Переливание компонентов и препаратов крови кровезаменителей 1

Переливание компонентов и препаратов крови, кровезаменителей 1

Общие положения n Работа хирургической клиники неразрывно связана с проведением заместительной трансфузионной терапии компонентами крови. 2

Общие положения n В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. 3

Общие положения n Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, n за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь. n Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных. 4

Общие положения n Каждый переливаемый компонент крови решает свою специфическую задачу. 5

Переливание корректоров плазменнокоагуляционного гемостаза n Характеристика корректоров плазменно- коагуляционного гемостаза n Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной n Особенности переливания плазмы свежезамороженной n Реакции при переливании плазмы свежезамороженной n Переливание криопреципитата 6

Переливание корректоров плазменнокоагуляционного гемостаза n Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. n Нормальный объем плазмы составляет около 4% общей массы тела (40 - 45 мл/кг). n Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. 7

Переливание корректоров плазменнокоагуляционного гемостаза n Белки плазмы определяют n коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением n поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза n баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови. 8

Переливание корректоров плазменнокоагуляционного гемостаза n В лечебной практике используются n Плазма свежезамороженная, n Нативная, n Криопреципитат n препараты плазмы: n альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы. 9

Плазма свежезамороженная n плазма, в течение 4 - 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. 10

Плазма свежезамороженная n Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. n В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания. 11

Плазма свежезамороженная n Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ 0. n Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. 12

Плазма свежезамороженная n стандартные критерии качества: n количество белка не менее 60 г/л, n количество гемоглобина не более 0, 05 г/л, n уровень калия не более 5 ммоль/л. n Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. n Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ отрицательны. 13

Плазма свежезамороженная n После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. n В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB 0(IV) реципиенту с любой группой крови. 14

Плазма свежезамороженная n Показания для назначения переливаний плазмы свежезамороженной: n - острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) – n n n шоки различного генеза эмболия околоплодными водами, крашсиндром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате синдром массивных трансфузий. 15

Плазма свежезамороженная n Показания для назначения переливаний плазмы свежезамороженной: - острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВСсиндрома; n - болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания; n 16

Плазма свежезамороженная n Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной: - передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие); n - выполнение терапевтического плазмафереза; n - коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов. n 17

Плазма свежезамороженная n Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную nс целью восполнения объема циркулирующей крови n для парэнтерального питания. 18

Плазма свежезамороженная n С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с n отягощенным трансфузиологическим анамнезом n при наличии застойной сердечной недостаточности. 19

Плазма свежезамороженная n При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). 20

Плазма свежезамороженная n Непосредственно перед переливанием оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. n В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром. 21

Плазма свежезамороженная n Объем переливания зависит от клинических показаний. n При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. n Нередко необходимо повторное введение таких же объемов под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. n В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 - 400 мл) плазмы. 22

Плазма свежезамороженная n При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 - 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери. 23

Плазма свежезамороженная n При хроническом ДВС-синдроме сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). n В этой ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл. 24

Плазма свежезамороженная n При заболеваниях печени, сопровождающихся снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг). 25

Плазма свежезамороженная n Наиболее тяжелый риск - возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций. n Уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3 - 6 месяцев, обработка детергентом и др. ). 26

Плазма свежезамороженная n Потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. n Наиболее тяжелая - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. 27

Плазма свежезамороженная n требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. n При жизненной необходимости продолжения терапии возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания 28

Переливание криопреципитата n В последнее время криопреципитат рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII. 29

Переливание криопреципитата n Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ 0. n могут наблюдаться анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки. 30

Переливание тромбоцитных концентратов n Характеристика тромбоцитного концентрата n Показания и противопоказания к переливанию тромбоцитного концентрата n Условия переливания тромбоцитного концентрата 31

Переливание тромбоцитных концентратов n обязательное условие терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведения трансплантации костного мозга. n Под "защитой" проводят курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым периодом длительного агранулоцитоза и тромбоцитопении 32

Переливание тромбоцитных концентратов n Стандартный тромбоцитный концентрат, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 55 х 109 тромбоцитов 33

Переливание тромбоцитных концентратов n Показания: n Недостаточное образование тромбоцитов в костном мозге - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, гематосаркомы и другие онкологические заболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, миелодепрессия в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга); 34

Переливание тромбоцитных концентратов n Показания: n Повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий, оперативные вмешательства с использованием аппарата искусственного кровообращения). n Нередко при этих обстоятельствах снижается не только количество тромбоцитов, но и нарушается их функциональная способность, что увеличивает тяжесть кровоточивости; 35

Переливание тромбоцитных концентратов n Показания: n Повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и иные тромбоцитолитические заболевания). 36

Переливание тромбоцитных концентратов n Показания: n Качественная неполноценность тромбоцитов - при наследственных или приобретенных тромбоцитопатиях. 37

Переливание тромбоцитных концентратов n не допускается прием донорами тромбоцитов аспирина и других препаратов салициловой кислоты в течение трех дней, предшествующих тромбоцитаферезу, т. к. аспирин ингибирует агрегацию тромбоцитов. 38

Переливание тромбоцитных концентратов n Пара "донор-реципиент" при переливании тромбоцитного концентрата должна быть совместима по антигенам АВ 0 и резус. n Несовместимость по АВ 0 снижает эффективность донорских тромбоцитов. n допустимо переливать тромбоциты 0(I) группы реципиентам других групп крови 39

Переливание лейкоцитного концентрата n Характеристика лейкоцитного концентрата n Показания к переливанию лейкоцитного концентрата n Особенности переливания лейкоцитного концентрата n Побочные реакции при переливании лейкоцитного концентрата 40

Переливание лейкоцитного концентрата n Стандартной терапевтической дозой лейкоцитного концентрата считается 10 х 109 клеток, из которых не менее 60% являются гранулоцитами n При маркировке указывается объем в мл, общее количество лейкоцитов и процент гранулоцитов, АВ 0 и резус-принадлежность n Объем лейкоцитного концентрата обычно находится в пределах 200 - 400 мл 41

Переливание лейкоцитного концентрата n Обязательно до начала донорского лейкафереза при подборе пары донорреципиент выполнение следующих тестов: АВ 0 и резус-совместимость, реакция лейкоагглютинации, тесты на HBs. Ag и анти -HCV антитела, анти-ВИЧ антитела, сифилис. 42

Переливание лейкоцитного концентрата n хранится при температуре 20 - 24°С не более 24 часов после получения n спустя 8 часов хранения гранулоциты снижают способность к циркуляции и миграции в очаг воспаления - желательно переливать лейкоциты как можно быстрее после их получения. 43

Переливание лейкоцитного концентрата n Основным показанием к назначению переливания лейкоцитного концентрата является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0, 5 х 109/л при наличии неконтролируемой антибактериальной терапией инфекции. n Эффективно использование переливаний лейкоцитного концентрата при сепсисе новорожденных. 44

Переливание лейкоцитного концентрата n Для достижения терапевтического эффекта переливания лейкоцитов должны быть ежедневными, не менее 4 - 6 дней подряд. n Предтрансфузионное тестирование аналогично таковому при переливании переносчиков газов крови. 45

Переливание лейкоцитного концентрата n Переливание лейкоцитов может сопровождаться развитием патологических явлений со стороны легких или выраженной фебрильной реакцией. 46

ПРЕПАРАТЫ КРОВИ n Методом фракционирования плазмы получают различные белковые препараты, которые делятся на три группы (по О. К. Гаврилову): Препараты комплексного действия. n Корректоры свертывающей системы крови n Препараты иммунологического действия n 47

Препараты комплексного действия. n Альбумин —белок плазмы крови с молекулярным весом 69 000, синтезируемый в печени. n Выполняет транспортную и дезинтоксикационную функции, поддерживает коллоидно-осмотическое давление плазмы. n Растворы альбумина обладают высокой онкотической активностью и хорошими волемическими свойствами n переливание 200 мл 20% альбумина за счет привлечения в сосудистое русло жидкости из межклеточного пространства увеличивает ОЦК на 700 мл (гемодинамическое действие). 48

Препараты комплексного действия. n Растворы альбумина готовят из донорской плазмы и плацентарной сыворотки. n Выпускается в виде 5%, 10%, 20% раствора. n Срок хранения 5 лет. n Применяется без учета групповой принадлежности. n Технология изготовления растворов альбумина предусматривает инактивацию в них вируса гепатита и ВИЧ. 49

Препараты комплексного действия. n Альбумин применяют n для возмещения дефицита ОЦК при кровотечении, плазмаферезе, n при заболеваниях, сопровождающихся гипоальбуминемией, n при ожоговой болезни, n гнойно-септических процессах, n при инфекционных заболеваниях и отравлениях. 50

Препараты комплексного действия. n Показание - снижение уровня альбумина в плазме до 25 г/л. n Относительным противопоказанием являются аллергические заболевания. n Для предупреждения аллергических реакций проведение биологической пробы. 51

Препараты комплексного действия. n Протеин — 4, 3 -4, 8% изотонический раствор белков человеческой плазмы. Состоит из альбумина (80%) и глобулинов (20%). n Выпускается во флаконах по 250, 400 и 500 мл. n Хранится при комнатной температуре до 5 лет. n Вируса гепатита и ВИЧ содержать не может. 52

Препараты комплексного действия. n Показания к применению те же, что и у альбумина; n кроме того, протеин обладает антианемическим действием, так как содержит железо в виде альбумината. 53

Корректоры системы гемостаза n Протромбиновый комплекс представляет собой белковую фракцию плазмы крови с высоким содержанием II, VII, IX и X факторов свертывания крови. n Выпускается во флаконах, каждый из которых содержит от 200 до 1000 ЕД IX фактора. n Показан к применению с гемостатической целью у больных, страдающих гипопротромбинемией, гемофилией В. 54

Корректоры системы гемостаза n Фибриноген содержит одноименный белок, получаемый из плазмы крови. применение показано в случаях выраженной гипо- и афибриногенемии (при профузных кровотечениях, при патологии беременности и родов, у хирургических больных), n при повышении фибринолитической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии, для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. n 55

Корректоры системы гемостаза n Тромбин содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. n Выпускают в лиофилизированном виде во флаконах. n Показан для местного применения при остановке капиллярных кровотечений из различных органов, поверхностных повреждений, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах. 56

Корректоры системы гемостаза n Гемостатическая губка изготавливается из плазмы крови человека, представляет собой сухую пористую массу, хорошо поглощающую влагу. n Гемостатическое действие осуществляется за счет значительного количества тромбопластина. n Оставленная в тканях губка полностью рассасывается. n Применяется при кровотечениях из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации. 57

Корректоры системы гемостаза n Фибринолизин - препарат фибринолитического действия. n Механизм действия заключается в растворении сгустка крови благодаря протеолитическому расщеплению фибрина. 58

Препараты иммунологического действия n Из фракции глобулинов получают иммунологически активные препараты: γглобулины (иммуноглобулины), содержащие антитела в концентрированном виде. n Препараты готовят из крови с высоким титром антител (кровь людей, перенесших соответствующее инфекционное заболевание, кровь иммунных доноров и кровь иммунизированных животных). 59

Препараты иммунологического действия n Иммунизация, проводимая по специальным схемам, позволяет получить высокоэффективные γ -глобулины направленного действия: антистафилококковый, n антирезусный, n противостолбнячный, n противогриппозный и др. n 60

Препараты иммунологического действия n Указанные препараты являются средствами пассивной иммунизации. n Выпускаются в виде 10% раствора для внутримышечного введения. n Как правило, реакций на их введение нет. n В редких случаях могут наблюдаться местные явления и незначительное повышение температуры n Перед введением необходимо уточнить аллергологический анамнез. 61

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ n Переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов, несмотря на множество положительных моментов, несет в себе опасность переноса инфекционных заболеваний n развития реакций несовместимости n n По возможности функции крови стараются заместить специальными препаратами, получивших название кровезамещающие растворы. 62

Кровезаменители n - лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови. 63

Кровезаменители n По своим функциональным свойствам и преимущественной направленности они делятся на несколько групп: кровезаменители гемодинамического действия, n дезинтоксикационные растворы, n кровезаменители для парентерального питания, n регуляторы водного-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, n переносчики кислорода. n 64

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ n Препараты гемодинамического действия (противошоковые кровезаменители) предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики. 65

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ n обладают высокой молекулярной массой и выраженными коллоидно-осмотическими свойствами, за счет чего длительно циркулируют в сосудистом русле и привлекают в русло межклеточную жидкость, значительно увеличивая ОЦК (волемический эффект). 66

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ n Помимо основного действия гемодинамические кровезаменители обладают и дезинтоксикационным действием, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. 67

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ n К противошоковым кровезаменителям относят три группы препаратов: производные декстрана, n препараты желатина, n препараты на основе гидроксиэтилкрахмала. n 68

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА n В зависимости от молекулярной массы растворы этой группы разделяют на две: среднемолекулярные (полиглюкин, макродекс), n низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс). n 69

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА n Полиглюкин — 6% раствор среднемолекулярной фракции декстрана (молекулярная масса 60 000 -80 000) в изотоническом растворе натрия. n При внутривенном введении он быстро увеличивает ОЦК, повышает и стойко поддерживает артериальное давление, что объясняется его высоким коллоидноосмотическим давлением. 70

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА n В организме циркулирует от 3 до 7 суток, в первые сутки выводится 45 -55% препарата, преимущественный путь выведения — через почки. n Введение полиглюкина усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме и утилизацию тканями кислорода из притекающей крови. n Струйное введение препарата повышает сосудистый тонус. 71

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА n Полиглюкин показан при лечении шока, острой кровопотери, острой циркуляторной недостаточности при различных заболеваниях. n Побочные реакции при введении полиглюкина редки (менее 0, 001%), наблюдается индивидуальная повышенная чувствительность к препарату, проявляющаяся в развитии симптомов анафилаксии вплоть до анафилактического шока. n Для предупреждения этой реакции при использовании полиглюкина необходимо проводить биологическую пробу. 72

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА n Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана (молекулярная масса 20 000 -40 000) в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Так же как и полиглюкин, является гиперонкотическим коллоидным раствором и при внутривенном введении значительно увеличивает объем циркулирующей жидкости. n Каждый грамм препарата связывает в кровяном русле 20 -25 мл воды. n Циркулирует в организме 2 -3 суток, 70% препарата выводится за первые сутки с мочой. 73

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА n Основным эффектом действия реополиглюкина, в отличие от полиглюкина, является улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. n Это обусловлено способностью препарата вызывать дезагрегацию эритроцитов, купировать стаз крови и предупреждать тромбообразование. 74

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА n Возникшая в крови высокая концентрация препарата способствует поступлению жидкости из тканей в кровеносное русло, что приводит к гемодилюции и снижению вязкости крови. n Молекулы декстрана покрывают поверхность клеточных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эритроцитов и тромбоцитов. 75

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА n Антитромботическое действие обусловлено усилением отрицательного заряда тромбоцитов и понижением их способности к адгезии и агрегации. n Показания: нарушения микроциркуляции при шоках, n тромбоэмболические осложнения, n операции на открытом сердце, n сосудистые заболевания, n хирургические вмешательства на сосудах n 76

ПРОИЗВОДНЫЕ ДЕКСТРАНА n Реакции и осложнения - такие же, как применении полиглюкина. n Перед введением также необходимо проводить биологическую пробу. 77

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНА n желатиноль, модежель, геможель, гелофузин, плазможель - растворы частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия n (молекулярная масса 15 000 -25 000). 78

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНА n Лечебное действие связано с его высоким коллоидно-осмотическим давлением, которое обеспечивает быстрое поступление тканевой жидкости в сосудистое русло. 79

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНА n Менее эффективны, чем декстраны. Они быстрее покидают сосудистое русло и распределяются во внеклеточном пространстве. n Нетоксичны, апирогененны, антигенные реакции не характерны. n Основная часть выводится почками. 80

ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛАТИНА n Показание - острая гиповолемия, различные виды шока и интоксикации. n Противопоказаны при острых заболеваниях почек и жировой эмболии. 81

ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА n В США, Германии, Японии n рефортан, стабизол, оксиамал, волекам. n Структурно близки гликогену животных тканей, способны расщепляться в кровеносном русле амилолитическими ферментами. n обладают хорошим гемодинамическим действием, не сопровождающимся побочными эффектами. 82

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ РАСТВОРЫ n Кровезаменители дезинтоксикационного действия обеспечивают детоксикацию организма путем связывания, нейтрализации и выведения токсичных веществ. n К ним относятся препараты поливинилпиролидона (гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан, колидон) 83

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ n белковые препараты n жировые эмульсии n углеводы 84

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ n гидролизаты белков и смеси аминокислот n растворы аминокислот легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. 85

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ n Преимущества смесей аминокислот n простая технология получения n высокая концентрация аминокислот n возможность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавлением в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. 86

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ n полиамин, инфузамин, вамин, морамин, фреамин и др. n Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20 -30 в минуту при полном парентеральном питании в дозе 800 -1200 мл ежедневно. n Возможно их введение через зонд в желудок или в тонкую кишку. n При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу. 87

ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ n улучшают энергетику организма больного n оказывают азотсберегающее действие n корригирует липидный состав плазмы и структуру мембран клеток n обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами, жирорастворимыми витаминами, фосфолипидами. n интралипид, липофундин n Биологическая проба n Скорость – 10 -20 кап в мин 88

УГЛЕВОДЫ n Углеводы используют в парентеральном питании для обеспечения энергетических потребностей n Наибольшее распространение получили растворы глюкозы (5%, 10%, 20 %) 89

РЕГУЛЯТОРЫ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ Раствор Рингера хлорид иатрия — 8, 0 г хлорид калия — 0, 075 г хлорид кальция — 0, 1 г бикарбонат натрия — 0, 1 г дистиллированная вода — до 1 л 90

РЕГУЛЯТОРЫ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ Раствор Рингера — Локка хлорид натрия — 9, 0 г бикарбонат натрия — 0, 2 г хлорид кальция — 0, 2 г хлорид калия - 0, 2 г глюкоза — 1, 0 г бидистиллироваииая вода — до 1 л 91

РЕГУЛЯТОРЫ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЯ Лактасол хлорид натрия — 6, 2 г хлорид калия — 0, 3 г хлорид кальция — 0, 16 г хлорид магния — ОД г лактат натрия — 3, 36 г бикарбонат иатрия — 0, 3 г дистиллированная вода — до 1 л 92

ОСМ 0 ДИУРЕТИКИ n многоатомные спирты: сорбит и маннит. n Маннитол — 15% раствор маннита в изотоническом растворе натрия. n Сорбитол — 20% раствор сорбита в изотоническом растворе натрия. 93

ОСМ 0 ДИУРЕТИКИ n Механизм диуретического действия этих препаратов связан с повышением осмотического уровня плазмы и притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что способствует увеличению ОЦК и возрастанию почечного кровотока 94

ПЕРЕНОСЧИКИ КИСЛОРОДА n Создание кровезаменителей, выполняющих основную функцию крови — перенос кислорода тканям организма, так называемой «искусственной крови» , является важной, но очень трудной задачей. n В настоящее время созданы кислородпереносящие препараты на основе перфторуглеродов (перфторан, перфукол) и растворимого гемоглобина (эригем, конъюгироваииый гемоглобин) 95

Порядок действий при острой массивной кровопотере n временная остановка кровотечения сдавлением сосуда или наложением жгута при наружном кровотечении; n обеспечение адекватной подачи кислорода (интраназальные катетеры, масочная спонтанная или искусственная вентиляция, интубация трахеи и перевод на принудительную ИВЛ); n оценка важнейших жизненных показателей (пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основе степень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём); 96

Порядок действий при острой массивной кровопотере n пункция и катетеризация вены, начиная с локтевой, взятие крови на исследование групповой принадлежности по эритроцитарным антигенам, общий клинический анализ (НЬ, гематокрит эритроциты, тромбоциты); n биохимическое (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и коагулологическое исследование (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свёртывания); 97

Порядок действий при острой массивной кровопотере n переливание солевого раствора до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего АД 60 мм рт. ст. ; n катетеризация мочевого пузыря; n пункция и катетеризация второй вены (желательно центральной) и переливание коллоидных растворов при отсутствии стабилизации гемодинамики; 98

Порядок действий при острой массивной кровопотере n переливание донорских одногруппных эритроцитов при продолжающемся кровотечении, отсутствии стабилизации показателей гемодинамики, нарастающей бледности и появлении загруженности. n Соотношение объёмов переливания свежезамороженной плазмы и эритроцитов составляет, как правило, 3: 1. 99

Порядок действий при острой массивной кровопотере n Уровень НЬ 70 -80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии, нормотермии и прекращении кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии; 100

Порядок действий при острой массивной кровопотере n переливание концентрата тромбоцитов при тромбоцитопении ниже 50 -100 х109/л или появлении петехиальной кровоточивости (терапевтическая доза — переливание 4 -6 стандартных доз концентрата тромбоцитов; возможно использование полидонорского концентрата тромбоцитов); 101

Порядок действий при острой массивной кровопотере n восполнение дефицита циркулирующих эритроцитов, плазмы, тромбоцитов или плазменных факторов свёртывания одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции, которая не должна быть чрезмерной; 102

Порядок действий при острой массивной кровопотере n введение 5 мл 10% раствора хлористого кальция при переливании более четырёх доз эритроцитарной массы со скоростью более 1 дозы за 5 -10 мин для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии; n переливание только тёплых растворов, так как необходимо поддерживать температуру тела пациента 37 °С; 103

Порядок действий при острой массивной кровопотере n критерий адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции — ЦВД и почасовой диурез. n Пока ЦВД не достигнет 12 см вод. ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, больной нуждается в проведении инфузионной терапии; n периодический контроль показателей коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационных показателей крови, ЭКГ, КОС, транспорта кислорода и гемодинамики для корректировки трансфузионной терапии. 104

Порядок действий при острой массивной кровопотере n Из приведённого алгоритма следует, что переливание эритроцитов показано только при установленном дефиците переносчиков кислорода при условии его адекватной доставки. 105

Порядок действий при острой массивной кровопотере n !!!! Следует отметить, что в условиях развития «шокового» лёгкого, когда имеет место стаз эритроцитов в альвеолярных мембранах и «заболачивание» лёгочной паренхимы, переливание донорских эритроцитов будет способствовать углублению этого синдрома и ухудшению доставки кислорода. 106

Порядок действий при острой массивной кровопотере n Изложенная тактика трансфузионной терапии острой массивной кровопотери предполагает наличие хирургического гемостаза при достаточно быстром его достижении. 107

Порядок действий при острой массивной кровопотере n При продолжающемся кровотечении (чаще всего внутреннем) объёмная трансфузионная терапия, особенно на догоспитальном этапе, стремление «стабилизировать АД на нормальных цифрах» может привести к увеличению объёма кровопотери, срыву «первичной тромбоцитной пробки» , дилюционной тромбоцитопении и коагулопатии. 108

Порядок действий при острой массивной кровопотере n Умеренная артериальная гипотония (среднее АД 60 мм рт. ст. ) и малообъёмная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий — почасовой диурез и сатурация крови), физиологически оправданы до остановки кровотечения. 109

Порядок действий при острой массивной кровопотере n При проведении трансфузионной терапии продолжающегося кровотечения необходимо, чтобы скорость переливания эритроцитов соответствовала скорости кровопотери. n Критерием достаточности будет стабилизация гемодинамических показателей (АД, ЧСС). 110