Переломы Классификация Остеосинтез Профессор Сергеев С В

Переломы Классификация. Остеосинтез Профессор Сергеев С. В.

Переломы § Переломы костей (fracturae ossis) – нарушение целостности анатомической структуры костного органа, приводящее к нарушению его функции и дисбалансу локомоторной системы.

Перелом биохимические изменения § Переломы в стадии гистологической и функциональной перестройки сопровождаются выраженными биохимическими изменениями, характеризующиеся повышением содержания щелочной фосфатазы ( фермента хондроцитов и остеобластов ), снижением содержания кальций – фосфорного комплекса, на что указывает повышенный захват вводимого извне гидроксиаппатита.

Сцинтиграфия

Перелом нарушение местного кровообращения § Первичный сосудистый спазм в области перелома через 5 -7 дней сменяется активной гиперемией, способствующей развитию межотломковой сосудистой сети и образованию первичной мозоли. § Присущая этому периоду декальцинация, на наш взгляд, не может рассматриваться как результат сосудистой гиперемии, о чем пишет R. Watson-Gones (1972). Концевая отломковая декальцинация скорей является результатом костного некроза вследствие спазма периостальных сосудов и тромбоза гаверсовых каналов.

Переломпатофизиологический процесс (болезнь) § Перелом это специфический патофизиологический процесс, который не может рассматриваться только с позиций механицизма и изолированного страдания костной ткани. Перелом характеризуется биомеханическими нарушениями, биохимическим дисбалансом и расстройствами регионарного кровообращения и иннервации

Классификация § Классификация переломов необходима для выбора рационального метода лечения, прогноза течения процессов регенерации и возможных осложнений. Травматический перелом Патологический перелом

Классификация § Основой классификации является анатомическая локализация переломасегмент и место повреждения на протяжении сегмента

Классификация § Смещение как основных ( проксимальный и периферический ) обломков кости, так и промежуточных, может происходить: под углом ( ad axis ), по ширине ( ad latum ), по длине ( ad longitudinem ), с ротацией ( ad rotacionem ). Положение обломков кости может оставаться без разобщения их поверхностей, тогда эти переломы называются несмещенными. В большинстве же случаев наступает смещение обломков вследствие их вклинивания, расхождения в результате обратного сокращения мышечных групп (ретракция) или же вследствие образования межотломкового дефекта.

Классификация § Переломы, сопровождающиеся повреждением сосудов и нервов вследствие смещения обломков кости, являются осложненными переломами, лечение которых должно быть направлено на сохранение жизнеспособности сегмента.

Виды переломов § 1. Неосложненные закрытые простые переломы. § 1. 1. Внесуставные - метадиафизарные; - ипсилатеральные (внутрисуставные переломы и переломы диафиза в пределах одного сегмента); - односторонние переломы плеча-предплечья, бедра-голени с образованием «флотирующего локтя или колена» ;

Виды переломов § 1. 2. Внутрисуставные - эпифизарные; - метаэпифизарные

§ Множественные переломы или переломы двух и более сегментов (множественная травма). § Переломы в сочетании с повреждением других органов и систем (сочетанная травма).

Классификация АО

Классификация АО § Локализация и морфология перелома - прогноз заживления - метод фиксации - принципы реабилитации - анализ результатов лечения - разработка новых имплантатов

Методы лечения § Бескровные или консервативные методы лечения включают: - иммобилизация гипсовой повязкой; - иммобилизация системой скелетного вытяжения; - иммобилизация ортезами и аппаратами; - ЛФК

Методы лечения § Хирургические методы: - открытая репозиция и внутренняя фиксация; - закрытая репозиция и внутренняя фиксация (LISS, MIPO) - АНФ

L. Bohler (1936) «Самым опасным моментом в лечении свежих переломов является специальная оперативная репозиция, особенно при неопытности оператора, без достаточных показаний и при отсутствии достаточных вспомогательных технических средств, а равно соединение отломков большими металлическими инородными телами. Этот способ лечения стоил жизни тысячам людей, а еще большее число превратил в калек» .

Остеосинтез § Восстановление целостности кости с использованием имплантатов, адекватных морфологии перелома и анатомическим особенностям сегмента § Создание биомеханического равновесия в системе «кость-сегмент-имплантат» § Устойчивость к циклическим нагружениям, особенно при остеопорозе § Минимальная инвазивная травматичность

Эволюция остеосинтеза

Принципы § Ранний (24 -72 часа) остеосинтез Единая гематома, профилактика ТГВ, восстановление целостности сегмента и невмешательство в репаративные процессы

Принципы § Предоперационное планирование Применение биологически совместимых имплантатов с учетом биомеханических особенностей перелома, морфологии перелома и анатомии сегмента (титановые и стальные сплавы, анатомически адаптированные конструкции с угловой и ротационной стабильностью)

Принципы § Приоритет остеосинтеза переломов бедра и таза, внутрисуставных переломов Единая противошоковая система лечения (damage control), профилактика посттравматической инвалидности

Biological fixation (Manual of If, 1988) § Flexible plates (профилактика индуцированного остеопороза) § Bridge plates (невмешательство в биологические процессы регенерации костной ткани) § Stable fixation (ангиогенное или первичное заживление перелома не является самоцелью) Muller and Witzel, 1984; Brunner and Weber, 1981;

Эволюция клинического и технического совершенства (Th. Neubauer et. al. , 2003) § Потеря костной массы под пластиной есть результат не шунтирования нагрузки, а результат нарушения кровоснабжения кости (Perren S. et al. , 1988) § Создание динамической компрессирующей пластины с ограниченным контактом ( LCDCP, 1990)

Пересмотр концепции заживления первичным натяжением § Разработанные хирургические техники малоинвазивного остеосинтеза предусматривают восстановление анатомии сегмента без осуществления компрессии и абсолютной стабильности (цит. по Th. Neubauer et. al. , 2003) § …хирурги не стараются избежать периостальной мозоли, а, наоборот, считают это благоприятным явлением

Рождение нового поколения имплантатов § Разработка системы пластин с угловой стабильностью (LCP), Wagner M. , Frigg R. , 2000 § Разработка интрамедуллярного остеосинтеза с статическим и динамическим блокированием (Klemm K. , Schellmann WD, 1972; Kempf I. , Grosse A. , 1983, 1985)

Пластины (механизм действия) § § Компрессирующие Поддерживающие Нейтрализующие Реконструктивные

Пластины (поведенческие характеристики) § Угловая и ротационная стабильность § Адаптированная нагрузка (относительно фаз регенерации) § Мышечно-рычаговый синергизм

Остеосинтез пластинами

История интрамедуллярного остеосинтеза § § § 1940 г. G. Kuntscher 1948 г. Н. Еланский 1949 г. Я. Дубров 1958 г. А. Беркутов 1958 г. Ф. Богданов 1960 г. К. Сиваш

История интрамедуллярного остеосинтеза § А. Н. Беркутов и соав. (1958) применили внутрикостную фиксацию при лечении 133 больных с открытыми и огнестрельными переломами и отметили, что преимущество внутрикостной фиксации, особенно при огнестрельных переломах, заключается в том, что фрагменты становятся неподвижными, что устраняет последующую травматизацию тканей и создает лучшие условия для заживления.

Остеосинтез штифтом G. Kuntscher

Остеосинтез гвоздем-штопор Сиваша

Блокирующий остеосинтез (pro) § Сохранение репозиционного эффекта § Профилактика ротационной нестабильности § Устойчивость к нагружению в период реабилитации § Устойчивость к миграции при остеопорозе

Блокирующий остеосинтез (contra) § Сложная техника § Необходимость интраоперационного рентгеновского мониторирования § Высокая лучевая нагрузка § Высокая стоимость

Блокирующий остеосинтез § Интрамедуллярный (блокируемая система «кость-гвоздь» ) – равномерное распределение осевой нагрузки § Накостный (блокируемая пластина) – шунтирование нагрузки, формирование зон концентрации напряжения

Интармедуллярный остеосинтез § Сохранение периостального кровообращения § Динамическая и статическая опции § Биомеханическое равновесие в системе «кость-имплантат-сегмент»

Особенности биомеханики и структуры проксимального отдела бедра

Философия гамма-штифта (Stryker) Уменьшение расстояния от центра механической нагрузки имплантата до центра вращения бедра (Leung K. S. 1991)

Гамма-штифт III-го поколения (Stryker)

Укладка больного для остеосинтеза гамма-штифтом

Место введения штифта

Одномоментный последовательный остеосинтез коротким гамма-штифтом, блокируемым штифтом б/б к (T 2) на одноименной стороне

Отдаленный результат через 1 год

Остеосинтез гамма-штифтом (длинным) § § § Ипсилатеральные переломы Фрагментарные переломы Подвертельные переломы

Ложный сустав бедра

Техника ретроградного остеосинтеза бедра

Техника ретроградного остеосинтеза (S 2, Stryker)

Ретроградный остеосинтез ( Т 2, Stryker)

Ложный сустав

Эволюция перестройки костной мозоли

Метод и инструментарий остеосинтеза б/б кости (T 2, Stryker)

Метод и инструментарий (S 2, Stryker)

Хирургическая техника T 2 (Stryker)

Остеосинтез переломов б/б кости типа В 2 в н/3

Отдаленный результат

Блокирующий артродез голеностопного сустава

Накостный остеосинтез § Биомеханическая и анатомическая совместимость с метаэпифизарной областью, точная репозиция § Статическое поведение § Повреждение периостального кровоснабжения § Обнажение перелома

Остеосинтез подвертельного перелома бедра DCS Omega (Stryker)

Хирургическая техника NUMELOCK 2 (Polyaxial Locking System), Stryker

Остеосинтез перелома мыщелков плеча блокируемыми пластинами (Numelock, Stryker)

Остеосинтез мыщелков большеберцовой кости Numelock 2

Без комментарий

Остеосинтез пластиной Numelock 2 (Stryker)

Перелом «пилона» Остеосинтез пластинами Numelock 2

Остеосинтез костей предплечья

Блокирующий остеосинтез § Новый инструмент вовсе не означает лучшее звучание § Остеосинтез как шинирование кости § Блокирование имплантата как один из способов управления остеосинтезом, но не репаративной регенерацией § Репаративная регенерация биологический процесс, судьба которого зависит от логичного остеосинтеза

Mеждународный Альянс Остеосинтеза, ОТС Россия