Передние увеиты Лекция
Увеиты составляют 730% общей структуры заболеваний глаз Слепота и инвалидность по зрению вследствие увеитов – 8, 8 -39% случаев
Схема патогенеза увеитов: Гематогенный метастаз инфекционного агента в ткань увеального тракта Иммунопатологический механизм: l l l общая и местная сенсибилизация нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера повторное проникновение антигена в глаз
Факторы риска возникновения увеитов: Генетическое предрасположение HL-В 27 (антиген гистосовместимости) Недостаточность механизмов защиты и нарушение проницаемости гематоофтальмического барьера под воздействием эндогенных и экзогенных факторов Наличие очагов острой и хронической инфекции, общих системных и синдромных заболеваний
Классификация эндогенных увеитов По патоморфологическим признакам По локализации По течению Гранулематозные Негранулематозные Передние (ирит, иридоциклит, циклит) Периферический увеит Острый Подострый Хронический Рецидив Задние (хориоидит, хориоретинит) Панувеит
Этиология увеитов
Изменения крови при иммунопатологии Иммунодефицит Лейкоцитоз (нейтрофилез) Лимфоциты ниже нормы СОЭ выше нормы Альбумины выше нормы Глобулины ниже нормы Иммуноглобулины A, G, M ниже нормы Гиперсенсибилизация и аутоаллергия Лейкопения менее 500 с лимфо- и моноцитозом Нейтрофилы ниже нормы Тромбоцитопения СОЭ ниже нормы (1 -3 мм/час) Иммуноглобулины A, G, M выше нормы Холестерин выше нормы
Изменения крови при иммунопатологии Аллергия немедленного типа Базофилы выше нормы Эозинофилы выше нормы Тромбоцитопения Холестерин выше нормы Аллергия замедленного типа Эозинофилы ниже нормы Моноциты выше нормы Альбумины ниже нормы Гамма-глобулины выше нормы
Передние увеиты Длительность переднего увеита при классическом течении – 4 -8 недель Лечение увеитов – стационарное , однако в современных условиях можно и амбулаторно, проведя неотложную терапию в палатах интенсивной терапии 2 – 5 дней
Клинические симптомы ирита Самостоятельно протекает редко и быстро переходит в иридоциклит Субъективные ощущения l l l Жалобы на светобоязнь, слезотечение, резкие боли в глазу, снижение остроты зрения, чувство жара в глазу, боль при чтении, при рассматривании предметов вблизи
Клинические симптомы ирита Объективные признаки l Перикорнеальная инъекция вначале в виде розового венчика вокруг роговицы, при усилении процесса приобретает темно-фиолетовый оттенок и распространяется на всю поверхность глазного яблока
Виды инъекции глазного яблока
Клинические симптомы ирита Объективные признаки l l Расширение сосудов в ткани радужки и изменение цвета радужки: голубые глаза становятся зелеными, карие – «ржавыми» Изменение рисунка радужки вследствие ее гиперемии и появления фибринозного экссудата на ее поверхности. Рисунок радужки становится стертым, неотчетливым, появляется вуалеподобный налет, больше в лакунах радужки
Клинические симптомы ирита Объективные признаки l l Замедление реакции зрачка на свет, зрачок узкий Помутнение влаги передней камеры от примеси элементов экссудата, крови и продуктов воспаления. Экссудат скапливается в углу передней камеры в виде студенистого желатинозного сгустка. Нередко обнаруживается гифема
Клинические симптомы ирита Объективные признаки l Патогномоничный симптом ирита – задние синехии (слипание радужки с передней капсулой хрусталика) l l Негранулематозные ириты характеризуются развитием пигментных остроконечных синехий, они нестойкие, легко рвутся под действием мидриатиков При гранулематозных иритах образуются грубые тупоконечные синехии, к капсуле хрусталика прилипает не только задний пигментный листок, но также и строма радужки и сфинктер зрачка. Стойкие, с трудом поддаются разрыву даже в свежих случаях. Нередко развивается бомбаж радужки
Медикаментозный мидриаз при ирите
Клинические симптомы иридоциклита Субъективные ощущения : имеют преимущественно болевой характер – невыносимые ночные боли ближе к утру. Появляется цилиарная болезненность, иногда рвота и озноб
Клинические симптомы иридоциклита Объективные признаки l l l Усиливается перикорнеальная инъекция, которая приобретает багровый оттенок Появляется отек век и конъюнктивы глазного яблока вплоть до образования хемоза Резко изменена радужная оболочка, рисунок ее стерт, цвет зеленоватый, видны расширенные сосуды. На поверхности радужки обильный экссудат
Острый иридоциклит Смешанная инъекция глазного яблока. Влага передней камеры мутная, нижняя часть зрачка видна за флером, желатинозный эксудат. Рисунок радужной оболочки стушеван.
Иридоциклит Зрачок звездчатой формы, многочисленные задние синехии. На передней капсуле хрусталика глыбки пигмента, экссудат, обрывки задних синехий от воздействия мидриатиков
Иридоциклит Зрачок медикаментозно расширен, неправильной формы из-за задних синехий на 12. 30, 3 и 5 ч. Наиболее мощная стромальная синехия на 5 ч. окаймлена зоной сероватого экссудата на передней капсуле хрусталика. Рефлекс с глазного дна яркий
Острый иридоциклит Зрачок неправильной формы из-за стромальных задних синехий, неравномерно расширен мидриатиками. На фоне красноватого рефлекса с глазного дна видны обрывки пигментных синехий и мелкоточечные глыбки пигмента
Передний увеит, бомбаж радужки Мощные задние стромальные синехии почти по всей окружности зрачка, начальные помутнения в хрусталике, неравномерный тусклый рефлекс с глазного дна. Радужка выбухает в переднюю камеру в виде валика (бомбаж), в прикорневой зоне вверху участки субатрофии
Клинические симптомы иридоциклита Объективные признаки l l Влага передней камеры мутная, нередко имеется гипопион белого цвета. Экссудат может покрывать всю заднюю поверхность роговицы Патогномоничным симптомом иридоциклита являются преципитаты – скопление лимфоцитов, фибрина, возбудителя воспаления, пигментных клеток. Воспалительные преципитаты занимают нижнюю половину роговицы и формируют своеобразный треугольник, обращенный основанием книзу (воспалительный треугольник Тюрка)
Клинические симптомы иридоциклита Объективные признаки: l l l l l свежие преципитаты: четко очерченные, правильной округлой формы, одинаковой оптической плотности Старые преципитаты : звездчатой формы, Плоские, пигментированные полиморфные
Клинические симптомы иридоциклита Объективные признаки При негранулематозных увеитах преципитаты мелкие, точечные, нестойкие l При гранулематозных увеитах – большие, крупные, устойчивые ( «сальные» или «жирные» преципитаты) l
Преципитаты Роговая оболочка в виде «запотевшего стекла» , особенно в правой части. Несколько округлых мелких преципитатов сероватого цвета с отчетливыми контурами (свежие)
«Сальные» преципитаты Запотелость эндотелия роговицы; множество крупных сероватых преципитатов, имеющих отчетливые (свежие) и расплывчатые (старые) контуры
«Сальные» преципитаты Гранулематозный иридоциклит, «сальные» преципитаты
Клинические симптомы иридоциклита Объективные признаки l Помутнение стекловидного тела – вначале в виде диффузной деструкции, затем помутнения усиливаются и становится невидимым глазное дно l В ряде случаев помутнения сохраняются длительное время и организуются в плотные соединительнотканные шварты, которые могут явиться причиной отслойки цилиарного тела и сетчатки. В других случаях происходит разжижение стекловидного тела с формированием передней или задней его отслойки
Метастатическая офтальмия
Клинические симптомы иридоциклита Объективные признаки l Изменения сосудов глазного дна наблюдаются при тяжелых увеитах l Патология может выражаться в функциональных изменениях сосудов: l проявляется нарушением их калибра l Могут быть органические нарушения в виде: l l l появления «муфт» , кровоизлияний по ходу сосудов, нечеткости контуров сосудистой стенки, ослабления и неравномерности светового сосудистого рефлекса, появления «полос сопровождения»
Юкстапапиллярный хориоидит Над верхней частью диска зрительного нерва желтоватый ватообразный очаг, прикрывающий сосуды. Вены сетчатки расширены
Осложнения передних увеитов Наиболее частое осложнение – токсический неврит зрительного нерва (нейроретинопатия) Осложненная катаракта l Помутнение обычно начинается в задних кортикальных слоях и постепенно распространяется на весь хрусталик Склериты Помутнение роговицы в виде лентовидной дистрофии
Болезнь Стилла а) а) начальные изменения б) выраженные изменения б)
Осложнения передних увеитов Секклюзия зрачка, вторичная катаракта
Осложнения передних увеитов Заращение зрачка и развитие вторичной глаукомы Вторичная глаукома вследствие формирования гониосинехий в углу передней камеры Отслойка сетчатки из-за швартообразования в стекловидном теле Макулодистрофия или киста макулы Атрофия зрительного нерва как следствие нелеченной нейроретинопатии Васкулиты Хориодистрофии Периферические дистрофии сетчатки
Осложнения передних увеитов Гониосинехия при туберкулезном иридоциклите. Иридокорнеальный угол открыт, широкий, цилиарное тело узкое. Трапециевидная спайка прикорневой зоны радужки с передним пограничным кольцом Швальбе
Дифференциальная диагностика передних увеитов С острым конъюнктивитом l Признаки конъюнктивита: l l Отделяемое, часто обильное, из полости конъюнктивы Конъюнктивальная гиперемия, цвет кирпично-красный, сосуды перемещаются при сдвигании конъюнктивы, видны отдельные сосуды Радужная оболочка не изменена, зрачок подвижен, реакция на свет сохранена в полном объеме Признаки начинающегося ирита: l l l Расширение отдельных сосудов радужки Вялость игры зрачка, вялость реакции на свет, сужение зрачка Феномен Тиндаля Боль и затруднение при чтении вблизи Боль в глазу и при надавливании на глаз Перикорнеальная инъекция
Дифференциальная диагностика передних увеитов С острым приступом глаукомы Острый приступ глаукомы l l l l ВГД резко повышено до 50 -70 мм рт. ст. Резкая боль в глазу, однако цилиарная болезненность отсутствует Застойная инъекция (синюшная) Зрачок расширен, овальный, вытянут книзу Передняя камера мелкая Отек роговицы Преципитатов нет Радужка гиперемирована Передний увеит l l l Перикорнеальная инъекция l Зрачок узкий Передняя камера нормальной глубины Роговица не отечна Преципитаты (как правило) Радужка гиперемирована, покрыта экссудатом Острота зрения может быть сохранена l l l Острота зрения резко снижена ВГД в норме, понижено, редко повышено Резкая боль в глазу, цилиарная болезненность l
Дифференциально-диагностические признаки гранулематозных и негранулематозных увеитов Гранулематозные Негранулематозные l Скрытое начало с l l Крупные «сальные» преципитаты, частое формирование узелков в радужке и по краю зрачка, мощные синехии l l Массивный хориоидальный экссудат, окруженный незначительным ретинальным и субретинальным отеком l хроническим течением Острое начало с преимущественно коротким течением Мелкие преципитаты, нежные синехии Значительный и распространенный ретинальный отек со стушеванными границами с захватом диска зрительного нерва
Дифференциально-диагностические признаки гранулематозных и негранулематозных увеитов Гранулематозные l l В стекловидном теле интенсивные экссудативные включения, преципитаты, отслойка стекловидного тела, формирование грубых рубцовых тяжей Сосуды сетчатки имеют органические изменения: васкулиты, перифлебиты Негранулематозные l Помутнение стекловидного тела нежное, быстро поддается рассасывающей терапии l Функциональные изменения сосудов сетчатки
Задние увеиты Это хориоидиты, хориоретиниты Локализуется поражение в участках наименьшего кровоснабжения: - около диска зрительного нерва - на периферии глазного дна - в макулярной зоне Очаги поражения могут быть множественные или единичные
Задние увеиты Субъективные ощущения: - Зависят от локализации очага Поражение центральных отделов рано проявляются жалобами: - на снижение зрения - на искривление предметов (метоморфопсии) - затуманивание при чтении - появлении светящихся искр перед глазом(фотопсии) - скотомы в поле зрения Поражение периферических отделов: - жалобы на плавающие помутнения перед глазом - снижение сумеречного зрения - появление скотом в поле зрения на периферии
Задние увеиты При очаговом увеите ( гранулематозном) в начальной стадии появляются желтовосерого цвета очаги круглой или овальной формы различного диаметра от 1 -20 до 1 др. Сетчатая оболочка в области очагов приподнята, отечна, мутновата. Сосуды сетчатки взбираются на очаг. Прилежащее стекловидное тело имеет воспалительные изменения: помутнения, включения, могут быть кровоизлияния.
Очаговый хориоидит Процесс протекает в слое сосудов среднего и крупного калибра. Сетчатка не участвует в процессе пока воспаление не перейдет на хориокапиллярный слой Цвет свежих очагов определяется глубиной залегания в сосудистой оболочке. Он может быть серовото-белый, зеленоватобелый, голубоватый. Чем глубже, тем цвет очага темнее Границы очага стушеваны- это важный признак Проминенция очага небольшая и сосуды сетчатки взбираются на очаг В дальнейшем границы очага становятся более четкими и центре очага или по его границам начинает появлятся темная окраска По мере разрушения пигментного эпителия сетчатки появляются желтовато- розовые участки и скопления глыбок пигмента. Иногда на эпителии обнаруживаются преципитаты.
Очаговый хориоидит Нередко в прилежащем стекловидном теле имеется воспалительная взвесь, преципитаты, вплоть до интенсивного помутнения Могут просматриваться эксудативные отложения и кровоизлияния на сетчатке в зоне очага и по его границам В ряде случаев возникает отслойка пигментного эпителия, которая просматривается в виде розовато-серого купола с четкими границами При распространении процесса на сосуды сетчатки развивается картина васкулита в виде ангиита или флебита, вплоть до тромбоза вен Обнаруживаются единичные преципитаты в переднем отрезке глаза
Очаговый хориоидит Исход очагового хориоидита различен: Очаг может полностью рассосаться с восстановлением зрительных функций Чаще очаг подвергаются рубцеванию и атрофическим изменениям, в этом случае на глазном дне обнаруживается очаг в виде желтовато-белого цвета с четкими границами и обильной пигментацией как в самом очаге, так и по его границам. В таком виде он сохраняется годами и может изменяться только при обострении процесса. Сосуды сетчатки могут также быть облитерированы и просматриваются виде белых полос, которые спускаются на дно атрофического очага Острота зрения зависит от локализации очага. При центральном расположении она резко снижена, при периферическом могут обнаруживаться только скотомы или снижение сумеречного зрения
Диффузный хориоидит Й Поражается хориокапиллярный слой, поэтому в процесс сразу вовлекается сетчатка Вначале изменения не просматриваютя и могут не влиять на остроту зрения Далее обнаруживается слегка завуалированный желтоватый или сероватый учаток на глазном дне значительных размеров с размытыми границами Инфильтрат распространяется в сосудистой оболочке и без резких границ переходит в здоровую ткань хориоидеии. Он проминирует и возвышается над уровнем остальной сосудистой оболочки Стекловидное тело над очагом имеет воспалительные изменения В процесс часто вовлекается зрительный нерв, что проявляется в его гиперемии, стушеванности границ, функциональными нарушениями
Диффузный хориоидит Биомикроскопически в острой стадии ДХ определяется утощение и помутнение оптического среза сетчатки, наличие серо-желтой окраски хориоидеи и нечеткость ее среза Характерно отсуствие в ткани пигмента Легкое облаковидное помутнение прилежащих отделов стекловидного тела Могут быть васкулиты сосудов сетчатки ДХ проходит теже стадии, что и очаговый чаще всего заканчивается атрофией сосудистой оболочки. На глазном дне появляются большие светлые участки с отложением пигментных масс
Скачать презентацию Передние увеиты Лекция Увеиты составляют 730 общей
Передние увеиты (старый вариант).ppt