Скачать презентацию ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Топографическая анатомия и оперативная Скачать презентацию ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Топографическая анатомия и оперативная

TRAVMY_ChLO_RABOTA_lection2_OSR.pptx

  • Количество слайдов: 161

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Топографическая анатомия и оперативная хирургия ЧЛО Краснодар 2017 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Топографическая анатомия и оперативная хирургия ЧЛО Краснодар 2017

АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

Зоны лица и опорная система лицевого скелета Лицевой скелет может быть схематично разделён на Зоны лица и опорная система лицевого скелета Лицевой скелет может быть схематично разделён на три зоны: верхнюю, среднюю и нижнюю.

К верхней зоне лица относят лобную кость с лобной пазухой, верхним краем и верхней К верхней зоне лица относят лобную кость с лобной пазухой, верхним краем и верхней стенкой обеих орбит.

Продолжаясь кзади и книзу, лобная кость под углом 45 градусов соединяется с клиновидной и Продолжаясь кзади и книзу, лобная кость под углом 45 градусов соединяется с клиновидной и участвует в формировании основания черепа.

Лобная пазуха —парное образование, представляющее собой пневматизированную полость, треугольной формы в поперечном сечении. Лобная пазуха —парное образование, представляющее собой пневматизированную полость, треугольной формы в поперечном сечении.

Её толстая передняя стенка формирует контур переносицы, брови и нижней части лба. Тонкая задняя Её толстая передняя стенка формирует контур переносицы, брови и нижней части лба. Тонкая задняя стенка отделяет воздушное пространство от лобных долей и ПЧЯ.

Дно лобной пазухи лежит над решетчатым лабиринтом в передне медиальных отделах и орбитами — Дно лобной пазухи лежит над решетчатым лабиринтом в передне медиальных отделах и орбитами — в заднелатеральных. Надбровная дуга представляет переднюю нижнюю границу пазухи.

Верхней границей средней зоны лицевого скелета является условная линия, проведенная от лобно скулового шва Верхней границей средней зоны лицевого скелета является условная линия, проведенная от лобно скулового шва с одной стороны до лобно скулового шва противоположной стороны, проходящая через лобно носовой и лобно верхнечелюстные швы, а нижней границей — окклюзионная плоскость верхней челюсти.

Нижнюю зону лицевого скелета составляет нижняя челюсть, которая приближается по своему строению к длинной Нижнюю зону лицевого скелета составляет нижняя челюсть, которая приближается по своему строению к длинной трубчатой кости изогнутой формы с двумя суставными хрящами. Это самая большая и прочная кость лицевого скелета.

Анатомически нижнюю челюсть подразделяют на 7 областей — область симфиза, область альвеолярного отростка, область Анатомически нижнюю челюсть подразделяют на 7 областей — область симфиза, область альвеолярного отростка, область тела кости, область угла кости, область ветви, область мыщелкового отростка (кондилярная) и область коронарного отростка.

К альвеолярному отростку крепятся зубы нижней челюсти, к коронарному — височная мышца, к углу К альвеолярному отростку крепятся зубы нижней челюсти, к коронарному — височная мышца, к углу нижней челюсти крепятся жевательная и медиальная крыловидная мышцы. Нижняя челюсть образует с височной костью височно нижнечелюстной сустав.

ОПОРНЫЙ АППАРАТ ЧЕРЕПА ОПОРНЫЙ АППАРАТ ЧЕРЕПА

В отдельных местах черепа имеются костные утолщения, или контрфорсы, по которым жевательное давление передается В отдельных местах черепа имеются костные утолщения, или контрфорсы, по которым жевательное давление передается на свод черепа. Между этими контрфорсами располагаются более тонкие костные образования, называемые слабыми местами. В этих участках чаще бывают переломы. Утолщения наблюдаются как на верхней, так и на нижней челюсти. На верхней челюсти различают несколько контрфорсов.

Контрфорсы челюстей: а контрфорсы верхней челюсти (вид спереди на черепе); б контрфорсы верхней челюсти Контрфорсы челюстей: а контрфорсы верхней челюсти (вид спереди на черепе); б контрфорсы верхней челюсти (вид сбоку на черепе); в нёбные контрфорсы; г контрфорсы верхней челюсти (вид сбоку); д контрфорсы верхней челюсти (вид изнутри); е контрфорсы нижней челюсти; ж контрфорсы передней (1), средней (2), задней (3) черепных ямок и большого (4) отверстия

Лобно носовой контрфорс соответствует фронтальной группе зубов. Лобно носовой контрфорс опирается внизу на альвеолярные Лобно носовой контрфорс соответствует фронтальной группе зубов. Лобно носовой контрфорс опирается внизу на альвеолярные возвышения в области клыка, вверху продолжается в виде усиленной пластинки лобного отростка верхней челюсти, достигая носовой части лобной кости.

Правый и левый контрфорсы в области носовой части лобной кости укрепляются поперечно расположенными костными Правый и левый контрфорсы в области носовой части лобной кости укрепляются поперечно расположенными костными валиками в виде надбровных дуг. Этот контрфорс равновешивает у силу давления снизу вверх, развиваемую клыками.

Альвеолярно скуловой контрфорс идет от контрфорс альвеолярного возвышения 1 го и 2 го моляров, Альвеолярно скуловой контрфорс идет от контрфорс альвеолярного возвышения 1 го и 2 го моляров, направляется вверх по скулоальвеолярному гребню к скуловой кости, которая перераспределяет давление: кзади на скуловой отросток височной кости, сверху на скуловой отросток лобной кости, кнутри на скуловой отросток и подглазничный край верхней челюсти, в сторону лобно носового контрфорса.

По скуловой дуге давление передается на височную кость. Альвеолярно скуловой контрфорс наиболее выражен и По скуловой дуге давление передается на височную кость. Альвеолярно скуловой контрфорс наиболее выражен и уравновешивает силу, развиваемую жевательными зубами в направлении снизу вверх, спереди назад и снаружи кнутри.

Крыловидно нёбный контрфорс начинается от альвеолярного возвышения моляров и бугра верхней челюсти, направляется вверх, Крыловидно нёбный контрфорс начинается от альвеолярного возвышения моляров и бугра верхней челюсти, направляется вверх, где усиливается крыловидным отростком клиновидной кости и перпендикулярной пластинкой нёбной кости. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую молярами в направлении снизу вверх и сзади наперед.

Нёбный контрфорс образован нёбными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками нёбной кости, соединяющими правую Нёбный контрфорс образован нёбными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками нёбной кости, соединяющими правую и левую альвеолярные дуги в поперечном направлении. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую во время жевания в поперечном направлении.

В области носовой вырезки нёбный контрфорс соединяется с лобно носовыми контрфорсом, который в свою В области носовой вырезки нёбный контрфорс соединяется с лобно носовыми контрфорсом, который в свою очередь связан со скулоальвеолярным в области верхнего и нижнего краев глазницы. Альвеолярный отросток объединяет скулоальвеолярный, крылонебный и небный контрфорсы.

Опоры средней зоны лицевого скелета. 1 - Носо-верхнечелюстная опора. 2 - Скуло-верхнечелюстная опора. 3 Опоры средней зоны лицевого скелета. 1 - Носо-верхнечелюстная опора. 2 - Скуло-верхнечелюстная опора. 3 - Крыловидно-верхнечелюстная опора К вертикальным опорам относят носо верхнечелюстные (медиальные), скуло верхнечелюстные (латеральные) и крыловидно верхнечелюстные (задние) опоры. Они поддерживают вертикальные размеры лица и являются достаточно прочными, поскольку обеспечивают жевательные усилия.

Задние вертикальные опоры обеспечивают стабильность верхней челюсти в задних отделах, медиальные и латеральные опоры Задние вертикальные опоры обеспечивают стабильность верхней челюсти в задних отделах, медиальные и латеральные опоры — в передних. Опоры средней зоны лицевого скелета. 1 - Носо-верхнечелюстная опора. 2 - Скуло-верхнечелюстная опора. 3 - Крыловидно-верхнечелюстная опора

Горизонтальные опоры уступают по прочности вертикальным, но при этом существенно укрепляют связи между ними. Горизонтальные опоры уступают по прочности вертикальным, но при этом существенно укрепляют связи между ними. К горизонтальным опорам относят нижнюю челюсть, нижний и верхний края орбит, надпереносье и надбровные дуги. Они амортизируют ударные силы, действующие на среднюю треть лица в горизонтальной плоскости.

Горизонтальные контрфорсы: верхний поперечный верхнечелюстной, нижний поперечный верхнечелюстной, верхний поперечный нижнечелюстной, нижний поперечный нижнечелюстной. Горизонтальные контрфорсы: верхний поперечный верхнечелюстной, нижний поперечный верхнечелюстной, верхний поперечный нижнечелюстной, нижний поперечный нижнечелюстной. BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, http: //pubs. rsna. org/doi/full/10. 1148/rg. 331125080

BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080 Вертикальные контрфорсы: медиальный верхнечелюстной, латеральный верхнечелюстной, задний вертикальный нижнечелюстной.

BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080 Верхний поперечный верхнечелюстной контрфорс возникает на уровне носолобного шва и продолжается вдоль нижнего края глазницы через скуловую кость к скуловисочному шву. Он распространяется кзади, как «пол» орбиты.

BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080 Нижний поперечный верхнечелюстной контрфорс ориентирован по горизонтали вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти и распространяется кзади, включая в себя твердое нёбо.

BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080 Верхний поперечный нижнечелюстной контрфорс включает в себя альвеолярный отросток нижней челюсти и идет от заднего края через ветви нижней челюсти до заднего края кортикального слоя нижней челюсти.

Нижний поперечный нижнечелюстной контрфорс – это нижний край нижней челюсти. BA Winegar, H Murillo, Нижний поперечный нижнечелюстной контрфорс – это нижний край нижней челюсти. BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080

BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080 Медиальный верхнечелюстной контрфорс простирается от носолобного шва книзу вдоль латерального края грушевидной апертуры к альвеолярному отростку верхней челюсти.

Медиальный верхнечелюстной контрфорс проецируется назад включая медиальную стенку глазницы и медиальной стенки гайморовой пазухи. Медиальный верхнечелюстной контрфорс проецируется назад включая медиальную стенку глазницы и медиальной стенки гайморовой пазухи. BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080

BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080 Латеральный верхнечелюстной контрфорс начинается на скулолобного шва и проецируется вниз вдоль латерального края орбиты через тело скуловой кости и через скуловерхнечелюстной шов.

BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080 Он заканчивается в альвеолярном отростке ВЧ, примыкая к задним верхнечелюстным молярам. Задняя часть этого контрфорса включают латеральную стенку глазницы и латеральную (заднюю) стенки гаморовой пазухи.

BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080 Задний верхнечелюстной контрфорс образован крыловидными отростками, которые соединяют клиновидную кость (основание черепа) с верхней челюстью (средняя зона лица).

Он является важным местом диссоциирующих /разъединяющих (Ле Фор) переломов. . BA Winegar, H Murillo, Он является важным местом диссоциирующих /разъединяющих (Ле Фор) переломов. . BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080

Задний (вертикальный) нижнечелюстной контрфорс является задним краем нижней челюсти и включает в себя части Задний (вертикальный) нижнечелюстной контрфорс является задним краем нижней челюсти и включает в себя части угла, ветви и суставного отростка. BA Winegar, H Murillo, B Tantiwongkosi, Spectrum of Critical Imaging Findings in Complex Facial Skeletal Trauma; Radio. Graphics, 2013, 33, 10. 1148/rg. 331125080

На нижней челюсти выделяют 2 контрфорса: 1) альвеолярный (направляется вверх к альвеолярным ячейкам); 2) На нижней челюсти выделяют 2 контрфорса: 1) альвеолярный (направляется вверх к альвеолярным ячейкам); 2) восходящий (идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и головке). Отсюда жевательное давление передается на нижнечелюстную ямку височной кости.

Нижняя челюсть имеет развитый слой компактного вещества, особенно но нижнему краю тела челюсти, в Нижняя челюсть имеет развитый слой компактного вещества, особенно но нижнему краю тела челюсти, в области ее углов и ветвей, суставных отростков, в местах прикрепления мышц. Более тонкие компактные пластинки — в области лунок зубов. Губчатое вещество кости образует разной формы и величины ячейки, заполненные костным мозгом. Костная структура челюстей в процессе развития приобретает определенную ориентацию, располагаясь в соответствии с направлением и распространением функциональной нагрузки, так называемые траектории.

На нижней челюсти костные балки ориентированы по следующим направлениям, или траекториям: 1) от места На нижней челюсти костные балки ориентированы по следующим направлениям, или траекториям: 1) от места приложения мышечной силы к венечному и мыщелковому отросткам и к альвеолярной части; 2) от подбородочного бугорка одной стороны к такому же бугорку противоположной стороны; 3) в области тела нижней челюсти, у ее основания, к венечному и мыщелковому отросткам и по альвеолярному краю; 4) от угла нижней челюсти поперечно по заднему краю к вершине венечного отростка;

5) задние траектории поднимаются вверх к головке мыщелкового отростка; 6) от венечного отростка по 5) задние траектории поднимаются вверх к головке мыщелкового отростка; 6) от венечного отростка по свободному краю вырезки в сторону головки мыщелкового отростка; 7) от позадимолярной ямки к углу нижней челюсти идут веерообразно радиальные траектории. У новорожденных костные перекладины не имеют определенной ориентации, траектории отсутствуют.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА

В соответствии с правилами международной статистики травмы оценивают по месту повреждения (локализации) и причинам В соответствии с правилами международной статистики травмы оценивают по месту повреждения (локализации) и причинам возникновения (этиологии). В современной клинической практике при оценке локализации травм ЧЛО используется преимущественно МКБ-С-3 — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ 10, согласно которой в блоке S 02 ( «перелом черепа и лицевых костей» ) выделяют:

S 02. 0 Перелом свода черепа; S 02. 1 Перелом основания черепа; S 02. S 02. 0 Перелом свода черепа; S 02. 1 Перелом основания черепа; S 02. 2 Перелом костей носа; S 02. 3 Перелом дна глазницы; S 02. 4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти; S 02. 4 Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти; S 02. 41 Перелом скуловой кости (дуги); S 02. 42 Перелом верхней челюсти; S 02. 43 Множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти; S 02. 5 Перелом зуба; S 02. 6 Перелом нижней челюсти; S 02. 60 Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти; S 02. 61 Перелом тела нижней челюсти; S 02. 62 Перелом мыщелкового отростка; S 02. 63 Перелом венечного отростка; S 02. 64 Перелом ветви; S 02. 65 Перелом симфиза; S 02. 66 Перелом угла; S 02. 67 Множественные переломы нижней челюсти; S 02. 68 Перелом нижней челюсти неуточненной локализации; S 02. 7 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей; S 02. 8 Переломы других лицевых костей и костей черепа; S 02. 9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Удельный вес переломов верхней челюсти составляет в среднем 2, 5 3, 3%. Переломы верхней Удельный вес переломов верхней челюсти составляет в среднем 2, 5 3, 3%. Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челюсти. При переломах верхней челюсти повреждается не только сама верхняя челюсть, но и вся средняя зона лица. При травмах верхней челюсти встречаются переломы тела верхнечелюстной кости, а также переломы альвеолярного отростка. Достаточно часто эти переломы сочетаются с переломами скуловых и носовых костей, переломами основания черепа ушибами и сотрясениями головного мозга. При тяжелой множественной травме переломы верхней челюсти могут сочетаться с переломами нижней.

Они впервые были описаны французским хирургом Rene Le Fort, и классифицируются поэтому, как «переломы Они впервые были описаны французским хирургом Rene Le Fort, и классифицируются поэтому, как «переломы по Ле Фор первого, второго и третьего типа» . René Le Fort (30 March 1869 – 30 March 1951)

В отечественной литературе много противоречий в том, какое именно название по Ле Фор соответствует В отечественной литературе много противоречий в том, какое именно название по Ле Фор соответствует верхнему и нижнему перелому (I и III или III и I соответственно). Le Fort R. Études expérimentales sur les fractures de la mâchoire supérieure Rev Chir 1901 ; 208 -227 Le Fort R. Études expérimentales sur les fractures de la mâchoire supérieure (suite) Rev Chir 1901 ; 360 -379 Le Fort R. Études expérimentales sur les fractures de la mâchoire supérieure (suite et fin) Rev Chir 1901 ; 479 -507 Figure 1 : Les fractures de Le Fort.

Ces travaux confirment la physiopathologie des fractures décrites par Guérin, actuellement retenues sous le Ces travaux confirment la physiopathologie des fractures décrites par Guérin, actuellement retenues sous le nom de fracture de Le Fort I ; « Chocs antéropostérieur sur la lèvre supérieure ou latéraux sur la partie inférieure du maxillaire inférieur » . Pour les fractures de Le Fort II : « On observe la séparation de la partie moyenne de la face à la suite des chocs portés sur la partie antérieure ou de bas en haut sur le bord alvéolaire supérieur ou même sur le menton. Les os malaires en pareil cas sont respectés » . Pour les fractures de Le Fort III : « ce sont des traumatismes qui portent au niveau des os malaires qui produisent la “séparation de la face et du crâne”, que la violence soit antéropostérieure ou latérale, l’effet est le même, et la ligne de séparation du crâne et de la face identique » .

Классификация переломов верхней челюсти по локализации (Le Fort, 1901): 1. Переломы альвеолярного отростка. 2. Классификация переломов верхней челюсти по локализации (Le Fort, 1901): 1. Переломы альвеолярного отростка. 2. Переломы верхней челюсти по Ле Фор I (нижний тип переломов). 3. Переломы верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип переломов). 4. Переломы верхней челюсти по Ле Фор III (верхний тип переломов).

Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти Изолированный перелом альвеолярного отростка возникает вследствие перегиба или сдвига в месте приложения силы. Альвеолярный отросток верхней челюсти ломается чаще, чем нижней, что связано с его анатомическими особенностями: он длиннее и тоньше, компактные пластинки его также тоньше и пронизаны большим количеством отверстий для сосудов и нервных стволиков. Он более уязвим при ударе в сагиттальной плоскости, так как верхняя челюсть несколько перекрывает нижнюю.

Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: фронтальный отдел кзади Отломанный фрагмент альвеолярного отростка смещается, как правило, по направлению действующей силы: фронтальный отдел кзади в полость рта, а боковой медиально, в полость рта. Редко отломок может дополнительно развернуться вокруг продольной оси. Иногда фронтальный участок альвеолярного отростка верхней челюсти смещается кнаружи (при нанесении удара по подбородку снизу вверх у больного с глубоким прикусом при отсутствии малых и больших коренных зубов). В этом случае воздействие на альвеолярный отросток верхней челюсти происходит через зубы нижней челюсти.

Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней Больные могут предъявлять жалобы на кровотечение изо рта, боль самопроизвольного характера в области верхней или нижней. челюстей, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, неправильный контакт зубов или невозможность сомкнуть их вследствие усиливающейся боли

Ткани в приротовой области и щек отечны. Могут отмечаться ссадины, раны, кровоподтеки. Рот у Ткани в приротовой области и щек отечны. Могут отмечаться ссадины, раны, кровоподтеки. Рот у больного полуоткрыт, иногда из него выделяется слюна с примесью крови. На слизистой оболочке губ или щек имеются рвано ушибленные раны и кровоизлияния вследствие повреждения мягких тканей о зубы в момент удара. При смещении отломка возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка по линии перелома.

В этом случае через рану на слизистой оболочке иногда можно увидеть излом костной ткани. В этом случае через рану на слизистой оболочке иногда можно увидеть излом костной ткани. Зубы сломанного фрагмента смещены в полость рта или в сторону окклюзионной плоскости, что приводит к нарушению конфигурации зубной дуги. При смыкании челюстей в контакт входят зубы только сместившегося участка альвеолярного отростка. Они, как правило, подвижны, перкуссия их болезненна.

Нижний тип переломов верхней челюсти (Ле Фор I, Герен - Ле Фор). Линия перелома Нижний тип переломов верхней челюсти (Ле Фор I, Герен - Ле Фор). Линия перелома идет горизонтально над альвеолярным отростком и сводом твердого нёба, от основания грушевидного отверстия с двух сторон, она идет кзади и выше дна гайморовой пазухи, проходит через бугор верхней челюсти и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной, а иногда через лунку 7 или 8 зуба. Это так называемый низкий перелом по Ле Фор.

При этом типе перелома отламывается дно носа, дно верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки При этом типе перелома отламывается дно носа, дно верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки носа.

Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют Данный перелом напоминает таковой, описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот тип перелома называют переломом Герена Лефора. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе. Первый тип перелома верхней челюсти (перелом Герена Лефора)

Пострадавший предъявляет жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и Пострадавший предъявляет жалобы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и жевании; на онемение зубов и слизистой десны; на нарушение жевания и речи, неправильное смыкание зубов; ощущение инородного тела в глотке, тошноту; затрудненное носовое дыхание и кровотечение из носа. В большинстве случаев отмечается затруднение носового дыхания. При переломах Лефор – I переломы костей носа и черепно мозговая травма встречаются редко.

При внешнем осмотре в области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, конфигурация лица При внешнем осмотре в области верхней губы, а также щек выраженные гематомы, конфигурация лица изменена за счет отека в щечных областях и верхней губы, сглаженности носогубных складок. Иногда отек распространяется на среднюю зону лица и область нижних век. При выраженном смещении верхней челюсти книзу удлиняется средняя треть лица. Могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано ушибленные раны на коже лица и слизистой оболочке полости рта. При осмотре полости рта гематомы на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, кровоизлияние и отечность в области переходной складки в пределах всех зубов, иногда разрывы слизистой оболочки.

При пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым При пальпации определяется подвижность альвеолярного отростка на протяжении всего зубного ряда вместе с твердым небом и хрящевым отделом носа, что можно определить осторожным покачиванием. При данном типе перелома часто повреждается дно верхнечелюстной пазухи, что может сопровождаться кровотечением из носа. При пальпации верхней челюсти определяется патологическая подвижность костных отломков, положительный симптом «костной ступеньки» по скулоальвеолярному гребню, положительный симптом нагрузки.

При перкуссии зубов верхней челюсти слышен коробочный звук (симптом Малевича, или «треснутого горшка» ). При перкуссии зубов верхней челюсти слышен коробочный звук (симптом Малевича, или «треснутого горшка» ). Часто отмечается смещение верхней челюсти кзади и книзу в дистальных отделах из за тяги медиальных крыловидных мышц справа и слева. Перелом верхней челюсти по нижнему типу необходимо дифференцировать от перелома альвеолярного отростка, при котором симптом нагрузки отрицательный.

Средний тип перелома (Ле Фор II). При переломе верхней челюсти по Ле Фор II Средний тип перелома (Ле Фор II). При переломе верхней челюсти по Ле Фор II линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем по медиальной стенке глазницы вниз до нижней глазничной щели. Далее по нижней стенке глазницы линия перелома идет кпереди до подглазничного края, пересекает его по скулочелюстному шву или вблизи от него. Линия перелома может пройти через подглазничное отверстие.

При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа и решетчатая кость. При этом типе перелома При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа и решетчатая кость. При этом типе перелома наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа. Этот тип переломов называют суббазальными переломами, при них происходит разъединение костей лицевого черепа от костей мозгового черепа (черепно лицевое разъединение).

Второй тип перелома верхней челюсти: а) вид спереди; б) вид сбоку. Второй тип перелома Второй тип перелома верхней челюсти: а) вид спереди; б) вид сбоку. Второй тип перелома (суборбитальный, средний ) отличается тем, что обе верхнечелюстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом в область пере носицы.

Жалобы пострадавшего во многом аналогичны таковым при переломе по Ле Фор I. Помимо этого, Жалобы пострадавшего во многом аналогичны таковым при переломе по Ле Фор I. Помимо этого, больные могут предъявлять жалобы на чувство онемения кожи подглазничной области, верхней челюсти, верхней губы и крыла носа с соответствующей стороны, невозможность сомкнуть зубы, невозможность приема пищи, кровотечение их носа, тошноту рвоту. При повреждении носослезного канала иногда бывает слезотечение. Может отмечаться снижение или потеря обоняния при разрыве или ущемлении обонятельных нитей (fild olfactoria), которые проходят через отверстия решетчатой пластинки.

При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, При внешнем осмотре: на кожных покровах средней зоны лица, особенно в области век, гематомы, резко выраженный отек мягких тканей, за счет посттравматического отека определяется асимметрия лица в подглазничной области и корня носа. Лицо вытянуто, удлинено за счет опускания верхней челюсти книзу. Рот чаще полуоткрыт, что связано с невозможностью сомкнуть передние зубы. Может быть подкожная эмфизема тканей лица вследствие попадания воздуха через поврежденные стенки верхнечелюстных пазух.

Из носовых ходов, рта, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой Из носовых ходов, рта, иногда из ушей, выделяется кровь, что связано с повреждением гайморовой полости, костей носа или пирамиды основной кости. Если к кровянистому отделяемому присоединяется спинномозговая жидкость, то безошибочно можно ставить диагноз перелома основания черепа. Нередко обнаруживается нарушение болевой чувствительности кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена в области резцов, клыков и премоляров с обеих сторон. На уровне моляров она не нарушена.

При горизонтальном положении лицо пострадавшего уплощается за счет смещения отломков верхней челюсти кзади, при При горизонтальном положении лицо пострадавшего уплощается за счет смещения отломков верхней челюсти кзади, при вертикальном положении больного лицо удлиняется вследствие смещения верхней челюсти вниз. При переломе Ле фор – II возможно запрокидывание задних отделов верхней челюсти за счет тяги медиальной крыловидной мышцы, часть волокон которой прикрепляется к бугру. Больной отмечает постоянное чувство поперхивания за счет опускания язычка мягкого неба вплотную к корню языка.

Вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда Вследствие запрокидывания задних отделов верхней челюсти может наблюдаться открытый прикус со смещением зубного ряда в ту или иную сторону, хотя нарушение прикуса могут быть самыми разнообразными. Со стороны полости рта при осмотре выявляется кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в области больших и малых коренных зубов.

При пальпаторном обследовании определяется болезненность, подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и При пальпаторном обследовании определяется болезненность, подвижность всей верхней челюсти вместе с твердым небом и носовыми костями , а также синхронное смещение костного фрагментов по нижнеглазничному краю и в области корня носа, а также по скулоальвеолярному гребню. При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить выступающие контуры поврежденных костей – «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, скулоальвеолярного гребня, корня носа.

При пальпации нижнего края орбиты определяется костный выступ – положительный симптом «костной ступеньки» . При пальпации нижнего края орбиты определяется костный выступ – положительный симптом «костной ступеньки» . В области носолобного шва иногда можно определить крепитацию отломков. Симптом «непрямой нагрузки» положительный. При его выявлении нередко наблюдается складка кожи в области корня носа

Перелом третьего типа — Ле Фор III, — это фактически разобщение лицевого скелета с Перелом третьего типа — Ле Фор III, — это фактически разобщение лицевого скелета с черепом. Линия перелома проходит через носолобный шов, по внутренней стенке глазницы до верхнеглазничной или нижнеглазничной щели, далее по наружной стенке глазницы до лобно скулового шва, кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости и доходит до верхнего отдела крыловидного отростка клиновидной кости.

Ломаются скуловые отростки височных костей. скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. Ломаются скуловые отростки височных костей. скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным отросткам. При этом книзу от линии перелома, при чистых переломах этого типа, верхняя челюсть интактна. При этом типе перелома происходит отделение лицевых костей от мозгового черепа (черепно лицевое разъединение), при этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными. Этот тип переломов называют суббазальными переломами.

Расположение щели перелома верхней челюсти по Ле Фор III (АВГ) и Ле Фор II Расположение щели перелома верхней челюсти по Ле Фор III (АВГ) и Ле Фор II (АВБ). Вид спереди. 1 — лобная кость; 2 — клиновидная кость; 3 — слезная кость; 4 — верхняя челюсть; 5 — решетчатая кость; 6 — скуловая кость; 7 — носовая кость; а — подглазничное отверстие; б — нижнеглазничная щель; в — верхнеглазничная щель; г малое крыло клиновидной кости; д — глазничная поверхность лобной кости; е — подглазничный канал; ж глазничная поверхность верхней челюсти; з — скуловой отросток лобной кости; и — лобный отросток верхней челюсти.

Медиальная стенка глазницы. Линия перелома верхней челюсти по Ле Фор III с переломом основания Медиальная стенка глазницы. Линия перелома верхней челюсти по Ле Фор III с переломом основания черепа в передней черепной ямке (АВБ) или в средней черепной ямке (АДБ); по Ле Фор II (АБ) с прохождением щели перелома через решетчатую кость и возможным распространением ее в переднюю или среднюю черепную ямку; по Ле Фор I (ДГ). 1 — лобная кость ; 2 — слезная кость; 3 — решетчатая кость; 4 — небная кость; 5 — тело клиновидной кости; 6 — лобный отросток верхней челюсти; 7 — скуловая кость; 8 — скулоальвеолярный гребень; 9 — крыловидный отросток клиновидной кости.

Латеральная стенка глазницы. Расположение линии перелома (АБ) при переломе верхней челюсти по Ле Фор Латеральная стенка глазницы. Расположение линии перелома (АБ) при переломе верхней челюсти по Ле Фор III. 1 — лобная кость; 2 — скуловая кость (глазничная поверхность); 3 — большое крыло и клиновидный отросток клиновидной кости; 4 — верхняя челюсть; 5 — нижнеглазничная щель; 6 — верхнеглазничная щель.

Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный перелом): а) вид спереди; 6) вид сбоку. Третий тип перелома верхней челюсти (суббазальный перелом): а) вид спереди; 6) вид сбоку.

Состояние больных при переломах верхней челюсти Лефор–III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы Состояние больных при переломах верхней челюсти Лефор–III чаще бывает тяжелым, потому что эти переломы сочетаются с черепно мозговой травмой. При переломах Лефор–III больные жалуются на общую слабость, двоение в глазах, сильные головные боли без определенной локализации, на невозможность жевания, боли при глотании, связанные с повреждением крыловидного отростка, жалобы на наличие инородного тела в горле, тошноту, затрудненное открывание рта. Иногда отмечаются параличи мягкого нёба вследствие повреждения нисходящего нёбного нерва, потеря чувствительности в области щеки, крыла носа, верхней губы связанную с ущемлением или разрывом подглазничного нерва.

Внешний осмотр: лицо пострадавшего одутловатое, с нарушенной конфигурацией. Положительный симптом очков, для которого характерно Внешний осмотр: лицо пострадавшего одутловатое, с нарушенной конфигурацией. Положительный симптом очков, для которого характерно кровоизлияние в ткани верхнего и нижнего века, в конъюнктиву и в клетчатку орбитальной области. Определяется экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку. При переломах верхнечелюстной пазухи может наблюдаться выраженная подкожная эмфизема лица с распространением воздуха в подчелюстную область и на переднюю поверхность шеи.

У больного в лежачем положении лицо уплощено, при переводе в вертикальное положение лицо удлиняется У больного в лежачем положении лицо уплощено, при переводе в вертикальное положение лицо удлиняется вследствие смещения книзу верхней челюсти и скуловых костей, а следовательно, дна глазниц вместе с глазными яблоками. При пальпации тканей в области корня носа определяется крепитация или костный выступ. Положительный симптом «костной ступеньки» по наружному краю орбит. Открывание рта ограничено. При открывании рта усиливается болезненность за счет давления венечного отростка на сместившийся участок скуловой дуги или скулоальвеолярного гребня.

Для переломов Лефор–III характерна диплопия, что объясняется опусканием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, Для переломов Лефор–III характерна диплопия, что объясняется опусканием нижнеглазничного края или разрушением дна орбиты, в результате чего глазное яблоко теряет точку опоры и смещается книзу (посттравматический энофтальм). Из ушей и носа отмечается ликворея, что указывает на повреждение основания черепа. Лефор–III часто сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга, переломом основания черепа. У пострадавшего могут преобладать признаки, характерные для черепно мозговой травмы: потеря сознания, тошнота, рвота, ретроградная амнезия, головная боль, шум в ушах, психические нарушения, отоликворея или назоликворея.

При пальпации верхней челюсти определяется болезненность и патологическая подвижность костных отломков. Симптом непрямой нагрузки При пальпации верхней челюсти определяется болезненность и патологическая подвижность костных отломков. Симптом непрямой нагрузки положительный. Кровоизлияние под слизистую оболочку преддверия полости рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не изменена. Верхняя челюсть, так же как и при переломе второго типа, может запрокидываться кзади, закрывая вход в гортань, что клинически проявляется затруднением дыхания.

Особенности обследования пострадавших с переломами верхней челюсти При осмотре больного и распознавании перелома очень Особенности обследования пострадавших с переломами верхней челюсти При осмотре больного и распознавании перелома очень важно выяснить, не было ли потери сознания, рвоты и тошноты после получения травмы, не наблюдалось ли появление спинномозговой жидкости и мозгового детрита, нет ли головокружения и головных болей. Указанные симптомы могут свидетельствовать об ушибе, сотрясении головного мозга или наличии перелома основания черепа.

Типичными симптомами почти при всех указанных переломах верхней челюсти являются удлинение лица вследствие смещения Типичными симптомами почти при всех указанных переломах верхней челюсти являются удлинение лица вследствие смещения отломков верхней челюсти книзу с нарушением прикуса, кровоизлияние в конъюнктиву, веки и подкожную клетчатку подглазничной области (симптом «очков» ). Почти всегда у пострадавших рот полуоткрыт (прикус «открытый» ), ясно определяются повреждения зубов и альвеолярного отростка. При пальцевом исследовании обнаруживается подвижность верхней челюсти. В случаях перелома слезной кости в области слезного канала наблюдается интенсивное слезотечение. При прохождении линии перелома в области подглазничного отверстия возможна потеря чувствительности кожи верхней губы и крыла носа.

Симптомы удлинения и одновременного уплощения лица свидетельствуют о смещении вниз вместе с отломками верхней Симптомы удлинения и одновременного уплощения лица свидетельствуют о смещении вниз вместе с отломками верхней челюсти скуловых и носовых костей. При двусторонних переломах со смещением книзу глазные яблоки опускаются вместе с нижними стенками глазниц, при этом наблюдается энофтальм (особенно при суббазальных переломах), а при односторонних переломах опущение глазного яблока и энофтальм имеют место только на поврежденной стороне и сопровождаются диплопией.

Кроме того, при односторонних переломах верхней челюсти иногда наблюдается смыкание зубов на поврежденной стороне Кроме того, при односторонних переломах верхней челюсти иногда наблюдается смыкание зубов на поврежденной стороне вследствие смещения отломков книзу и кзади и образование «открытого» прикуса на здоровой стороне, что сопровождается затрудненным открыванием рта. При опущении верхней челюсти книзу одновременно опускается и мягкое нёбо, что может затруднить ротовое дыхание (дислокационная асфиксия).

В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны одна или обе В зависимости от силы удара и его локализации могут быть сломаны одна или обе половины верхней челюсти. При одностороннем переломе смещается та часть верхней челюсти, которая находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе половины челюсти. При этом они опускаются вниз, иногда настолько, что упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте. Передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задний.

При различных видах переломов верхней челюсти возможно смещение отломков кзади, вниз, внутрь или в При различных видах переломов верхней челюсти возможно смещение отломков кзади, вниз, внутрь или в сторону. Оно зависит от силы механического воздействия, вызывающего травму, а также книзу зависит от тяги той части медиальной крыловидной мышцы, которая начинается от крыловидного отростка основной кости (прочно связанного с бугром верхней челюсти) и заканчивается у угла и тела нижней челюсти. В значительно меньшей степени смещение зависит от тяги мимических мышц, прикрепленных к верхней челюсти.

Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из Выше было отмечено, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после оказания помощи. Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов свидетельствуют о повреждении лобной, решетчатой или основных костей.

Симптом очков При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку Симптом очков При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый «симптом очков» . Его происхождение может быть различным. 1) Если кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей то «симптом очков» появляется сразу после травмы и обычно распространяется за пределы круговой мышцы глаза.

2) Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется 2) Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется через 1 – 2 суток после травмы. При переломе основания черепа кровоизлияние всегда со ответствует контурам круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется. Цвет кожи над гематомой имеет ярко багровую окраску. При этом могут наблюдаться внутриконъюктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень медленно.

Ликворея При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения из Ликворея При переломе тела верхней челюсти и одновременном повреждении основания черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликвора является одним из важных симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, пирамиды височной кости с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3 х суток. Выделение ликвора носит перемежающийся характер (периодически).

Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора используют тест «носового платка» (носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, после высыхания остается мягким, если смочен носовой жидкостью, то после высыхания он остается как бы накрахмаленным), и «симптом двойного пятна» (на поверхность белой ткани наносят каплю выделяемой жидкости, если в этой жидкости, кроме крови имеется ликвор, то на ткани получается двойное пятно – бурое и более светлое). Если тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жидкости.

При оказании помощи больным с травмой лица надо всегда помнить, что переломы верхней челюсти При оказании помощи больным с травмой лица надо всегда помнить, что переломы верхней челюсти могут вызывать дислокационную асфиксию. Этот вид осложнения происходит в результате закрытия дыхательных путей при перемещении фрагментов верхней челюсти кзади и книзу. Следует помнить также о кровотечениях при переломах верхней челюсти, которые особенно опасны при потере сознания. Даже маленькая струйка крови, постепенно заполняя дыхательные пути, может привести к летальному исходу (аспирационная асфиксия).

Почти все пострадавшие с переломами верхней челюсти нуждаются в транспортной иммобилизации. Нельзя забывать о Почти все пострадавшие с переломами верхней челюсти нуждаются в транспортной иммобилизации. Нельзя забывать о кровотечениях при переломах верхней челюсти, которые особенно опасны при потере сознания. Даже маленькая струйка крови постепенно аспирируется, незаметно заполняя дыхательные пути, и может привести к летальному исходу (аспирационная асфиксия). При оказании помощи больным с травмой лица надо всегда помнить, что переломы верхней челюсти могут вызывать дислокационную асфиксию. Этот вид осложнения происходит в результате закрытия дыхательных путей при перемещении фрагментов верхней челюсти кзади и книзу.

При суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти часто отмечается изменение чувствительности кожи в При суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти часто отмечается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва из за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхней челюсти при неподвижных скуловых костях. При переломах основания черепа в области передней черепной ямки, может возникнуть аносмия или гипосмия. Через время обоняние восстанавливается. Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти.

Механизм смещения отломков верхней челюсти объясняется двумя причинами: тягой латеральных крыловидных мышц, берущих Механизм смещения отломков верхней челюсти объясняется двумя причинами: тягой латеральных крыловидных мышц, берущих начало в области бугров верхней челюсти и собственно тяжестью массива верхней челюсти. При падении с высоты лицом вниз или сжатии лица между двумя твердыми предметами смещение верхней челюсти обычно сочетается со смещением скуловых и носовых костей, разрывом мягких лица и головы. Иногда одна или обе половины челюсти расходятся в стороны, что свидетельствует о полном на рушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа, а также нарушении связи по линии нёбного шва.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Переломы нижней челюсти — частый вид переломов лицевого скелета, поскольку выступающее положение кости предопределяет Переломы нижней челюсти — частый вид переломов лицевого скелета, поскольку выступающее положение кости предопределяет её подверженность травматическому воздействию. Эти переломы эти обычно множественные, и если диагностируется один перелом, то всегда следует искать ещё один. Их можно разделить на 2 большие группы — открытые и закрытые; большинство переломов — это переломы, открытые в полость рта.

Локализация переломов определяется, в том числе, и положением структурно слабых мест кости. Так, чаще Локализация переломов определяется, в том числе, и положением структурно слабых мест кости. Так, чаще всего встречаются переломы субкондилярной области и области угла и клыка. Нижняя челюсть, лишённая зубов, чаще всего ломается в области тела или угла.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

По этиологии переломы могут быть: 1) травматические (в результате внешнего воздействия травматические травмирующего фактора По этиологии переломы могут быть: 1) травматические (в результате внешнего воздействия травматические травмирующего фактора при бытовой, транспортной, уличной, спортивной травме); 2) патологические (в результате физиологической патологические нагрузки на нижнюю челюсть, имеющей очаги патологического процесса (кистозные образования, опухоли, хронические воспалительные процессы и др. ), ослабляющие прочность костной структуры челюстной кости.

Классификация переломов нижней челюсти. А. По локализации: I. Переломы тела челюсти: а) с наличием Классификация переломов нижней челюсти. А. По локализации: I. Переломы тела челюсти: а) с наличием зуба в щели перелома, б) при отсутствии зуба в щели перелома. 1 щель перелома начинается на альвеолярном отростке между зубами, спускается к нижнему краю челюсти, минуя лунки зубов; 2 — щель перелома начинается в области одной из стенок лунки зуба, не доходя до верхушки корня, идет вдоль периодонтальной щели и направляется к нижнему краю челюсти;

Классификация переломов нижней челюсти. А. По локализации: I. Переломы тела челюсти: а) с наличием Классификация переломов нижней челюсти. А. По локализации: I. Переломы тела челюсти: а) с наличием зуба в щели перелома, б) при отсутствии зуба в щели перелома. 3— 4 — щель перелома начинается в области лунки одного зуба, не дойдя до верхушки корня, разрушает лунку второго в области верхушки его корня и направляется к нижнему краю челюсти;

Классификация переломов нижней челюсти. А. По локализации: I. Переломы тела челюсти: а) с наличием Классификация переломов нижней челюсти. А. По локализации: I. Переломы тела челюсти: а) с наличием зуба в щели перелома, б) при отсутствии зуба в щели перелома. 5— при локализации щели перелома в области двухкорневых зубов может быть нарушена целостность лунки как медиального, так и дистального корня (или обоих одновременно); 6— щель перелома начинается в области одной из стенок лунки зуба, проходит к верхушке корня и спускается к нижнему краю челюсти.

Классификация переломов нижней челюсти. II. Переломы ветви челюсти: а) собственно ветви, б) венечного отростка, Классификация переломов нижней челюсти. II. Переломы ветви челюсти: а) собственно ветви, б) венечного отростка, в) мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на: 1 переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка Переломы тела нижней челюсти подразделяют на: 1 переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка), 2 переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра), 3 переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим молярами и лункой третьего моляра).

Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт частично или полностью разрывается, что приводит к вывиху зуба (возможен перелом его корня). В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.

Классификация переломов нижней челюсти. Б. По характеру перелома: а) без смещения отломков, б) со Классификация переломов нижней челюсти. Б. По характеру перелома: а) без смещения отломков, б) со смещением отломков, в) линейные, г) оскольчатые.

Переломы ветви нижней челюсти обычно являются закрытыми. Однако при наличии раны в окружающих кость Переломы ветви нижней челюсти обычно являются закрытыми. Однако при наличии раны в окружающих кость мягких тканях могут быть и открытыми. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.

По локализации: 1) односторонние, двусторонние; 2) переломы тела челюсти (открытые, т. е. в пределах По локализации: 1) односторонние, двусторонние; 2) переломы тела челюсти (открытые, т. е. в пределах зубного ряда): – срединные (в области резцов); – ментальные (в области клыка и премоляров); – в области моляров; – в области угла челюсти (открытые и закрытые); 3) переломы в области ветви челюсти (закрытые): – мыщелкового отростка (основания, шейки, головки); – венечного отростка; – собственно ветви (продольные или поперечные).

По количеству линий перелома: 1) одиночные; 2) двойные; 3) множественные (три и более); По количеству линий перелома: 1) одиночные; 2) двойные; 3) множественные (три и более);

По характеру перелома: 1) полные, неполные (субпериостальные); 2) без смещения отломков, со смещением отломков; По характеру перелома: 1) полные, неполные (субпериостальные); 2) без смещения отломков, со смещением отломков; 3) линейный, оскольчатый, комбинированный; 4) изолированные; 5) сочетанные (с черепно мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей).

По взаимоотношению костных отломков: направление и степень смещения отломков нижней челюсти происходит в зависимости По взаимоотношению костных отломков: направление и степень смещения отломков нижней челюсти происходит в зависимости от тяги прикрепляющихся к ним мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть (это связано с локализацией линии перелома); силы и направления травмирующего агента; тяжести самих отломков.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕЛОМОВ. ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕЛОМОВ. ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ

Перелом может возникнуть в месте приложения силы, в этом случае он называется прямой, если Перелом может возникнуть в месте приложения силы, в этом случае он называется прямой, если на некотором удалении от места удара или на противоположной стороне то непрямой или отраженный. Нередко одновременно возникают прямые и непрямые переломы, при этом их щели чаще располагаются с двух сторон от средней линии. Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, в случае механического воздействия испытывает повышенное напряжение в наиболее Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, в случае механического воздействия испытывает повышенное напряжение в наиболее изогнутых или тонких ее участках. Таковыми в пределах нижней челюсти являются: основание и шейка мыщелкового отростка, угол, область подбородочного отверстия и клыка, реже подбородочный отдел. Именно в этих уязвимых «слабых» местах ломается нижняя челюсть вследствие ее перегиба.

Возможны различные варианты перелома нижней челюсти вследствие перегиба. а) Сила, приложенная к подбородку на Возможны различные варианты перелома нижней челюсти вследствие перегиба. а) Сила, приложенная к подбородку на широкой площади в направлении спереди назад, вызовет наибольшее напряжение костной ткани в зоне мыщелковых отростков. При этом возможен непрямой перелом в области шейки с одной или двух сторон, но не у основания его. Связано это с тем, что в передне заднем направлении шейка мыщелкового отростка в три раза тоньше, чем его основание.

б) Если сила приложена на узком участке бокового отдела тела нижней челюсти, возможен перелом б) Если сила приложена на узком участке бокового отдела тела нижней челюсти, возможен перелом в месте ее приложения: чаще всего в области угла челюсти (кость истончена в области лунки третьего моляра), подбородочного отверстия (зона премоляров является одним из тонких участков нижней челюсти), в области клыка (кость ослаблена глубокой лункой клыка).

в) Если сила приложена на узком участке ветви челюсти во фронтальной плоскости (сбоку), возможен в) Если сила приложена на узком участке ветви челюсти во фронтальной плоскости (сбоку), возможен прямой перелом основания мыщелкового отростка (но не его шейки), так как в боковом направлении толщина его значительно меньше, чем в области шейки.

г) Сила, воздействующая на широкую площадь бокового отдела тела нижней челюсти, вызовет непрямой перелом г) Сила, воздействующая на широкую площадь бокового отдела тела нижней челюсти, вызовет непрямой перелом на противоположной стороне в области угла и основания мыщелкового отростка, значительно реже его шейки.

д) Если сила приложена на широкую площадь боковых отделов тела нижней челюсти симметрично с д) Если сила приложена на широкую площадь боковых отделов тела нижней челюсти симметрично с обеих сторон, возникает непрямой перелом в подбородочном отделе.

е) Сила, несимметрично приложенная на широкой площади в боковых отделах тела нижней челюсти с е) Сила, несимметрично приложенная на широкой площади в боковых отделах тела нижней челюсти с обеих сторон, вызовет непрямой перелом в боковом отделе подбородочной области с одной и основания мыщелкового отростка с другой стороны.

ж) Если сила воздействует на широкую площадь бокового отдела тела нижней челюсти с одной ж) Если сила воздействует на широкую площадь бокового отдела тела нижней челюсти с одной стороны и в области угла с другой, т. е. несимметрично, произойдет прямой перелом в области угла и непрямой в боковом участке подбородочного отдела тела нижней челюсти.

Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду). 1 прямой перелом вследствие перегиба в области Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду). 1 прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков.

Механизм сдвига реализуется в случае, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, Механизм сдвига реализуется в случае, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, то есть противодействия силе, и он смещается (сдвигается) относительно другого участка этой кости, имеющего опору. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти, если сила, направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка ).

Передний отдел ветви нижней челюсти смещается вверх по отношению к заднему, который имеет опору Передний отдел ветви нижней челюсти смещается вверх по отношению к заднему, который имеет опору в суставной впадине. Это возможно при отсутствии моляров и премоляров на нижней челюсти или их антогонистов (на стороне перелома), а также при полном отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях и если в момент нанесения удара рот у пострадавшего был полуоткрыт.

Механизм сдвига возможен и при переломах тела нижней челюсти. Если сила приложена к основанию Механизм сдвига возможен и при переломах тела нижней челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он, не имея опоры, может сместиться вверх относительно участка, имеющего зубы и, следовательно, опору.

1 перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 перелом ветви вследствие сжатия; 3 перелом 1 перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 перелом ветви вследствие сжатия; 3 перелом венечного отростка вследствие отрыва.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие: сокращения прикрепленных к отломкам жевательных мышц. Этот фактор Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие: сокращения прикрепленных к отломкам жевательных мышц. Этот фактор является определяющим, - продолжающегося действия приложенной силы, - собственной тяжести отломка. Известно, что нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мыщц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) ее. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц поднимающих. Это связано с меньшим поперечным сечением их, а также воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Нижняя челюсть объединяет мышцы в единую, хорошо работающую систему. Синхронность в ее работе исчезает, когда целость нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не строго по средней линии, то есть образуется как минимум два неодинаковых по размерам отломка. При этом жевательные мышцы каждой стороны воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть, практически не разъединены и прикреплены, в основном, к внутренней поверхности подбородка на большем отломке. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и смещают конец большого отломка вниз. Это связано с тем, что сила жевательных мышц одной стороны, поднимающих нижнюю челюсть, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

Можно сгруппировать мышцы в зависимости от их функции, что дополнительно помогает объяснить характер смещения Можно сгруппировать мышцы в зависимости от их функции, что дополнительно помогает объяснить характер смещения отломков нижней челюсти. Смещение вверх (смыкание челюстей): височные (1), жевательные (2), медиальные крыловидные (3) мышцы.

Опускание нижней челюсти: двубрюшная(1), челюстно подъязычная (2), подбородочноподъязычная (3) мышцы. Опускание нижней челюсти: двубрюшная(1), челюстно подъязычная (2), подбородочноподъязычная (3) мышцы.

Смещение вперед: латеральная крыловидная (1), медиальная крыловидная (при двустороннем сокращении) (2), жевательная (поверхностный слой) Смещение вперед: латеральная крыловидная (1), медиальная крыловидная (при двустороннем сокращении) (2), жевательная (поверхностный слой) (3).

Смещение влево: правые латеральная (1) и медиальная (2) крыловидные мышцы, левые височная (3), двубрюшная Смещение влево: правые латеральная (1) и медиальная (2) крыловидные мышцы, левые височная (3), двубрюшная (4), челюстно подъязычная (5) и подбородочно подъязычная (6) мышцы.

Смещение нижней челюсти влево: правые латеральная (1) и медиальная (2) крыловидные мышцы, левые височная Смещение нижней челюсти влево: правые латеральная (1) и медиальная (2) крыловидные мышцы, левые височная (3), двубрюшная (4), челюстно подъязычная (5) и подбородочно подъязычная (6) мышцы.

Смещение вправо: левые латеральная (1) и медиальная (2) крыловидные мышцы, правые височная (3), двубрюшная Смещение вправо: левые латеральная (1) и медиальная (2) крыловидные мышцы, правые височная (3), двубрюшная (4), челюстно подъязычная (5), подбородочно подъязычная мышцы (6).

Таким образом, передняя группа мышц смещает конец длинного отломка вниз. Челюстно подъязычная мышца в Таким образом, передняя группа мышц смещает конец длинного отломка вниз. Челюстно подъязычная мышца в свою очередь поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и, в меньшей степени, медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок (а при определенных условиях и меньшей ) в сторону перелома. Жевательная и височная мышцы смещают меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, наклоняя орально альвеолярную часть с зубами. Латеральная крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. Исходя из клинического опыта, можно констатировать, что смещение отломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри и кнаружи (рис. 39). Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов, налагаясь один на другой, соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости. При переломах мыщелкового отростка сместившийся меньший отломок чаще располагается под углом к большему отломку. В клинической практике указанные варианты смещения отломков сочетаются между собой.

Направление смещения отломков нижней челюсти при переломе в боковом отделе (между вторым премоляром и Направление смещения отломков нижней челюсти при переломе в боковом отделе (между вторым премоляром и первым моляром) (по А. А. Тимофееву, 2002).

Направление смещения отломков нижней челюсти при переломе в области угла (по А. А. Тимофееву, Направление смещения отломков нижней челюсти при переломе в области угла (по А. А. Тимофееву, 2002).

Направление смещения отломков нижней челюсти при двойном переломе в области подбородка (по А. А. Направление смещения отломков нижней челюсти при двойном переломе в области подбородка (по А. А. Тимофееву, 2002).

При двойных переломах нижней челюсти (располагаются на одной стороне) средний отломок смещается вниз под При двойных переломах нижней челюсти (располагаются на одной стороне) средний отломок смещается вниз под действием тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, и вовнутрь за счет тяги челюстно подъязычной мышцы. Большой отломок смещается вниз и в сторону повреждения, а малый фрагмент (задний отломок) подтягивается кверху и смещается вовнутрь. При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков происходит под действием тяги мышц в разных направлениях. Чем большее число мышечных волокон прикреплено к фрагменту челюсти, тем больше смещение отломков.

Направление смещения отломков нижней челюсти при двустороннем переломе в области углов (по А. А. Направление смещения отломков нижней челюсти при двустороннем переломе в области углов (по А. А. Тимофееву, 2002). При двусторонних переломах нижней челюсти в области углов средний отломок опускается вниз и смещается кзади. В результате контактируют только коренные зубы, т. е. возникает открытый прикус. При двусторонних переломах в области подбородочных отверстий со смещением отломков язык смещается кзади, также нарушаются функции глотания, а при повреждении челюстно подъязычной мышцы нарушается функция дыхания.

Направление смещения отломков нижней челюсти при одностороннем переломе шейки мыщелкового отростка (по А. А. Направление смещения отломков нижней челюсти при одностороннем переломе шейки мыщелкового отростка (по А. А. Тимофееву, 2002). Переломы мыщелкового отростка могут быть в области его основания, шейки или головки. При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц). В результате этого моляры на верхней и нижней челюстях плотно контактируют только на поврежденной стороне, на противоположной стороне контакта нет. Срединная линия смещается в сторону перелома. При переломе мыщелковый отросток может смещаться кнаружи (линия перелома на наружной поверхности челюсти находится ниже, чем на внутренней) и кнутри (линия перелома на наружной поверхности челюсти проходит выше таковой на внутренней).

Направление смещения отломков нижней челюсти при двустороннем переломе мыщелковых отростков (по А. А. Тимофееву, Направление смещения отломков нижней челюсти при двустороннем переломе мыщелковых отростков (по А. А. Тимофееву, 2002). При двусторонних переломах нижней челюсти в области мыщелковых отростков средний отломок опускается вниз и смещается кзади. В результате контактируют только коренные зубы, т. е. возникает открытый прикус. При двусторонних переломах в области подбородочных отверстий со смещением отломков язык смещается кзади, также нарушаются функции глотания, а при повреждении челюстно подъязычной мышцы нарушается функция дыхания.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Диагностика Перелом нижней челюсти сопровождается нарушением прикуса, развитием отёка и болевого синд рома. При Диагностика Перелом нижней челюсти сопровождается нарушением прикуса, развитием отёка и болевого синд рома. При пальпации определяется локальная болезненность и крепитация костных отломков. При осмотре полости рта часто выявляются разрывы мягких тканей, гематома или экхимозы дна, асим метрия зубной дуги, переломы зубов нижней челюсти, полностью сломанные или экстрагированные зубы, а при наличии у пострадавшего зубных протезов — щели в них или несоответствие их уровня. Могут развиваться нарушения чувствительности в зоне иннервации подбородочного нерва, а также нарушения подвижности в височно нижнечелюстном суставе.

Сломанные, отсутствующие или смещённые зубы — частая находка при осмотре пострадавших с переломом нижней Сломанные, отсутствующие или смещённые зубы — частая находка при осмотре пострадавших с переломом нижней челюсти. Встречается и так называемый открытый прикус, если при переломе один из костных фрагментов смещается настоль ко, то ч окклюзия зубов оказывается невозможна. Открытый прикус может быть спереди, с одной стороны или с обеих. При открывании рта, из за перелома, челюсть может смещаться в ту или другую сторону, также может быть затруднено и ограничено и само от крывание рта. У больного может развиться тризм.

Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти Характер жалоб: пострадавших беспокоят боли на определенном участке Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти Характер жалоб: пострадавших беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно — при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на крово течение из полости рта и нарушение прикуса (несмыкание зубов антаго нистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка (за счет травматического неврита нижнелуночкового нерва). Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характе ра травмы, наличия осложнений.

При внешнем осмотре больного следует обратить внимание на нали чие асимметрии лица на поврежденной При внешнем осмотре больного следует обратить внимание на нали чие асимметрии лица на поврежденной стороне за счет отека, гематомы, инфильтрата, а акже на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи — кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи.

Пальпаторное обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики Пальпаторное обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот и выявляя неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при открывании рта.

Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить при пальпации, используя симптом непрямой Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить при пальпации, используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) — давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка).

Симптом шпателя — деревянный шпатель укладывают между зубами пациента, которым смыкают зубы, при этом Симптом шпателя — деревянный шпатель укладывают между зубами пациента, которым смыкают зубы, при этом небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ