Пельвиоперитонит Этиология Клиническая картина Диагностика Лечение Выполнил студент

Пельвиоперитонит. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Выполнил студент 5 курса лечебного факультета 1 группы Агеев И. С Преподаватель: доцент, к. м. н. , Смирнова С. О

Определение Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) —местный ограниченный перитонит, возникающий вследствие инфицирования брюшины малого таза. СИНОНИМЫ n n n Местный перитонит, отграниченный перитонит, острый тазовый перитонит у женщин. КОД ПО МКБ-10 N 73. 3 Острый тазовый перитонит у женщин.

Этиология n Возникает как осложнение: n Острого аднексита гнойного сальпингита гнойных тубовариальных образований (пиовара, пиосальпинкса) нагноившейся заматочной гематомы генитального туберкулеза гонореи метроэндометрита аппендицита. Манипуляции в малом тазу n n n n

Патогенез n Пельвиоперитонит характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.

Патогенез n n Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита. Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком, хламидиями, микоплазмой, вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями - в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.

Клиническая классификация Первичный - развивающийся при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза. n Вторичный - обусловленный воспалительными заболеваниями n

Клинческая классификация n n Первичный пельвиоперитонит возникает при прямом проникновении микробных возбудителей в полость малого таза вследствие перфорации стенки матки при гинекологических операциях и манипуляциях (установке ВМС, хирургическом аборте, диагностическом выскабливании), метросальпингографии, гидро- и пертубации маточных труб, введении в полость матки с целью прерывания беременности химических веществ, повреждении свода влагалища в ходе акушерских операций и т. д. Чаще развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционновоспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением острого аднексита, серозного или гнойного сальпингита, гнойных тубовариальных образований (пиовара, пиосальпинкса), нагноившейся заматочной гематомы, генитального туберкулеза, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита, кишечной непроходимости и др.

Классификация По характеру экссудата различают пельвиоперитониты: n серозный; n фибринозный; n гнойный (часто с развитием распространённого перитонита). n

Симптомы пельвиоперитонита n n Развитие пельвиоперитонита острое: заболевание начинается с резкого нарастания температуры до 39 -40° С, появления интенсивных болей внизу живота, периодических ознобов, тахикардии (до 100 и более уд. в мин. ), тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота. Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота и слабее - в его верхней половине.

Диагностика n n Подтверждают диагноз пельвиоперитонита: симптомы раздражения тазовой брюшины при пальпации и влагалищном исследовании; резкая болезненность в области придатков матки и при движении за шейку матки в сочетании с острой клинической симптоматикой. В крови — умеренная анемия, резкое увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротеинемия и диспротеинемия, сдвиг в электролитном балансе (умеренная гипокалиемия).

Диагностика n n n УЗИ органов малого таза (наличие свободной жидкости в Дугласовом пространстве); пункцию заднего свода влагалища (серознофибринозный или гнойный экссудат); бактериологическое исследование пунктата; рентгенографию органов брюшной полости (наличие уровней жидкости в кишечнике свидетельствует о паралитической непроходимости); диагностическую и лечебную лапароскопию; бактериологическое исследование перитонеальной жидкости.

Дифференциальный диагноз n n n Разлитым перитонитом пиосальпинксом аппендицитом внематочной беременностью перекрутом ножки опухоли яичника

Дифференциальный диагноз Разлитой перитонит Пельвиоперитонит Явления интоксикации: температура, тахикардия, рвота и др. Перистальтика снижена во всех областях живота Только внизу живота Перитонеальные симптомы во всех областях живота Перитонеальные симптомы внизу живота Сохранение разлитого характера воспаления Тенденция к ограничению воспалительного процесса

Дифференциальный диагноз n n n При нарушенной внематочной беременности с образованием позадиматочной гематомы, в анамнезе имеются указания на задержку менструаций и другие признаки беременности. Типичны указания на обморочные состояния, боль иррадиирующую в прямую кишку, появление темных кровянистых выделений из влагалища. При пункции заднего свода влагалища получают характерную темную кровь, а не серозный или гнойный экссудат, как при пельвиоперитоните. Диагностика перекрута ножки кисты яичника облегчается указаниями в анамнезе на наличие этого образования при предыдущих гинекологических осмотрах. При влагалищном исследовании сбоку и кзади от матки находят образование типичной округлой формы тугоаластической консистенции, болезненное при пальпации и смещеиии. Диагноз острого аппендицита основывается на наличии характерной боли с начальной локализацией в эпигастральной области или в области пупка. Выраженные характерные аппендикулярные симптомы отсутствуют при пельвиоперигоните.

Лечение n n n n Пациенткам с подозрением на пельвиоперитонит требуется срочная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксина, цефалатина), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола, метрогила) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов. В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначается лактобактерин, бифидумбактерин. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (УФОК). После стихания (УФОК). острых явлений пельвиоперитонита проводится физиотерапия: ультразвук, электрофорез, фонофорез, СВЧ, УВЧ, лазеротерапия, ЛФК, массаж. Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий. При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. Объем хирургического пособия в этом случае определяется клинической ситуацией. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, п ангистерэктомия.

Прогноз n Для жизни — при своевременном лечении благоприятный; для восстановления репродукции — сомнительный (большой риск внематочной беременности, невынашивания, бесплодия, обострения воспалительных заболеваний органов малого таза, возникновения синдрома тазовых болей).

Клинический пример n Гной в Дугласовом пространстве

Клинический пример n Пельвиоперитонит

Клинический пример n Случай диагностики двухсторонних пиосальпинксов с формированием гнойного тубоовариального образования и пиовара. Пельвиоперитонит.

Клинический пример n Лапароскопия. Множественные спайки в дугласе.

Клинический пример n Лапароскопия. Множественные спайки в дугласе.

KEY POINTS n n n n Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза Причины: неспецифические и специфические восп-е заболевания, манипуляции в малом тазу Классификация: первичный, вторичный. Серозный, фибринозный , гнойный. Диагностика: клиника, УЗИ, пункция, лапароскопия. Дифф. диагностика с разлитым перитонитом, пиосальпинксом , аппендицитом, внематочной беременностью, перекрутом ножки опухоли яичника. Лечение: госпитализация, подбор антибиотика с учетом флоры, хир. операция. Прогноз: для жизни — при своевременном лечении благоприятный; для восстановления репродукции — сомнительный

Спасибо за внимание!