ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ? Зачем? Что? Гемотрансфузия – польза

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ? Зачем? Что?

Гемотрансфузия – польза или вред? (Миронов П. И. ) Систематический обзор (1996 -2007 гг. ) 571 публикаций позволил выявить 45 работ оценивающих вред или пользу гемотрансфузий: а) в 42 работах оценка риска превалировала над преимуществами, б) 2 работы – нейтральная оценка, в) 1 работа – демонстрация преимуществ (пожилые пациенты с острой сердечной недостаточностью и гематокритом менее 30%).

Отрицательное влияние переливаний компонентов крови на исход заболевания (Миронов П. И. ) Переливание крови с длительностью хранения более 14 дней увеличивает летальность у хирургических больных (2, 8 vs 1, 7 p=0, 004) Koch C. G. , Li L. , Sessler D. I. , 2008. Переливание эритроцитарной массы при остром повреждении легких повышает летальность (ОШ-2, 9) Netzer G. , Shan C. V. , Iwashyna T. J. , 2007. Переливание эритроцитарной массы у пациентов ОИТ является фактором риска нозокомиального инфицирования (ОШ-1, 1; р=0, 05) Taylor R. W. , O Brien J. , Steven R. N. , 2006.

Гемотрансфузия – польза или вред? (Миронов П. И. ) Анемия увеличивает риск летальности у больных в критическом состоянии (Hb <95 г/л). Исследование CRIT (проспективный анализ 4892 госпитализаций в 231 ОИТ США) – анемия ассоциировалась с более худшим исходом. Принятие решения о необходимости переливания крови должно основываться на максимально возможной доказательной базе. Переливать можно по абсолютным показаниям, в том случае, если нельзя не переливать.

Гемотрансфузия – польза или вред? (Миронов П. И. ) Транспорт кислорода зависит от концентрации Hb. Cуществует риск, что тяжелая анемия способна вызвать клеточную дисфункцию (Desmet L. , Lacroix J. 2004) Реальным преимуществом гемотрансфузии является улучшение тканевой оксигенации за счет повышения доставки кислорода (DO 2) и улучшения его потребления (VO 2) (Marcucci C. , Madjdpour C. , Spahn D. R. , 2005) Значимое увеличение VO 2 (на 19%) после переливания эритроцитарной массы характерно только для детей с анемией при изоволемии (Grant M. J. C. , Huether S. E. , Witte M. K. , 2003)

Исследование TRIPICU (Lacroix L. , 2007) 19 ОИТ из 4 стран (Канада, США, Великобритания, Бельгия) Ограничительная группа (Hb – 70 г/л) - 320 детей Группа с либеральным подходом (Hb-95 г/л) – 317 детей У недоношенных новорожденных применение лейкоцит -редуцированной крови ассоциируется с уменьшением частоты развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатии, некротического энтереколита; у более старших детей посттрансфузионной гипертермии.

Наименьший допустимый уровень Hb у пациентов педиатрических ОИТ Гемотрансфузия не является жизнеспасающим мероприятием для стабильно тяжелых детей с уровнем Hb>70 г/л. В детской кардиологии у детей с ВПС не синего типа Hb необходимо поддерживать в пределах 120 – 130 г/л у новорожденных и 100 г/л у младенцев и старших детей. Риск смерти значительно выше, когда не проводилась гемотрансфузия при Hb ниже 50 г/л. Гемотрансфузия абсолютно показана при уровне Hb < 50 г/л.

Вопросы перед гемотрансфузией Имеется у пациента геморрагический шок? Каков уровень Hb у ребенка? Какова тяжесть состояния пациента? Какие еще имеются дополнительные факторы способные повлиять на решение о необходимости гемотрансфузии?

Причины и симптомы для трансфузии Причины геморрагического шока у детей: а) травма, б) оперативное вмешательство, в) гастродуоденальное кровотечение. Основные причины анемии у новорожденных • Смешанная инфекция, сепсис • Кровопотеря (исследования) • Заменное переливание крови • Распад фетального гемоглобина

Тактика «допустимой гемодилюции» Первоочередное переливание кристаллоидов и коллоидных плазмозаменителей (3 : 1) – восполнение объема Переливание свежезамороженной плазмы – профилактика коагулопатии «Придерживание» эритроцитарной массы до завершения основного хирургического гемостаза – «пусть вытекают плазмозаменители» Этапный контроль и коррекция состава крови и коагуляции

Массивная операционная кровопотеря Это потеря… 100% ОЦК за 24 часа или 50% ОЦК за 3 часа или 150 мл/мин или 1, 5 мл/кг х мин продолжительностью свыше 20 минут Madrid, 2006; Горобец Е. С. , КИТ Компоненты инфузионной терапии при кровопотере 50 - 100% ОЦК

Выбор коллоидов Синтетические: - препараты ГЭК (ГЭК 130/0, 4 – единственный при массивной кровопотери - >100% ОЦК) - декстраны; (у детей не показаны? ) Природные: - альбумин - плазма свежезамороженная (при потере более 40% ОЦК) - иммуноглобулины

Кислород, связанный с гемоглобином Каждый грамм гемоглобина максимально может связать 1, 34 мл О 2 - емкость крови = [Hb ] ґ 1, 34 мл О 2/ г Hb/ 100 мл крови 50 мл крови – 25% ОЦК восполняется переливанием компонентов крови

Используемые показатели оценки поглощения кислорода легкими l Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови l Соотношение p. O 2(a) Pa. O 2/Fi. O 2 (респираторный индекс) l Индекс оксигенации (OI)

Возможные осложнения гемотрансфузий Ø Погрешность с идентификацией по группе крови и резус принадлежности Ø Аллоиммунизация антигенами эритроцитов Ø Острый или отсроченный гемолиз Ø Аллергические реакции Ø Риск вирусного и бактериального инфицирования

В настоящее время известны: Ø 35 систем и коллекций Ø Около 400 групповых Ø Иммуногенность антигенов эритроцитов D > K > c > E > Cw > C > e (С. И. Донсков, В. А. Мороков, И. С. Липатова, И. В. Дубинкин)

Антигены Антител а 0 (33, 5%) α + β A (37, 8%) β B (20, 6%) α AB (8, 1%) 0 Группа крови I II IV Подвиды антигенов А (А 1> А 2>А 3 … Аn); B (B 1>B 2>B 3 … Bn).

Система «Резус» состоит из 28 сочетаний антигенов D, d, С, с, Е, е, Kell dd cc ee - резус- отрицательная D С иили Е - резус-положительная

Частота встречаемости резус - положительных фенотипов у доноров и детей (%)

Иммуногенность антигенов эритроцитов А > В > D > Kell > c > E > C > e Официальная идентификация крови по антигенам А, В, D, Kell и с

Принцип подбора эритроцитсодержащей среды Эритроциты донора не должны содержать антигенов, которые отсутствуют на эритроцитах реципиента!!! Резус-отрицательный донор не может являться универсальным донором эритроцитов

Принцип совместимости: НЕЛЬЗЯ ДОБАВЛЯТЬ ПАЦИЕНТУ АНТИГЕНОВ, КОТОРЫХ У НЕГО НЕТ.

«Химеризм» одновременное присутствие в сосудистом русле двух популяций эритроцитов отличающихся по антигенному набору.

Микропробирки с гелем содержащим моноклональные антисыворотки

С+с+DE+e Kell(отриц. )

Структура химер Кол-во пациентов (чел) Процент от общего числа химер А± В± 6 1 С± Е± C ±, E ± C ±, c ± e± c± Kell ± D ±, Du ±, C ±, E ± C ±, c ±, D ± C ±, Cw ±, с ±, E ± C ±, D ±, Kell ± итого 1 2 1 1 1 1 20 30% 5% 5% 10% 5% 5% 100% Процент выявления химер у экстренных пациентов (341 чел) Выявление антиэритроцитарных антител 5 чел 5, 9% 25% от всех больных с химерами

Гемотрансфузии у детей должны проводиться по абсолютным показаниям При подборе эр. массы обязателен учет фенотипа донора и реципиента Фенотипирование группы и резус-фактора крови в первую очередь необходимо проводить у пациентов в детских больницах, род. домах, у гематологических больных Фенотипирование крови – актуальная проблема для мегалополиса и «маленьких» больниц; ЦРБ, РАСПОЛОЖЕННЫХ ВДАЛИ от станций переливания крови

Коррекция послеоперационной анемии аутоэритроцитной массой у новорожденных с хирургической патологией (ОРИТ НЦ АГи. П) Сбор пуповинной крови осуществляется закрытым способом после рождения ребенка и пересечения пуповины. Путем пункции вены пуповины (специальной иглой) кровь самотеком собирается в стерильные контейнеры, затем проводится деление на эритроцитарную массу и плазму. Разделение, маркировка и закладка на хранение проводятся в отделении гравитационной хирургии. Показанием для гемотрансфузии являлась анемия (уровень Hb 108, 6+-11 г/л). Объем аутоэритроцитной массы составлял от10 до 60 мл (Hb 165+-32). Уровень Hb в среднем повышался на 29%, уровень эритроцитов на 34%.

Показатели Hb, Ht и ОЦК в зависимости от возраста (Furman E. B. , 1988; Hackel A. , 1989) Возраст Гемоглобин (г%) Ht (%) ОЦК(мл/кг) Н/доношенные 19, 5 45 90 – 00 1 день 19, 0 54 80 – 90 2 - 3 день 18, 3 53 4 - 8 дней 16, 5 52 9 - 13 дней 12, 2 49 80 3 – 5 месяцев 11, 2 36 75 – 80 1 год 12, 5 35 75 – 80 3 года 12, 6 36 70 – 75 5 лет 13, 4 37 70 – 75 11 - 15 лет 14, 1 39 65 - 70

Дополнительные факторы для проведения гемотрансфузии Респираторная дисфункция Активное кровотечение из проксимальных отделов ЖКТ Гемодинамическая нестабильность Уровень лактата более 2 ммоль/л Субкомпенсированный уровень DO 2 Длительность лечения в ОИТ- ОШ 13, 26 (р<0, 001) Диагностика кардиальной патологии – ОШ 8, 07(р<0, 001) Оценка по шкале PRISM>10 баллов – ОШ 4, 83 (р<0, 001) Развитие мультиорганной дисфункции –ОШ 2, 06(р<0, 001)

Уровень Hb у новорожденных детей хирургического профиля 1 – 7 день жизни – 140 -+14, 3 г/л 8 – 30 день жизни 120 +-10, 4 г/л До 1 года жизни более 100 г/л

При поступлении: Hb – 108 г/л Группа крови A (II) Rh + Через 10 дней: Hb – 70 г/л «химеры» по Cxcx. DExex непрямая проба Кумбса отриц. , прямая +++, аутотест +++ совместима с донором cc. DEe Через 2 месяца A (II), Rh – cc. DEE Kell - отриц. «химеры» + по Е

Показания к аутогемотрансфузии Предполагаемая кровопотеря свыше 20 -25% ОЦК Редкая группа крови или трудности при подборе по фенотипу Посттрансфузионные реакции в анамнезе