ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛЕЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛЕЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ. НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА. ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ПРИДАТКОВ МАТКИ — опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения яичника. Данная патология приводит к острому нарушению питания опухоли яичника и быстрому развитию в ней морфологических изменений. КОД ПО МКБ 10 N 83. 5 Перекручивание яичника, ножки яичника и маточной трубы.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. Анатомическая ножка: относят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка и подвешивающая связка яичника, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута ножки опухоли яичника и, помимо структур хирургической ножки, может содержать маточную трубу, сальник, петли кишечника.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Перекрут придатков матки в структуре острых гинекологических заболеваний встречается редко (7%). Наиболее часто встречается перекрут ножки яичникового образования.

КЛАССИФИКАЦИЯ Перекрут ножки опухоли яичника бывает полным (360° и более) или неполным (до 360°).

ЭТИОЛОГИЯ Причиной перекрута может быть наличие опухоли или опухолевидного образования яичника на ножке. Перекрут ножки опухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности или в послеродовом периоде. Причины перекрута не всегда ясны. Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время интенсивных занятий спортом, при резком повороте в кровати, усиленной перистальтике кишечника; переполненном мочевом пузыре; переходе кисты из малого таза в брюшную полость. Перекрут ножки иногда возникает у беременных со слабой брюшной стенкой, а также в послеродовом периоде.

ПАТОГЕНЕЗ В перекрут вовлекаются также ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем возникает некроз, асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину. Перекрут ножки может происходить остро и постепенно, быть полным и частичным. Если перекручивание происходит медленно и оно неполное, то изменения происходят в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки в результате их сжатия и прекращения оттока крови; пережатия артерий при этом не происходит. Возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, могут происходить кровоиз-лияния в ее паренхиму. Опухоль приобретает синюшнобагровый цвет. Если разрывается стенка опухоли, возникает кровотечение в брюшную полость. При полном перекруте ножки наступает пережатие артерий, развиваются некротические изменения в тканях опухоли, что может привести к перитониту.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выраженность клинических проявлений заболевания определяется степенью перекрута (полный или неполный) и жёсткостью перекрута. Для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота: внезапное возникновение резких болей, сильные приступообразные боли внизу живота с иррадиацией в нижние конечности и спину; напряжение передней брюшной стенки; положительный симптом Щёткина–Блюмберга; нередко наблюдается тошнота или рвота; парез кишечника; задержка стула, реже понос; повышенная температура тела; частый пульс; бледность кожи и слизистых; холодный пот; гипотония; вынужденное положение больной.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Иногда встречается перекрут неизмененных придатков матки, проявляющийся картиной «острого» живота. При этом возникает боль в животе и/или в спине, нарастающая постепенно или возникающая внезапно, боль носит острый характер, но может быть тупой и постоянной. Наблюдается тошнота, рвота, дизурические явления, тяжесть внизу живота, тахикардия, субфебрильная температура тела. При пальпации живота отмечается умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах; определяются симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника сохранена. Придатки матки на пораженной стороне увеличены и болезненны.

ДИАГНОСТИКА Жалобы больной, данных анамнеза, результатов объективного обследования Объективный осмотр: Кожа бледная. Температура повышена до субфебрильных или фебрильных цифр. Холодный пот. Язык суховат, обложен беловатым налётом. Живот напряжён, несколько вздут, резко болезненный, больше на стороне поражения. Симптомы раздражения брюшины различной степени выраженности. Бимануальное исследование: затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. При общеклиническом лабораторном исследовании в крови определяют лейкоцитоз, возможен сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. УЗИ органов малого таза. Ультразвуковая диагностика у 87, 1% больных позволяет выявить наличие опухоли в яичнике. При перекруте ножки контуры опухоли несколько размыты, в 89, 0% отмечено утолщение стенки кисты вплоть до появления двойного контура, указывающего на отёк капсулы. Лапароскопия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА с нарушенной внематочной беременностью острым аппендицитом острый сальпингоофорит почечная колика

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей. Лечение перекрута оперативное: лапаротомический или лапароскопиче ский доступ.

Только хирургические методы оперативное лечение — аднексэктомия лапаротомическим доступом, причём отсечение хирургической ножки должно быть произведено без предварительного раскручивания, потому что тромбы, находящиеся в ней, могут отделиться и попасть в общий кровоток. органосохраняющая операция — деторсия яичника или деторсия образования яичника.

При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисты, биопсию её стенки. При истинном характере опухоли яичника выполняют резекцию яичника, при параовариальной кисте проводят её энуклеацию. Окончательно объем оперативного вмешательства может быть определен после визуального осмотра макропрепарата, а в некоторых случаях и после гистологического исследования.

НЕКРОЗ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

ПЕРЕКРУТ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Некроз миоматозного узла может быть связан либо с перекрутом его ножки при субсерозной локализации, либо с недостаточной васкуляризацией. Во время беременности создаются предпосылки для некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока. Следует учитывать также и быстрое увеличение миоматозных узлов параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиться перитонит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро - возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, они периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно до субфебрильных значений, тахикардия.

ДИАГНОСТИКА данные анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях. При физикальном осмотре могут быть бледность кожных покровов, суховатый, обложенный налетом язык. Живот вздут, напряжен, при пальпации болезнен в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование: увеличенная миоматозно измененная матка, болезненную в месте некроза миоматозного узла. В периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ. УЗИ ОМТ (определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле -снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Лапароскопия. При визуальном осмотре органов малого таза можно определить увеличенную миоматозную матку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозного узла.

ЛЕЧЕНИЕ при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией. У пациенток в пре- и постменопаузе проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

ЛЕЧЕНИЕ В случае нарушения питания миоматозного узла неотложную помощь начинают с инфузионной терапии для уменьшения интоксикации и нормализации водноэлектролитного баланса. Используют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики и противовоспалительные препараты. Эффективность консервативного лечения оценивают в течение ближайших 24 -48 ч. При ухудшении состояния, усилении симптомов, неэффективности консервативной терапии или появлении признаков перитонита показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяют индивидуально в зависимости от изменений, выявленных при двуручном исследовании.