузырь, прямая кишка, у женщин матка и влагалище, у мужчин предстательная железа и семенные пузырьки. Чаще всего встречаются переломы лобковой и седалищной костей. Переломы костей таза составляют 4– 7% всех переломов

Механогенез Тяжесть повреждения тазового кольца зависит от многих факторов, характеризующих повреждающее воздействие: повреждение явилось результатом высоко- или низкоэнергетической травмы, тупой травмы или проникающего ранения, каково было направление результирующего вектора силы повреждающего воздействия. Существуют четыре основных паттерна перелома тазового кольца, которые необходимо дифференцировать, в зависимости от результирующего вектора внешнего воздействия (см. рисунок 4. 1): • Повреждение в результате переднезадней компрессии (APC: anterioposterior compression). • Повреждение в результате боковой компрессии (LC: lateral compression). • Повреждение в результате вертикального сдвига (VS: vertical share). • Повреждение с комбинированным механизмом (СМ: combined mechanical). Данное разделение легло в основу классификации Юнга-Бургесса.

Механогенез

Классификация Юнга и Бургесса (Young and Burgess Classification system) 1. APC (anteroposterior compression – переднезадняя компрессия): • 1 = стабильный перелом, • 2 = частично стабильный, • 3 = нестабильный; 2. LC (lateral compression – латеральная компрессия): • 1 = стабильный перелом, • 2 = частично стабильный, • 3 = нестабильный. 3. VS (vertical share – вертикальный сдвиг): все переломы данного типа нестабильны. 4. CMI (combined mechanical injury – комбинированное повреждение): нестабильный перелом.

Классификация А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова: 1. ü ü ü Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза. Перелом крыла подвздошной кости Переломы верхней передней и нижней передней ости Перелом седалищного бугра Перелом крестца Перелом копчик 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости. ü Перелом лобковой кости ü Перелом седалищной кости

3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: - переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза. - заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения; - переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся: перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны; перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны; перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой; перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины.

4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра. ü Переломы подвздошной кости, проникающие в вертлужную впадину; ü Переломы подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости между фрагментами; ü Переломы ямки вертлужной впадины (У-образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением бедра в полость сустава(центральный вывих бедра); ü Перелом верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с вывихом бедра 5. Переломы таза и повреждения тазовых органов. 6. Комбинированные повреждения.

Перелом Мальгеня 1 — типичный перелом Мальгеня (двусторонний); 2— 5 — переломы и вывихи типа Мальгеня: 2 — односторонний вертикальный перелом таза; 3 — диагональный перелом таза; 4 — перелом подвздошной кости в сочетании с разрывом лобкового симфиза; 5 — перелом седалищной и лобковой костей в сочетании с переломовывихом крестцово-подвздошного сочленения.

Классификация Tile-AO- ASIF Переломы типа А — стабильные, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Переломы типа В — так называемые ротационно-нестабильные (но вертикально- стабильные), возникающие вследствие воздействия на таз боковых компрессионных или ротационных сил. Переломы типа С — повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью, с полным разрывом тазового кольца. Если лонное сочленение разошлось в пределах 20 -25 мм, то, как правило, разрываются только связки лобкового симфиза. При большем его расхождении обязательно повреждаются крестцовоподвздошные связки.

Классификация Tile-AO- ASIF А 1 – все переломы без повреждения тазового кольца. Это отрыв передневерхнего или передненижнего гребня подвздошных костей, переломы седалищных бугров. А 2 – одно- или двусторонние переломы лонных и седалищных костей, но без смещения фрагментов, поэтому с сохраненным, в стабильном состоянии тазовым кольцом. A 3 – отнесены поперечные или краевые переломы крестца и копчика, как без, так и с минимальным смещением. Целостность тазового кольца также не нарушается.

Классификация Tile-AO- ASIF В — повреждения характеризуются ротационной нестабильностью. При этом связочный комплекс задних отделов таза и дна остается неповрежденным или частично поврежденным с одной или двух сторон. В 1 – повреждения типа «открытая книга» , т. е. наружноротационные. Обе половины таза нестабильны, развернуты с одной или с двух сторон, а лобковый симфиз разорван. В 2 – происходит разрыв крестцовоподвздошных связок с одной стороны с переломом лобковых и седалищных костей той же половины таза. При этом лобковый симфиз может быть как сохраненным, так и разорванным, чаще в переднезаднем направлении. Сзади может иметь место перелом крестца, но при этом не происходит смещения тазового кольца вертикально. ВЗ – двусторонние переломы заднего и переднего полуколец таза, как правило, с разрывом лобкового симфиза по типу «открытая книга» .

Классификация Tile-AO- ASIF С — анатомически тяжелые повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью. Они характеризуются полным разрывом тазового кольца и дна, включая весь задний комплекс крестцово-подвздошных связок. Смещение тазового кольца уже происходит и по горизонтали и по вертикали. При повреждениях типа С 1 – с выраженным односторонним смещением могут быть односторонний перелом подвздошной кости, переломовывих в крестцово-подвздошном сочленении или полный вертикальный перелом крестца. С 2 – разрушения тазового кольца более существенны, особенно в задних отделах. Полностью, со смещением ломаются подвздошная кость и крестец, смещение кзади более 10 мм. СЗ – обязательно двусторонние, с более значительным смещением одной половины таза в переднезаднем направлении, а также в сочетании с переломом вертлужнои впадины. При переломах типа С 2 СЗ смещение возникает в переднезаднем направлении

Классификация Tile-AO- ASIF

Классификация Tile-AO- ASIF. Переломы вертлужной впадины. • Тип А - переломы распространяются на переднюю или (чаще) заднюю часть суставной поверхности. Костные отломки вертлужнои впадины локализуются в пределах только одной колонны таза - передней или задней. Во всех 3 группах этого типа переломов суставная поверхность впадины не имеет значительных разрушений. • Тип В — линия перелома или хотя бы ее часть располагается поперечно. Часть суставной поверхности всегда остается связанной с подвздошной костью. Поперечные переломы могут быть Т- и У-образными. Если при переломах типов В 1 и В 2 смещения происходят только в зоне вертлужнои впадины, то при повреждениях типа ВЗ в зону перелома включается колонна таза или подвздошная кость. • Тип С — переломы обеих колонн и соответствующих частей суставных поверхностей вертлужнои впадины. Имеются значительные анатомические разрушения, распространяющиеся на кости таза. При повреждениях типа С 1 линия перелома распространяется на подвздошную кость. При повреждениях типа С 2 разобщение костных фрагментов идет по передней границе всей подвздошной кости и передней колонны. Если в зону перелома вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение и крестец, то эти повреждения относятся к самому опасному для жизни больного типу - СЗ, так как они сопровождаются значительным кровотечением из пресакральных сосудистых сплетений.

Классификация Tile-AO- ASIF. Переломы вертлужной впадины.

Клиника 1. Боли при попытке поднять ноги, повернуться, сесть, “+” симптомы Вернея и Ларрея. с. Ларрея с. Вернея

Клиника 2. Симптом Волковича - вынужденное положение больного на спине с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу 3. Укорочение конечности – при переломах Мальгеня, Вуальмье. 4. Симптом прилипшей пятки (Гориневский) - признак перелома верхней ветви лобковой кости: больной в положении лежа на спине не может поднять вытянутую ногу, а подтягивает ее к туловищу. 5. Гематомы в области лобкового симфиза.

Диагностика 1. КТ 2. Rg v 45° (40°-60°) каудальная проекция – т. н. «вход в таз» Диагностическая значимость: - передняя или задняя нестабильность крестцовоподвдздошного сочленения; - перелом крестца; - перелом крыла подвздошной кости; - помогает определить внутреннеротаторную деформацию подвздошной кости и импакцию крестца.

Диагностика v. Переднезадняя проекция Диагностическая значимость: - повреждение передних отделов (переломы ветвей лонной кости и смещение в области симфиза); - крестцово-подвздошное сочленение и переломы крестца; - переломы подвздошной кости; - переломы поперечного отростка L 5.

Диагностика v 40° (40°-60°) краниальная проекция – т. н. «выход из таза» . Диагностическая значимость: - вертикальное смещение половины таза; - помогает определить нарушение целостности тазового кольца, незначительное расширение крестцово-подвздошного сочленения, перелом крестца без смещения или повреждение на уровне отверстий.

Диагностика Рентгенологические признаки нестабильности тазового кольца: - смещение в крестцово-подвздошном сочленении на 5 мм в любом направлении; - наличие диастаза между фрагментами при переломах задних отделов тазового кольца; - отрывной перелом поперечного отростка L 5; - отрыв латерального края крестца свидетельствует об отсутствии стабилизирующей функции Ligamentum sacrotuberale; - отрыв задне-верхней ости подвздошной кости свидетельствует об отсутствии стабилизирующей функции Ligamentum sacrospinale;

Лечение I Консервативное. Показания: Стабильные повреждения тазового кольца типа А обычно не предполагают проведения оперативного лечения. - Повреждение в результате латеральной импакции с минимальным смещением (< 1, 5 см). - Перелом ветвей лонной кости без смещения в задних отделах тазового кольца. - Диастаз в области симфиза менее 2, 5 см. - Значительный по протяженности и/или смещению или открытый перелом крыла подвздошной кости. - Отрывные переломы у спортсменов. Реабилитация: - исключить нагрузку весом при ходьбе применяя ходунки или костыли, - необходимо выполнение контрольных рентгенограмм после мобилизации пациента для мониторирования возможного вторичного смещения, - при наличии смещения более 1 см следует прекратить нагрузку весом и при увеличении диастаза ставить вопрос об оперативном лечении.

Лечение II Оперативное лечение факторы, которые определяют необходимость выполнения, метод репозиции фрагментов и их стабилизацию: • Вид повреждения тазового кольца, • степень смещения фрагментов • сопутствующие повреждения Ротационное смещение может быть устранено способом закрытой непрямой репозиции, однако не всегда удается удержать фрагменты во вправленном положении, если отсутствует контакт с пациентом или он не готов к сотрудничеству. Вместе с тем, осуществление открытой репозиции и стабилизации может вызывать трудности у пациентов с обширными повреждениями мягких тканей. В таких условиях вариантом выбора может быть непрямая репозиция и минимально инвазивная техника фиксации.

Лечение Повреждения типа В Частично стабильные повреждения типа В (ротационная нестабильность, частичная задняя стабильность), могут служить показанием для выполнения оперативного вмешательства с репозицией и фиксацией, в соответствии с выраженностью смещения. Считается, что стабилизация переднего отдела тазового кольца является обычно достаточным мероприятием для ранней мобилизации больного. Однако при первичной оценке вида повреждения возможна неадекватная дифференциальная диагностика (тип В или тип С), особенно при латеральной компрессии с минимальным боковым смещением, в сочетании с трансфораминальным повреждением крестца. Поэтому необходимо выполнить в дальнейшем рентгенконтроль на 8 и 14 сутки после травмы для исключения смещения задних отделов. При повреждении типа В 1 ( «открытая книга» ) с наличием смещения менее 2, 5 см возможно проведение лечения консервативным методом при сохранности передней крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок. В ряде случаев может потребоваться выполнение открытой стабилизации симфиза, в связи с болевым синдромом. Выполнение фиксации симфиза пластиной в острых случаях позволяет ликвидировать диастаз и избежать образования впоследствии вентральных грыж. Что касается повреждения задних отделов, обычно достаточно воссоздать конгруэнтность крестцово-подвздошного сочленения и стабилизировать его. Наличие в отдаленном периоде болей, локализующихся в крестцово-подвздошном сочленении, может потребовать его артродезирования.

Лечение При повреждении типа В 2 может иметь место ипсилатеральное (В 2. 1) или контралатеральное (В 2. 2) повреждение передних и задних отделов тазового кольца. При этом диафрагма таза останется интактной, если не произошло ее перфорации фрагментами ветвей лонной кости. Необходимо исключить полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения, чтобы не спутать с повреждением типа С. Внутренне-ротаторная деформация таза может привести к потери наружной ротации в тазобедренном суставе ввиду импинджмент-синдрома в ацетабулярной области. Подход к лечению двустороннего повреждения типа В 3 во многом схож с лечением повреждений типа В 1, однако необходимо проведение тщательного обследования для исключения одно- или двустороннего полного разрыва крестцово-подвздошных сочленений.

Лечение При повреждениях тазового кольца типа С необходимо вмешательство как на передних, так и на задних отделах, с целью осуществить анатомичное вправление и стабилизацию фрагментов для ранней мобилизации пациента и во избежание осложнений. Характерной чертой лечебной тактики является необходимость вмешательства на каждом из нестабильных фрагментов таза (и не только по линии перелома!) для стабилизации тазового кольца и возможности ранней мобилизации пострадавшего.

Лечение Предпочтительные методы фиксации: v Транссимфизная нестабильность (разрыв лонного сочленения) при целом заднем отделе тазового кольца. Стандартным подходом является открытая репозиция и погружная фиксация при помощи пластины DCP 4, 5 мм на 2 или 4 отверстия. Для небольших пациентов приемлемо использование пластины DCP 3, 5 мм или реконструктивной пластины. Для достижения оптимальной стабильности необходима правильная ориентация винтов в кранио-каудальном направлении с достижением максимально возможного контакта винта в лонной кости. v Фиксация ветвей лонной кости – Стандартным устройством для этого, особенно в экстренных случаях, является аппарат внешней фиксации на базе стержней. Возможно 2 варианта компоновки аппарата: - вариант «верхняя магистраль» подразумевает применение аппарата на базе 4 стержней, проведенных через гребни подвздошных костей (по 2 стержня с каждой стороны); 2 внешних опоры из углепластика можно, при необходимости, связать между собой для усиления жесткости фиксации, недостаток – частое выстояние стержней за пределы крыла подвздошной кости, - вариант «нижняя магистраль» подразумевает проведение по 1 стержню с каждой стороны надацетабулярно. Расположение стержней в области передних нижних остей, ввиду хорошей плотности кости, обеспечивает оптимальные условия для удержания стержней. При проведении стержней необходимо убедиться в том, что стержни не проходят в полости тазобедренного сустава. Если расхождение лонного сочленения сочетается с чрезлонной нестабильностью, необходимо стабилизировать ветви лонной кости дополнительными длинными кортикальными винтами 3, 5 -4, 5 мм, следя за тем, чтобы они не проходили через полость тазобедренного сустава (обязателен ЭОПконтроль).

Лечение v Фиксация крыльев подвздошной кости. В области гребней подвздошных костей целесообразно использование техники «стягивающего винта» с применением 3, 5 винтов. В области входа в малый таз используется пластина DCP 3, 5 мм или реконструктивная пластина. v Нестабильность в области крестцово-подвздошного сочленения – Для фиксации целесообразно применить стандартные пластины DCP 3, 5 – 4, 5 мм. При наличии вывиха в крестцово-подвздошном сочленении фиксация зависит от конфигурации перелома и включает применение как пластин, так и отдельно проведенных винтов. Альтернативным вариантом является техника фиксации сочленения 6, 5 мм спонгиозным или 7, 3 мм канюлированным винтом в положении пострадавшего на спине или животе, что можно сделать также чрескожно. Обязательно наличие ЭОПа для исключения ятрогенных повреждений. v Чрескрестцовая нестабильность - Для стабилизации можно использовать фиксацию пластиной непосредственно зоны перелома крестца, применить стягивающий винт через крестцово-подвздошное сочленение или применить пластину, фиксирующую обе подвздошные кости. Независимо от метода фиксации, требуется полная декомпрессия и анатомическая репозиция.

Лечение Фотография пациента с фиксацией переднего полукольца таза аппаратом наружной фиксации

Лечение Наиболее безопасный метод стабилизации перелома кресца при помощи крестцовых стяжек; две стяжки идут от задних отделов одного подвздошного гребня к другому для предупреждения ротации.

Фиксация вывиха в крестцово-подвздошном сочленении 6, 5 -мм спонгиозными шурупами (по Matta).

Лечение Переломы подвздошной кости фиксированы спонгиозными шурупами в положении стягивания (а), пластинами DCP (b) иреконструкционной пластиной (с).

Лечение

Лечение Фоторентгенограмма таза после остеосинтеза левого крестцовоподвздошного сочленения винтами и лонного сочленения пластинкой

Лечение Фоторентгенограмма таза до и после остеосинтеза лонного сочленения реконструктивной пластинкой

Лечение переломов вертлужной впадины Показания к консервативному лечению - Смещение в области крыши – менее 2 -5 мм, в зависимости от расположения перелома и особенностей пациента, при условии сохранения конгруэнтности артикулирующих поверхностей сустава и отсутствия внутрисуставных костных фрагментов. - При дистальном переломе передней колонны или поперечном переломе, когда конгруэнтность линии суставных поверхностей тазобедренного сустава поддерживается оставшейся медиальной пластинкой

Лечение переломов вертлужной впадины Показания для проведения хирургического лечения - Смещение фрагментов области вертлужной впадины – более 2 -3 мм. - Невозможность сохранения конгруэнтности сустава при снятии скелетного вытяжения. - Большой фрагмент задней стенки. - Наличие большого свободного внутрисуставного фрагмента, подлежащего удалению. - Переломовывих, неподдающийся вправлению консервативными методами. - Значительная протяженность перелома задней стенки (более 40%). Основные цели хирургического вмешательства: - восстановление конгруэнтности сустава, - анатомичное вправление зоны нагружения крыши впадины, - лечение сопутствующих повреждений. Время проведения вмешательства В течение 2 -х недель после травмы (при условии компенсированного состояния пациента).

Лечение переломов вертлужной впадины v Перелом задней стенки (А 1) – Фиксация всех значительных фрагментов при помощи винтов и пластины, выполняющей опорную и противоскользящую функции. Необходимо интраоперационно исключить прохождение винтов через полость сустава и остаточный подвывих. v Перелом задней колонны (А 2) - Для фиксации предпочтительно использовать опорную пластину. Иногда целесообразно применить фиксацию стягивающим винтом из подвздошно-пахового доступа. Обязателен интраоперационный контроль репозиции, например, путем пальпаторной оценки поверхности четырехсторонней пластинки. v Перелом передней стенки - Фиксация реконструктивной пластиной. v Перелом передней колонны - Фиксация реконструктивной пластиной.

Лечение переломов вертлужной впадины v Поперечный перелом (В 1) - Задний доступ (Кохера-Лангенбека): при преимущественном смещении в задних отделах и незначительном смещении в передних. - Передний доступ (подвздошно-паховый): при преимущественном смещении в передних отделах и незначительном смещении в задних. - В сложных случаях или при вмешательствах в отдаленные сроки: комбинированный или расширенный. Т-образный перелом (В 2) - Могут быть рассмотрены как поперечные переломы с вертикальным ответвлением. - Представляют большую трудность для вправления и фиксации, может возникнуть необходимость использования серкляжной проволоки для предварительной фиксации. - В большинстве случаев, требуется использование расширенного подвздошнобедренного доступа или трехлучевого доступа. - Использование комбинированного доступа (например, Кохера-Лангенбека + подвздошно-паховый) возможно, хотя некоторыми авторами не рекомендуется.

Лечение переломов вертлужной впадины Рентгенограмма костей таза после остеосинтеза перелома вертлужной впадины пластиной.

150. Внутренний остеосинтез при переломах в области лобкового симфиза. 151. Фиксация крестцово подвздошных сочленений. 152. Фиксация краевых переломов подвздошных костей. 153. Ф и к с а ц и язаднего края вертлужной впадины