ПЕРЕГРЕВАНИЕ К. м. н. Колотилов Л. В.
ТЕПЛОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (по классификации ВОЗ) n тепловой удар n тепловой коллапс n тепловые судороги n тепловое истощение вследствие обезвоживания n тепловое истощение вследствие потери солей n водная интоксикация на фоне теплового поражения
ТЕПЛОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ n следствием перегревания могут быть преходящее тепловое утомление и тепловой отёк стоп и голеней
Этиология перегревания n погодные условия (не только в условиях жаркого климата) n воздействие производственных факторов n самая “тяжёлая погода” для человека - высокие окружающая температура и влажность, а также отсутствие ветра (воздух неподвижен)
Перегреванию особенно подвержены n Дети n Взрослые: è не акклиматизированные к жаркой погоде èпожилые люди, страдающие заболеваниями ССС, эндокринными заболеваниями и ожирением
n тепловые поражения могут приобретать массовый характер в тёплых широтах нашей страны даже у местных жителей, когда окружающая температура достигает 40 о. С
Особенно вероятны тепловые поражения, если n не приняты бытовые или социальные методы защиты n тяжёлая физическая работа выполняется при высокой окружающей температуре
n Постоянство температуры человеческого тела обусловлено равновесием между процессами образования тепла и его отдачей
Основные источники теплопродукции n мышечная работа n метаболические процессы
n при базальном метаболическом уровне продукция тепла скелетными мышцами составляет от 65 до 85 ккал/час n может возрастать до 900 ккал/час при значительной физической нагрузке
Теплоотдача осуществляется n излучением n кондукцией n конвекцией n испарением
n В норме достигается равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей n При определённых условиях это равновесие может нарушаться, приводя к перегреванию и повышению температуры тела.
Нарушение равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей может наступить при n высокой окружающей температуре n тяжёлой физической работе n особенно, при их сочетании
n При повышении температуры воздуха до 25 -30 о. С теплообразование обычно снижается, а теплоотдача увеличивается. n Если в этих условиях выполняется тяжёлая физическая работа, то теплоотдача может оказаться недостаточной и наступает перегревание.
n Особенно чувствительны к повышению внешней температуры дети, у которых процессы теплоотдачи недостаточно развиты. n При температуре воздуха + 34, 4 о. С теплоотдача конвекцией практически равна нулю и осуществляется только путём испарения пота.
n При испарении 1 л пота теряется 580 ккал. n В условиях высокой влажности окружающей среды (влажный жаркий климат) этот вид теплоотдачи резко уменьшается. n При температуре воздуха выше 37 о. С тело человека не способно отдавать тепло и начинает нагреваться.
n Функциональные изменения, проходящие в организме при перегревании в начальной фазе, направлены на увеличение теплоотдачи: расширяются сосуды кожи, усиливается потоотделение. n При нарастающей гипертермии эти изменения вскоре приобретают патологический характер.
n При нарастающей гипертермии эти изменения вскоре приобретают патологический характер. n Обильное потоотделение приводит к обезвоживанию и электролитным нарушениям. n Расширение периферических сосудов на фоне гиповолемии приводит к снижению АД.
ÜВозрастание метаболизма мозга при гипертермии не сопровождается увеличением его кровоснабжения, что приводит к мозговой гипоксии, потере сознания и судорогам!!!
ПРОФИЛАКТИКА ТЕПЛОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Бытовая: èв жару носить бутылку с водой, при возможности умываться; èодежда должна быть лёгкой, лучше из хлопка; èпозаботиться о головном уборе при пребывании на солнце; èпланировать по возможности день так, чтобы в самую жару находиться в помещении.
ПРОФИЛАКТИКА ТЕПЛОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Производственная: n избегать выполнения тяжёлой физической работы в очень горячих условиях с недостаточной вентиляцией n если это невозможно, то потери жидкости и электролитов должны возмещаться частым питьём слегка подсоленной по вкусу жидкости (т. е. почти изотонической).
ПРОФИЛАКТИКА ТЕПЛОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Производственная: n испарение должно быть улучшено снятием изолирующей одежды n при энергичной физической нагрузке жидкость должна выпиваться через час независимо от жажды. Жажда не очень надёжный признак обезвоживания!
СИНДРОМ ТЕПЛОВОГО УДАРА Различают 2 вида теплового удара: n Тепловой удар, связанный с физической нагрузкой при высокой окружающей температуре. n Классический тепловой удар, который наблюдается у лиц, не выполняющих физическую нагрузку.
Тепловой удар у лиц с физической нагрузкой n типично наблюдается у молодых здоровых взрослых, у которых терморегуляторные механизмы не нарушены, но эндогенная продукция тепла в результате мышечной работы превосходит механизмы рассеивающие тепло
Классический тепловой удар n поражает пожилых и ослабленных при повышении окружающей температуры, но их терморегуляторные механизмы исходно нарушены. В пожилом возрасте снижается способность к потению и нарушается восприятие изменений окружающей температуры.
Классический тепловой удар Также встречается у лиц, у которых нарушение терморегуляторных механизмов было вызвано приемом лекарств n фенотиазины n антихолинергики n -блокаторы n галюциногенов n алкоголя
n Статус гидратации влияет на развитие теплового удара. n Недостаточная гидратация увеличивает вероятность его развития.
n Предвестников теплового удара сравнительно мало или их даже может не быть. n По мере того, как терморегуляторные механизмы становятся несостоятельными, температура тела резко повышается.
Клиника теплового удара n спутанное сознание n больной может быстро впадать в кому
Клиника теплового удара иногда любой форме теплового удара могут предшествовать n раздражительность n неадекватное поведение n дезориентация
У каждого человека с нарушенным мозговым статусом при повышенной температуре окружающей среды должен подозреваться тепловой удар.
тепловой удар может возникнуть ð в сауне ð у пожарных (в изолирующей одежде) ð даже при сравнительно небольшом повышении окружающей температуры, если человек находится в защитной противобиологической и противохимической одежде
Для развёрнутого синдрома теплового удара характерно n повышение внутренней температуры тела выше 40, 6 о. С n + некроз n + нарушение психического статуса.
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА n миокардиальная недостаточность n РДСВ n аритмии n рабдомиолиз n судороги n ДВС n печёночная недостаточность
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА n Возможно развитие острого инфаркта миокарда в связи с токсическим эффектом тепла на миоцит и снижением коронарного кровотока в результате гиповолемии. n Это может наступить даже при отсутствии значительных заболеваний коронарных артерий.
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА n У больных с исходной СН возможна её декомпенсация. n Артериальная гипотензия является обычным следствием гиповолемии. n Тахиаритмии, особенно желудочкового происхождения, могут быть жизнеугрожающими.
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА Для больных с тепловым ударом типичны многофакторные почечные повреждения, особенно при тепловом ударе, связанном с высокой физической нагрузкой. Причиной их являются n дегидратация n почечная гипоперфузия n рабдомиолиз
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА n Рабдомиолиз типичен у пострадавших с тепловым ударом, связанным с физической нагрузкой (может привести к быстрому развитию глубокой гиперкалиемии с угрозой для жизни).
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА n К повреждающему эффекту перегревания особенно чувствительна ЦНС. n Морфологическим субстратом этих повреждений могут быть отёк мозга, петехиальные кровоизлияния и ишемические некрозы. n Особенно страдают клетки Пуркинье, что в последующем может привести к дисфункции мозжечка.
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА n Клинические проявления поражения ЦНС включают депрессию мозгового статуса и иногда генерализованную судорожную активность.
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА n Печень весьма чувствительна к повреждающим эффектам тепла. n Отмечаются холестаз и биохимические изменениям гепатитного типа (трансаминазы).
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА При перегревании выявляются типичные изменения ЭКГ: n часто наблюдается синусовая тахикардия n удлинение интервала Q-T (от 40 до 60 % всех пострадавших). n Возможны неспецифические изменения ST и T, а также признаки ишемии миокарда.
ОСЛОЖНЕНИЯ СИНДРОМА ТЕПЛОВОГО УДАРА n Возможно развитие ДВС от лёгкой (лабораторной степени) до тяжёлой ПОН (летальность более 75%).
тепловой удар у детей n особенно младенцев, часто развивается стремительно и может напоминать геморрагический шок или протекать по типу термического энцефалопатического синдрома (HSE).
тепловой удар у детей характеризуется n острым началом энцефалопатии n лихорадкой ( 39 о. С) n шоком (АД 50 мм рт. ст. ) n водянистой диареей n тяжёлым ДВС n почечной дисфункцией
тепловой удар у детей n Подозревается инфекционное происхождение этого синдрома. n Есть мнение, что HSE является вариантом теплового удара у маленьких детей.
степени перегревания При перегревании лёгкой степени n состояние больных удовлетворительное n температура тела нормальная или повышена до 37, 5 о. С n лёгкое недомогание n адинамия n повышенная возбудимость n головная боль
степени перегревания При перегревании лёгкой степени 2 n головокружение n шум в ушах тошнота. n гиперемия кожи n усиленное потоотделение n учащённые пульс n дыхание n АД нормальное
степени перегревания При перегревании средней степени n температура тела достигает 39 -40 о. С n определяется резкая адинамия n умеренное оглушение или бред n жажда n сильная головная боль
степени перегревания При перегревании средней степени n тошнота n часто возникает рвота n иногда обмороки n дыхание частое, до 40 в 1 минуту n значительная тахикардия n артериальная гипертензия
степени перегревания Тяжёлому перегреванию свойственно n повышение температуры 40 о. С n глубокое нарушение сознание n прекращение потоотделения n бледная, сухая, горячая на ощупь кожа n частое поверхностное дыхание или типа Чейн-Стокса
степени перегревания Тяжёлому перегреванию свойственно n нитевидный пульс n значительная тахикардия может сменяться брадикардией n сниженное АД n развитие коматозного состояния n судороги
Диагноз теплового удара у человека должен подозреваться при высокой окружающей температуре при наличии 3 главных признаков: nгиперпирексии nневрологических расстройств nгорячей сухой кожи
Диагноз теплового удара По лабораторным данным отмечаются n нейтрофильный лейкоцитоз n тромбоцитопения n гипербилирубинемия n повышение гематокрита и мочевины
Диагноз теплового удара Проводится дифференциальный диагноз с n малярией n сепсисом n гнойным менингитом n энцефалитом n кровоизлиянием в мозг n ЧМТ
ЛЕЧЕНИЕ ТЕПЛОВОГО УДАРА зависит от степени перегревания. Лёгкие формы теплового удара лечатся традиционными бытовыми методами. n Пострадавшего необходимо n поместить в тень или прохладное место n напоить холодной водой n протереть влажным полотенцем ( добавка спирта увеличивает испарение) n включить вентилятор n укрыть мокрой простынёй. Эти меры обычно дают должный эффект и госпитализация не требуется.
ЛЕЧЕНИЕ ТЕПЛОВОГО УДАРА Более тяжёлые формы являются неотложным состоянием и требуют более активного, а иногда и реанимационного лечения. Лечение такого пациента преследует 2 цели: n снижение ректальной температуры ниже 39 о. С в пределах 1 часа n восстановление гемодинамики
ЛЕЧЕНИЕ ТЕПЛОВОГО УДАРА тяжёлой формы наружное охлаждение накрывают пострадавшего влажной простынёй одновременно обдувают вентилятором, чтобы увеличить испарение. эффективным методом наружного охлаждения является погружение пациента в холодную воду. Возможно использование пузырей со льдом на области крупных сосудов.
ЛЕЧЕНИЕ ТЕПЛОВОГО УДАРА тяжёлой формы внутреннее охлаждение Промывание желудка холодной водой внутривенное введение охлаждённых жидкостей Когда ректальная температура снижается до 39 о. С, активное охлаждение прекращается, больной помещается в прохладную комнату и наблюдается в связи с высокой вероятностью рецидива повышения температуры.
Эффективное охлаждение обычно восстанавливает неврологические функции.
n Пострадавшие с тяжёлыми формами теплового удара должны быть госпитализированы. n Для восстановления гемодинамики используется ВВ введение солевых растворов (физраствор, ацесоль, трисоль).
n При значительном угнетении дыхания производят интубацию трахеи и выполняют ИВЛ. n При развитии судорог используют ВВ введение седуксена (0, 2 -0, 3 мг/кг) или оксибутират натрия (100 мг/кг). n В зависимости от имеющихся нарушений проводится также посиндромная ИТ.
ПРОГНОЗ n Если тепловой удар не лечить, то летальность составляет от 50 до 70 %. n Раннее лечение снижает летальность до 15 -20 %. n Прогноз ухудшается при задержке лечения, а также при гемодинамических расстройствах.
ТЕПЛОВОЙ КОЛЛАПС (ТК) n Представляет собой синкопальное состояние и наблюдается во время интенсивной физической работы при высокой температуре окружающей среды у людей, достаточно адаптированных к жаркому климату. n У неадаптированных людей он может наблюдаться и при статических напряжениях (например, стояние в горячих условиях).
ТЕПЛОВОЙ КОЛЛАПС (ТК) n В основе теплового коллапса лежит перераспределение крови в результате теплового расширения сосудов в нижних отделах тела с уменьшением эффективного ОЦК.
Для теплового коллапса характерно n внезапное развитие общей слабости n головокружение с тошнотой n потемнение в глазах n звон в ушах n потеря сознания
Для теплового коллапса характерно n бледность кожных покровов n потливость n учащенное, поверхностное дыхание n пульс слабого наполнения n снижение АД n температура тела не выше 38, 5 о. С
Лечение теплового коллапса n Укладывание пациента с опущенной головой улучшает мозговой кровоток. n Увеличение ОЦК т с помощью питья или внутривенного введения солевого раствора ведёт к быстрому улучшению.
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ n Возникают при перегревании в тех случаях, когда тяжёлая физическая работа в условиях высокой окружающей температуры сочетается с обильным питьём пресной воды и усиленным потоотделением. n В основе лежат дефицит Na, Mg, K и Ca и избыток воды.
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ n Вначале поражённые жалуются на появление парестезий – ощущение “ощущения мурашек”. n Затем возникают болезненные тонические судороги, охватывающие мышцы нижних, реже верхних конечностей и ещё более резко – мышцы туловища, лица и диафрагму.
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ n Приступы судорог могут возникать по несколько раз в день и продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, но не сопровождаются потерей сознания и прикусыванием языка. n Характерной особенностью тепловых судорог является сгибание рук в лучезапястных и локтевых суставах, пальцы кистей выпрямлены и прижаты друг к другу (“рука акушера”).
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ n При судорогах в ногах ноги вытянуты, пальцы согнуты (“конская стопа”). n Вне судорожного приступа имеются признаки повышенной возбудимости нервов лица: феномен лицевого нерва (Хвостека).
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ n При более медленной потере организма солей при потоотделении в сочетании с перегрузкой пресной водой в результате неумеренного питья судорожный синдром имеет меньшее значение – скорее развивается синдром водной интоксикации.
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ n. Общее состояние пациентов при этом удовлетворительное, отмечается отвращение к гипотоническим напиткам и к неподсоленной воде – их питьё вызывает тошноту и даже рвоту.
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ n АД сохранено, температура тела умеренно повышена. n Локализованные судороги сочетаются с головной болью и разнообразными нервнопсихическими расстройствами – депрессией, спутанностью сознания или резким возбуждением.
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ n Тепловые судороги типичны у лиц физического труда (например, шахтёры, сталелитейщики). n Первыми обычно появляются спазмы в кистях и стопах. n Во время судорог мышцы резко уплотнены.
ТЕПЛОВЫЕ СУДОРОГИ n Тепловые спазмы предотвращаются или легко снимаются питьём жидкости, содержащей соль или ещё лучше приемом регидрона. n Можно использовать внутривенно изотонический раствор Na. Cl.
СОЛНЕЧНЫЙ УДАР n связан с прямым и длительным воздействием прямого солнечного излучения n вариант теплового поражения, при котором накопление тепла в организме выше физиологического предела является следствием инфракрасного излучения солнца, а не конвекционного тепла окружающего воздуха. n возникает при непокрытой голове.
ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ n отличается от теплового удара n возникает в результате потения без адекватного возмещения жидкости и электролитов, что приводит к гиповолемии и электролитным расстройствам.
ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ n имеет 2 клинических варианта с преобладанием обезвоживания или обессоливания
ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ n При обезвоживании возникает недостаток воды с признаками гипертонической (внутриклеточной, гиперосмолярной) дегидратации. n Заметно снижен мышечный тонус. n Лицо пациента бледно-серое, глаза запавшие, губы сухие синюшные. n Выраженная сухость кожных покровов, сухость подмышечных впадин, тургор кожи снижен.
ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ обезвоживание n Повышение температуры небольшое – на уровне субфебрилитета. n Обычно снижены системное АД и диурез. n Отмечаются беспокойство, возбуждение, галлюцинации, спутанность сознания.
ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ n Тепловое истощение вследствие обессоливания связано с обильной потерей солей при усиленном потоотделении, оно развивается постепенно.
ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ обессоливание n характеризуется в основном изотонической (внеклеточной) дегидратацией. n Отмечается быстрая утомляемость, сонливость, головокружение. n Пациенты с трудом переносят вертикальное положение тела.
ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ обессоливание n Лицо бледное, кожа влажная без потери тургора. n Пульс слабого наполнения; в положении сидя или лёжа может развиться коллапс (синкопа). n При адекватном и своевременном лечении тепловое истощение обычно быстро купируется.
ТЕПЛОВОЕ ИСТОЩЕНИЕ лечение n Для улучшения мозгового кровотока следует уложить пациента с опущенной головой (обычно является первым действием). n Необходимо восстановить ОЦК. n Обычно для этого достаточно дачи холодной слегка подсоленной воды внутрь небольшими порциями или ещё лучше регидрона (1 пакет на 1 л воды). n Эффективно ВВ введение изотонических растворов (0, 9% Na. Cl, дисоль, трисоль, хлосоль).