Пензенский Государственный Медицинский институт Кафедра травматологии ортопедии военной

Пензенский Государственный Медицинский институт Кафедра травматологии, ортопедии, военной и экстремальной медицины ЛЕКЦИЯ: Открытые переломы. Гнойные осложнения переломов – травматический остеомиелит. Современные методы лечения открытых переломов и травматического остеомиелита. Д. М. Н. Профессор Кислов А. И.

Открытые переломы подразделяются на: • Первично открытые переломы, когда кожа и мягкие ткани при переломах повреждаются в результате воздействия внешней силы. • Вторично открытые переломы, когда ранение кожи и мягких тканей происходят от действия отломков костей изнутри. • Среди всех поврехдений ОДА открытые переломы составляют 8 10%. Каждый открытый перелом следует рассматривать бактериально загрязнненным.

Классификация открытых (неогнестрельных) переломов (Каплан А. В. , Маркова О. Н. , 1975 г. )

Факторы развития раневой инфекции 1. наличие нежизнеспособных тканей 2. обширность повреждений 3. нарушение кровообращения 4. ослабление иммунитета 5. вирулентность микроорганизмов 6. Поздняя или недостаточная ПХО

Лечение открытых переломов • Задачи: предупреждение раневой инфекции, репозиция и фиксация отломков. • Если больной при поступлении находится в шоке, операция обычно откладывается до выведения его из этого состояния. • Лишь в случаях, когда интоксикация из размозженной конечности усугубляет тяжесть состояния операции (обычно ампутация конечности) выполняется одновременно с противошоковыми мероприятиями.

Первичная хирургическая обработка раны • Обезболивание: внутривенная или проводниковая анестезия используется при небольших открытых повреждениях. В других случаях – общее обезболивание. • Туалет покровных тканей поврежденной конечности выполняется теплым мыльным раствором кипяченой воды. При этом рана временно закрывается асептическими салфетками. Обработка операционного поля антисептиками. Провизорно на конечность накладывают 1 2 жгута.

• Рассечение кожи проводят вдоль оси конечности • На апоневрозе делают Z – образные разрезы (особенно на бедре), что позволяет обеспечить декомпрессию мышц, спадение отека и улучшение микроциркуляций в поврежденных тканях. • Далее выполняется промывание раны раствором антисептиков (р р фурациллина, 3% перекись водорода и др. ) с помощью шприца ЖАНЕ, резиновой груши или специальным аппаратом. Раствор вводится под давлением через тонкие наконечники.

• Иссечение кожи узкой полоской шириной 2 3 мм вокруг раны. В ряде случаев при явной нежизнеспособности приходится иссекать края раны больших размеров (особенно при ушибленной и размозженной коже). • Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко; · Загрязненные участки фасции также следует максимально удалять; · Обработка мышц – трудная задача, поскольку они сокращаются и часть волокон уходят внутрь порой далеко за пределы раны, увлекая за собой грязь и инородные тела. Следует осторожно, но тщательно иссекать мышечную ткань до фибриллярного подергивания мышечных волокон и точечного из них кровотечения;

• Обработка сухожилий допускается лишь тангенциальные иссечения (особенно это важно на кисти). • Периферические нервы важно сохранить. Если имеется их повреждение следует выполнить шов или пластику нерва. В крайне тяжелых случаях можно не восстанавливать. • Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью временного протезирования, сосудистого шва, либо пластики. Мелкие сосуды перевязываются (на пальцах кисти чаще сшиваются).

• Обработка кости Свободно лежащие небольшие и нефиксированные к мягким тканям отломки кости удаляют. Загрязненные, но связанные с мягкими тканями костные фрагменты очищают механически (скальпелем, острой ложкой Фолькмана) и укладывают на место. При большом загрязнении кости краевые участки ее удаляют кусачками Листона, Люера или долотом. Все свободно лежащие загрязненные крупные и средние отломки механически очищают, помещают на 30 60 мин. в физиологический р р с антибиотиками, а затем укладывают обратно в образовавшийся дефект кости. Загрязненный костный мозг необходимо удалить из костномозгового канала обоих фрагментов на глубину 1 1, 5 см с помощью ложки Фолькмана.

• В конце ПХО сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания. Полость суставов также закрывают. • Тщательный гемостаз. • Поздняя хирургическая обработка (свыше 12 часов) открытых переломов выполняется по тем же правилам, что и ранняя. • В случаях, если ранняя или поздняя ПХО оказалась недостаточной, что в современных условиях поражающих средств вполне вероятно, то по показаниям выполняют вторичную хирургическую обработку, цель которой совпадает с ранней.

Закрытие раны • Первичный шов накладывается одновременно с проведением первичной хирургической обработки раны (в среднем через 6 8 12 часов с момента травмы) при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений). • Первичный отсроченный шов накладывают на рану без клинических признаков инфекционного воспаления до развития грануляций. Обычно срок наложения – 4 7 дней.

• Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекционного воспаления, грануляции не иссекают, края раны не мобилизуют. Обычный срок наложения – 8 15 дней. • Вторичный поздний шов накладывают на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления, при этом грануляции и рубцы иссекают, края раны мобилизируют, превращая рану в “свежую”. Обычный срок наложения свыше двух недель, в среднем через 20 30 дней.

Дренирование раны • При небольших ранах (перелом типа I А) оставляют полоски резиновых (перчаточных) дренажей. • При переломах типа I Б – IV устанавливают (силиконовые) трубки диаметром 5 7 мм, на наружный конец которых надевают резиновую или пластмассовую сжатую гофрированную грушу. Груша постепенно расправляясь создает вакуум в ране и тем самым отсасывает кровь и раневую жидкость. После заполнения груши, ее снимают и снова устанавливают другую стерильную грушу.

• Дренирование ран по Редону – когда через силиконовые трубки с помощью небольшого компрессора (используемого в аквариумах) обеспечивают вакуумную эвакуацию раневого содержимого. • Приточно отточное дренирование. По одной трубке в рану капельно подается антисептичский р р, а через другую выводится наружу. Это дает возможность промывать зашитую рану и выводить из нее тканевой детрит, остатки гематомы, микробы и их токсины (Кузин М. И. , Костюченок Б. М. , 1981 г. ). • Приточно аспирационный метод дренирования (Н. Н. Каншин 1974 г. ). для этого используется двухпросветная дренажная трубка (т. е. в трубке большего диаметра размещается микроирригатор) и виброаспиратор, который подсоединяется через промежуточную банку – сборник приточно отсасывающий дренажа. Промывание раны можно обеспечить физиологическим р ром, антисептиками, антибиотиками, протеолитическими ферментами и др. препаратами.

Дренирование : а) по Редону б) по Кузину Костюченок

Дренирование по Каншину Н. Н.

Расположение дренажей в ране

Фиксация костных фрагментов • Гипсовая повязка; • Скелетное вытяжение; • Остеосинтез в подавляющем большинстве случаев с помощью компрессно дистрасоционных аппаратов (спицевых, стержневых, спице стержневых).

Гипсовая повязка (показания) • Стабильные (без наклонности к смещению) открытые диафизарные переломы любой локализации; • Открытые переломы любой локализации, если, несмотря на показания к операции, общее состояние больного не позволяет произвести остеосинтез; • Открытые переломы у детей; • После лечения открытых переломов скелетным вытяжением (до костного сращения перелома).

Скелетное вытяжение (показания) • При неустойчивых переломах (косые, винтообразные, оскольчатые и др. ) бедра, голени, реже плеча, с небольшой раной и зоной повреждения мягких тканей (открытые переломы типа I А, I Б, II В); • У детей старше 3 4 лет при открытых неустойчивых переломах бедра и голени любого типа; • При тяжелых открытых переломах бедра, голени, плеча в первый период после травмы, когда имеется опасность развития тяжелой инфекции, прежде всего анаэробной; • При сочетанной травме;

Первичный или отсроченный КДО. Анализ 11000 военнослужащих с огнестрельными переломами костей конечностей, получивших ранения в Афганистане и Чечне в период 1994 1996 гг. и 1999 2000 гг. показал, что первичный или вторичный КДО был применен у 64, 5 % раненых, а внутренний остеосинтез выполнен лишь у 4 % раненых после заживления раны мягких тканей в сроки через 1, 5 2 месяца после ранения. В целом это позволило добиться сращения переломов у 69, 8 % в обычные сроки (В. М. Шаповалов с соав. 2002 г. ).

Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия гнойных осложнений (ЦИТО С. П. Миронов с соав. 2000 г. ). Для профилактики послеоперационных осложнений обычно используют цефалоспорины: • 1 го поколения (цефазолин), • 2 го покаления (цефуроксим, цефамандол).

Схема профилактики раневой инфекции

Возбудители гнойной хирургической инфекции • • • Грамположительные микроорганизмы: золотистый стафилокок; стерптококк. Грамотрицательные микроорганизмы: синегнойная палочка; протей; кишечная палочка; клебсиелла; цитобактер; церрация; анаэробная некростридиальная флора. В 60 % случаев в очаге открытого ( огнестрельного ) перелома отмечается смешанная флора.

Патогенез острой гнойной хирургической инфекции. В патогенезе участвуют три фактора: • возбудитель; • собственная микрофлора организма пострадавшего; • реактивность организма пострадавшего.

Ферменты и эндоксины возбудителей инфекции Наличие у возбудителей инфекции разнообразных ферментов агрессии (гиалуронидаза, фибринолизон, коагулаза) и эндоксинов (гемолизин, лейкоцидин, энтеротоксин и др. ) способствуют проникновению микроорганизмов в ткани и органы больного (пострадавшего).

Синдромы тяжелых форм гнойной хирургической ифекции • синдром гемодинамических расстройств; • синдром дыхательных расстройств; • ДВС синдром (диссеминированный внутрисосудистый синдром).

Посттравматический (огнестрельный) остеомиелит. Остеомиелит – это гнойно некротический процесс в кости, надкостнице костном мозге и окружающих кость мягких тканях. Различают острый и хронический остеомиелит.

Острый посттравматический остеомиелит Развивается в первые дни открытых переломов и чаще всего ограничивается зоной перелома. Однако при многооскольчатых, раздробленных переломах гнойно воспалительный процесс может захватывать кость на значительном протяжении.

Клиническая картина • выраженная интоксикация, • токсико резорбтивная лихорадка, лимфангит, лимфаденит. Это сопровождается: • высокой температурой, • усилением боли в ране, • увеличение отека мягких тканей.

Рентгенологическая картина • • • Рентгенологические признаки остеомиелита можно отметить лишь через 10 21 день. На рентгенограммах отмечаются: Разряжение (остеопороз) костной ткани; Отслойка надкостницы (переостит); Фестончитость концов фрагментов; Возможно формирование секвестра; В дальнейшем, участки остеопороза частично замещаются участками остеосклероза.

Лечение Оно включает три основных компонента: • Воздействие на макроорганизм; • Воздействие на микроорганизмы; • Санация гнойного очага.

Воздействие на макроорганизм • Борьба с интоксикацией путем инфузионной терапии в объеме 800 1000 мл с элементами форсированного диуреза. Назначение плазмы, гемодеза, перистона, неокомпенсана. В тяжелых случаях используются активные методы детоксикации: гемосорбция, плазмо и лимфоферез.

• Поддержание и стимуляция иммунитета: • пассивная иммунизация – введение в организм стафилококкового гамма глабулина по 1, 5 3 мл через день, всего 3 дозы. • активная иммунизация – введение антистафилококковой, антисинегнойной плазмы из расчета 10 15 мл на 1 кг массы тела, всего 7 переливаний. • комплекс витаминов: C, B 1, B 2, B 6, E в возрастной дозировке. • В ряде случаев назначаются иммунномодуляторы, коррегирующие лимфоцитарное звено иммунитета: декарис, Т активин, тимолин. • Посиндромная терапия.

Воздействие на микроорганизмы. • Заключается в проведении антибактериальной терапии в очаг поражения, в м, в в, в а с соблюдением следующих правил: • Обязательный учет чувствительности возбудителя; • При наличии смешанной флоры применения двух, а иногда трех антибактериальных препаратов; • Назначение антибиотиков в максимальных дозах (от нескольких недель до 3 х мес. )

Этапы катетеризации бедренной артерии

Воздействие на местный очаг. • • Складывается из следующих мероприятиях: Секвестрнекрэктомия; Дренирование костно мозгового канала; Стремление к минимальной кровопотере; Иммобилизация пораженной конечности: гипс, скелетное вытяжение, КДО.

Хронический посттравматический (огнестрельный) остеомиелит. Является результатом открытых или огнестрельных переломов при осложненном (гнойном) заживлении раны мягких тканей и кости. В результате многочисленных безуспешных операций развиваются дистрофические процессы в костной ткани, секвестрации ее участков, атрофия и рубцовое перерождение мышц, трофические изменения кожи, нарушение лимфо и кровообращение.

Лечение • Концептуально лечение хронического остеомиелита проводится аналогично как и при острой форме. Однако в зависимости от активности воспалительного процесса и его распространенности хирургическая тактика должна быть строго дифференцированной. Хронический остеомиелит может протекать на фоне сросшегося перелома, ложного сустава или дефекта кости. • В ходе хирургического лечения свищевой ход и секвестры обязательно удаляют. Полость в кости обрабатывают растворами антисептиков. Послеоперационную рану ушивают наглухо. Костную полость дренируют с помощью ирригационно аспирационного дренажа в течении 10 14 дней.

• Важным моментом является заполнение костной полости, образовавшейся после секвестрнекрэктомии. Для этого используют мышечный трансплантат на питающей ножки, который обладает способностью резервировать оставшийся в костной ране детрит. Однако в тех случаях, когда необходимо увеличить механическую прочность кости на месте полости, следует применять костную аутопластику. • В случае, если хронический остеомиелит протекает на фоне ложного сустава или дефекта кости используются различные варианты КДО, направленные на восстановление целостности кости и ее анатомической длинны.

Анаэробные инфекции Возбудителями являются: — клостридии, анаэробные кокки, бактероиды, фузобактерии. При анаэробиозе микробы выделяют токсины, отличающиеся чрезвычайной агрессивностью по отношению к живым тканям (гепариназа, которая вызывает внутрисосудистое свертывание крови). Способность проникать через защитные барьеры и блокировать фагоцитоз определяет скоротечность анаэробного процесса и его генерализованный характер.

Диагностика анаэробных инфекций. • гнилостный запах; • гнилостный некроз — бесструктурный, распадающийся при сдавлении инструментом детрит серо зеленого или коричневого цвета; • раневое отделяемое в виде жидкого экссудата серо зеленого или коричневого цвета с капельками жира; лейкоциты отсутствуют (гноя нет!); • газообразование.

Общие симптомы распирающие боли в ране, которые перестаю купироваться анальгетиками. Характерны: легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноя. Признаки токсикоза: бледность кожных покровов, иктеричность склер, тахикардия 120 в мин. и более, всегда «обгоняющая» температуру. Положительный симптом «лигатуры» А. В. Мельникова (врезание в ткани нити, свободно наложенной во круг конечности 1— 2 часа назад).

Хирургическое лечение анаэробных инфекций Методом выбора является вторичная хирургическая обработка в виде некрэктомии. Дополнительное дренирование не ушитой отдельно раны двумя тремя толстыми трубками. Заполнение раны салфетками, постоянно смоченными 3% р ом перекиси водорода, угольными сорбентами. Фасциотомия всех мышечных футляров вне зоны поражения. При нежизнеспособности – ампутация, жгут по возможности не применять. Общее обезболивание.

Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции С помощью введения в окружность очага большого количества раствора (250— 500 мл и более), содержащего новокаин (лидокаин), антибиотики, нитроимидазол (метрагил), ингибиторы ферментов, кортикостероиды, с целью замедления распространения воспалительно экссудативного процесса.

Предоперационная подготовка В течение 0, 5 1, 5 час. Вводится кристаллоидные растворы с 10 15 млн ед. пенициллина. Полюглюккин в сочетании с сердечно сосудистыми препаратами в общем объеме 1, 0 1, 5 л. В окружность очага вводится 250 500 мл новокаина, атибиотики (пенициллин, клиндамицин) метронидазол 100 мл 5% р ра, ингибиторы ферментов (гордокс 200 300 ЕД. ) Кортикостероиды (гидрокортизон 250 375 мг, преднизалон 60 90 мг) с целью замедления распространения воспалительного процесса.

терапии с помощью антибактериальных препаратов, — комбинации карбапенемов (имипенем, меропенем 2 4 г/сут внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад) и метронидазола (начальная доза 200, 0 мл 0, 5% раствора, затем по 100, 0 мл каждые 6 8 часов).

• Если с помощью микроскопии мазков раневого отделяемого, окра шенных по Граму, установлена клостридиальная и грамположительная кокковая анаэробная инфекция — препаратом выбора является пенициллин (20— 80 млн ЕД в сутки). • Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбапенемы, доксициклин (100 мг 2 раза в сутки в/в), цефокситин (2 г в/в каждые 6 часов).

Обязательной является пассивная иммунизация. При клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 тыс ME сыворотки (по 50 тыс ME сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотка разводится в 5— 10 раз 0, 9% раствором хлорида натрия, вводится медленно, не более 25— 30 капель в минуту.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ. Продолжается инфузионная терапия: белковые препараты (альбумин, плазма), длительная ИВЛ, трансфузионно инфузионная терапия, белковые препараты (гепарин 20 40 тыс. ЕД в течение суток), антиагреганты (трентал). Применение гепарина одновременно является частью этиотропной терапии, направленной на нейтрализацию гепариназы.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ. При развитии сердечно сосудистой недостаточности целесообразна глюкозоинсулино калиевая смесь (40% растрвор глюкозы 400, 0 5% раствор калия хлорида 200, 0, инсулина 160 Ед). Лечение полиорганной недостаточности и гиперборическая оксигенация.

СТОЛБНЯК Возбудитель столбняка Clostridium tetani —грамположительная палочка— относится к строгим анаэробам; в процессе роста образует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. tetan находит благоприятные условия для выживания и размножения в глу боких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, сильно загрязненные ткани. Летальность в военное время 60 70%.

Возбудители вырабатывают экзотоксин — один из самых сильных природных нейротропных ядов. Тетанотоксин состоит из двух основных фракций — тетаноспазмин. поражающий нервную систему, и тетанолизин, вызывающий гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму и в составе нервных стволов достигает двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гематоэнцефалический барьер непроницаем для тетанотоксина.

В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности.

Продромальные клинические проявления столбняка Вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны — «входных воротах» инфекции могут наблюдаться фибриллярные подергивания мыши, возникновение или усиление болевых ощущений.

Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гипертонуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке — на длинные мышцы спины, поясничную область, всего туловища, а также конечностей. Присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раздражители. ,

Вскоре появляется и нарастает один из симптомов «классической триады» , описанной еще Гиппократом — тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц.

Инкубационный период в нетяжелых случаях столбняка составляет 2— 3 недели; период начала заболевания (время от первого симптома до генерализации судорог) — не короче 4 сут. при тяжелых формах столбняка эти периоды короче: инкубационный — 7 9 сут, период начала заболевания — 1 3 сут.

Современное лечение столбняка Проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. Ø Борьба с судорогами Ø Расстройством дыхания Ø Нарушением гемодинамики

Ведущая роль принадлежит противосудорожной терапии. В лечении тетанических судорог эффективны внутримышечные инъекции гексенала, тиопентала, нейроплегическо; смеси (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин) Главная цель протывосудорожной терапии — устранить угрозу асфиксии при минимальном седативном эффекте.

При неэффективности противосудорожной терапии показано введение миорелаксантов с переводом на режим длительной ИВЛ. Тогда лечение столбняка в течение ближайших 1 — 1, 5 недель превращается в типичную интенсивную терапию.

Противостолбнячную сыворотку (ПСС) с лечебной целью вводят в рекомендуемой действующей инструкцией дозе 120000 ME. Сыворотку разводят на изотоническом солевом растворе (не менее, чем 1: 10) и половину дозы вливают в первые часы начинающегося лечения: остальное вводят однократно в мышцу.

Рана —подлежит ревизии сразу после поступления раненого с подозрением на столбняк. Показана срочная вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизированных тканей и тщательное промывание раны раствором перекиси водорода. В дальнейшем рану ведут открытым способом со сменой влажно высыхающих повязок с частотой 2— 3 раза в сутки.

• Антибиотики назначают для предупреждения инфекционных осложнений в ране и легких. • Летальность даже при современном уровне лечения столбняка остается высокой (35— 40%), • Поэтому важна повсеместная иммунизация вакциной АКДС, проводимая в нашей стране с раннего детского возраста, которая создает надежную защищенность от столбняка уже после 3 4 й прививки.

У лиц, привитых трехкратно, для экстренной иммунизации в случаях ранений и других наружных повреждений кожи или слизистых оболочек применяют только столбнячный анатоксин (0, 5 мл подкожно, однократно).