Pelvik Tabanın Korunmasında Etkili Obstetrik Yönetim Basamakları Doç

Pelvik Tabanın Korunmasında Etkili Obstetrik Yönetim Basamakları Doç. Dr. Neşe Yücel Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Pelvik Tabanın Korunmasında Etkili Obstetrik Yönetim Basamakları 1. Gebelik ve doğum ile pelvik taban hasarı arasında bir ilişki var mı? 2. Obstetrik pratiği değiştirecek yeterli veri var mı ve obstetrik risk belirlenebilir , modifiye edilebilir mi? 3 Vaginal doğumda pelvik taban hasarını önleyecek koruyucu model geliştirilebilir mi?

PELVİK TABAN HASTALIĞI İLE GEBELİK VE DOĞUM İLİŞKİSİNİN MEKANİZMASI Baskı, gerilme, kesilme • • Nöral hasar Konnektif doku hasarı Anal sfinkter kesilmesi/ hasarı Levator ani ve koksigeus kas hasarı

Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki • Epidemiyolojik kanıtlar ve mevcut literatür pelvik taban hastalıkları ile gebelik ve doğum arasında ilişki olduğunu desteklemektedir. • Doğurmuş kadınlar arasında ; inkontinansların % 50 sinin prolapsusların %75 inin gebelik ve doğumla ilişkili olduğu tahmin edilmektedir

Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki • Pekçok gözlemsel çalışma var • En azından bir doğum yapan kadınlar arasında pelvik taban hastalığı prevalansının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Pelvic floor disorders associated with pregnancy and childbirth Author. Victoria L Handa, MD Section Editor. Linda Brubaker, MD, FACS, FACOG

Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki • Doğurmuş ikiz eşinde pelvik taban hasarı riski, doğurmamış ikiz eşine göre 3 -4 kat artmıştır. • Doğum yapan ikiz eşinde fekal inkontinans 3 kat fazla, üriner inkontinans 4 kat fazladır • • Abramov Y, Sand PK, Botros SM, et al. Risk factors for female anal incontinence: new insight through the Evanston-Northwestern twin sisters study. Obstet Gynecol 2005; 106: 726. Goldberg RP, Abramov Y, Botros S, et al. Delivery mode is a major environmental determinant of stress urinary incontinence: results of the Evanston-Northwestern Twin Sisters Study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 2149.

Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki • 27900 kadın • Doğum yapmış kadınlarda, nullipar kadınlardan daha fazla oranda stress üriner inkontinans (SUI) ve urgency prevelansı vardır Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98: 1004.

Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki İsveçte 90000 kadın • PTD için opere olan hastaların içinde; sadece vajiinal doğum öyküsü olanların oranı sadece sezaryen doğum öyküsü olanlara göre daha fazladır • stress üriner inkontinans cerrahisi vajinal doğum: %4, 5 , sezaryen : % 1, 7 • pelvik organ prolapsus cerrahisi vajinal doğum: %8, 1 , sezaryen: %0, 7 Leijonhufvud Å, Lundholm C, Cnattingius S, et al. Risk of surgically managed pelvic floor dysfunction in relation to age at first delivery. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 303. e 1.

Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki Oxford Aile Planlanma çalışması ; 17 yıl, 17000 den fazla kadın nullipar kadınla karşılaştırıldığında; • pelvik organ prolapsusu ile hastaneye gitme birinci doğumda 4 kat ikinci doğumda 8 kat artar • sonraki doğumlarda daha az hızla artmaktadır 3. doğumda 9 kat 4. doğumda 10 kat artar Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 579.

Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki • Postmenopozal kadınlar arasında en az bir doğum öyküsü olanlarda pelvik organ prolapsus riski, doğurmamış kontrol grubuna göre 2 kat fazladır Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1160.

Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki • Yaşlı nullipar kadınlarla, yaşlı doğurmuş kadınlarda SUI aynı orandadır Yaşa bağlı değişiklikler !!!! Kollajen azalması menopoz kronik hastalıklar nörolojik sorunlar Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98: 1004. Brown JS, Grady D, Ouslander JG, et al. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in postmenopausal women. Heart & Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Obstet Gynecol 1999; 94: 66.

Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki • Bunun yanında cevaplanmamış pek çok soru vardır. Gebelik? - Doğum?

Gebelik ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki • Gebeliğin kendisi de pelvik taban hasarı üzerine etkilidir. • Gebelikte SUI ve FI (Flatal/fekal inkontinas ), gebelik öncesine göre daha fazladır. (%7 -60) • SUI şikayeti gebelikte başlayan kadınların % 70 inde postpartum 1. yılda spontan düzelme görülmüştür. Urinary incontinence during pregnancy and 1 year after delivery in primiparous women compared with a control group of nulliparous women. Hansen BB, Svare J, Viktrup L, Jørgensen T, Lose G. Neurourol Urodyn. 2012 Apr; 31

Gebelik ve Doğum ile pelvik taban hasarı arasındaki ilişki • Mevcut literatür doğum ve gebeliğin pelvik tabana etkisini ayrı olarak ve kesin ayıramaz • Obstetrik müdahalelerin ve doğum deneyiminin pelvik taban hastalıklarına etkisi tam bilinmiyor Çünkü mevcut datalar obstetrik durumu yeterince tanımlamamaktadır eylem ne kadar sürdü? Fetal presentasyon ne seviyede idi? Şikayetleri geriledi mi, ilerledi mi ve postpartum kadar izlendiler? ne

Pelvik taban disfonksiyonu için risk faktörleri Genetik ve çevresel faktörler • • • Genetik Irk İleri yaş Sigara Obesite Düşük soyoekonomik durum Obstetrik faktörler • Parite ( ilk doğum) • Aletli doğum (forseps) • Epizyotomi (Aletli doğum+medyan Epizyotomi) • Bebeğin kilosu (baş çevresi !) • İkinci devre süresi • Doğum indüksiyonu • Epidural anestesi • Fetal prezentasyon • Doğum pozisyonu • Erken ıkınma-itme

Pelvik taban disfonksiyonu için risk faktörleri Genetik ve çevresel faktörler • Pelvik taban hastalıkları için diğer güçlü risk faktörleri yaş ve ırk tır. • Pelvik taban hastalıkları engelleme stratejilerinde Sigara ve obezite gibi modifiye edilebilir faktörler üzerine dikkat çekilmektedir. Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003; Woodman PJ, Swift SE, O'Boyle AL, et al. Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job description and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;

Pelvik taban disfonksiyonu için risk faktörleri Obstetrik faktörler • Parite ve doğum, inkontinans ve prolapsus gelişiminde önemli faktörlerdir. • pelvik taban hasarında İlk doğum en büyük etkiyi yapar. • Gebelik ve doğum pelvik taban hastalıkları gelişiminde artmış risk ile ilişkili görünmektedir. • • Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98: 1004. Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 277.

Pelvik taban disfonksiyonu için risk faktörleri Obstetrik faktörler • Forseps ile doğum , artmış anal sfinkter hasarı ve artmış pop cerrahisi ile ilişkilidir. Risks of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgery in relation to mode of childbirth. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jan; 204(1):

Pelvik taban disfonksiyonu için obstetrik risk faktörleri Epizyotomi • Sistematik yeniden incelemeler rutin epizyotominin pelvik tabanı korumada yararı olmadığını göstermiştir. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2000; Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, et al. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005; • Rutin epizyotomi pelvik taban hasarını azaltmıyor. • Rutin epizyotomiden kaçınmak perineal travmayı anlamlı şekilde azaltmaktadır. ( -0. 23) Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol 2000; 95: 464. • Tüm bu verilere dayanarak ACOG rutin epizyotomi uygulaması yerine sınırlı uygulamayı önermektedir.

Pelvik taban disfonksiyonu için risk faktörleri - Obstetrik faktörler • Epizyotomi ve operatif doğum, doğum sonrası üriner ve anal inkontinans üzerine bağımsız ve anlamlı etkilidir. • Her iki obstetrikal müdahale fekal inkontinans sebebi olan anal sfinkter travması ile ilişkilidir • Operatif doğumlar pudental nöropati ile ilişkilidir • Epizyotomiden ve operatif vajinal doğumlardan kaçınmak pelvik taban hasar riskini azaltmada en çok ümit veren müdahaleler gibi görünmektedir. Casey BM, Schaffer JI, Bloom SL, et al. Obstetric antecedents for postpartum pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1655. Tegerstedt G, Miedel A, Maehle-Schmidt M, et al. Obstetric risk factors for symptomatic prolapse: a population-based approach. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 75.

Pelvik taban disfonksiyonu için obstetrik risk faktörleri • Bebeğin kilosu (baş çevresi ? !)

Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel & Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23: 165– 173 • 210 vajinal doğum yapmış primipar kadın • 3 D transperineal USG ile LA(levatör ani) defekti saptanan LA defekti saptanmayan 39 kadın 171 kadın • İki grup arasında; Epizyotomi, vakum ekstraksiyon kullanımı açısından fark yok • LA defekti olan grupta Bebeğin kilosu, başçevresi(HC)ve ikici devre süresi anlamlı olarak artmış

Doğumda PFD riski olan kadınlar predikte edilebilir mi? • 123 Obstetrik anal sfikter yaralanması olan hastada Risk faktörleri predikte edilemedi. • Majör levatör travma için antepartum öngörü yapılamadı. Risk scoring system for prediction of obstetric anal sphincter injury. Williams A, Tincello DG, White S, Adams EJ, Alfirevic Z, Richmond DH. BJOG. 2005 Aug;

• OBSTETRİK BAKIM , PELVİK TABAN HASTALIĞINI AZALTABİLECEK ŞEKİLDE MODİFİYE EDİLEBİLİR Mİ?

Profilaktik pelvik taban kas egzersizleri • Pelvik taban kas egsersizlerini gebelik boyunca yapmak daha önceden inkontinans olmayan kadınlarda kısa dönem üriner inkontinans riskini azaltmaktadır , fakat uzun dönem etkileri belirlenmemiştir.

Profilaktik pelvik taban kas egzersizleri • 6 randomize çalışma , meta analiz • Antenatal pelvik kas egzersizi yapan, idrar kaçırmayan kadınları (çoğu çalışma sadece nullipar kadınları içeriyordu ) bu egzersizleri yapmayan kadınlarla karşılaştırıldığında postpartum 3 ile 6 ay arasında anlamlı derecede azalmış üriner inkontinans riski gösterildi ( %18 e karşı %25 ) • Postpartum 6 ay ve daha fazla değerlendirilen kadınların olduğu beş çalışmada , anlamlı etki görülmedi ve pelvik kas egzersisi yapmayan kadınlarda üriner inkontinansa düşük oranda eğilim vardı. Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD 007471.

Profilaktik pelvik taban kas egzersizleri 7 randomize çalışma • Karışık populasyon (idrar kaçıran ve kaçırmayan, nullipar ve doğurmuş) • antenatal pelvik kas egzersizi yapan kadınlarda postpartum üçüncü aya kadar anlamlı derecede azalmış üriner inkontinans oranları gösterildi • Postpartum 12 ay sonra , istatistiksel anlamlılığa ulaşılamadı. Boyle R, Hay-Smith EJ, Cody JD, Mørkved S. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD 007471. • Bu çalışmada da gruplar miks olduğundan ve profilaktik ve tedavi edici pelvik kas egzersizleri kullanıldığından sonuçları yorumlamak zordur.

Antenatal perineal masaj 2480 kadın • Kabul edilebilirliği yüksek • Sütür gerektiren hasar ve epizyotomi gerekiliğini azaltır • Sfinkter hasarını azaltmaz Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Beckmann MM, Stock OM. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30

Antenatal perineal masaj

Eylemden Önce Sezaryen Doğum • Elektif sezaryenin pelvik taban hasarını azaltma veya önlemedeki performansı tartışmlalıdır. • Gözlemsel çalışmalar , sezaryen olan kadınlarda UI ve PFD nin vajinal doğuran kadınlara göre daha az olduğunu öne sürmektedir. • Gözlemsel çalışmalarda sezaryen doğum endikasyonları , anne yaşı, obezite, fetal makrozomi gibi diğer faktörlerin varlığı yorumları zorlaştırır • Randomize kontrollü çalışma yoktur

Eylemden Önce Sezaryen Doğum Eylem başlamadan önce yapılan sezeryandan 6 ay sonra ; 124 kadının % 22, 9 unda üriner inkontinans raporlandı eylemden önce yapılan sezeryan doğum, doğumdan sonraki üriner inkontinansı önlememektedir. • profilaktik sezaryenin faydası sınırlıdır. Press JZ, Klein MC, Kaczorowski J, et al. Does cesarean section reduce postpartum urinary incontinence? A systematic review. Birth 2007; 34: 228.

Eylemden Önce Sezaryen Doğum • Bu güne kadar, pelvik taban hastalık riskini azaltmada elektif sezaryen doğumun potansiyel değerini özellikle ele alan randomize çalışma yapılmadı. • En iyi mevcut datalar ‘term makat presentasyon ‘çalışmasından elde edildi ki bu kadınlarda vajinal doğum planı veya sezeryan planı rastgele kararlaştırıldı • Bu çalışmaların amacı makat prezentasyonda en güvenli doğum şeklini incelemekti. • Dataların ikincil analizinde postpartum 2 yılda fekal ve üriner inkontinans oranlarının sezaryen doğum veya vajinal doğum planlanan kadınlarda anlamlı farklı olmadığı ortaya çıktı ; • üriner inkontinans SD %17. 8 e , VD %21. 8 • fekal inkontinans SD %2, 4 e , VD %2, 2 Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 917.

Eylemden Önce Sezaryen Doğum • 2006 NIH panelinde elektif sezaryenın önleyici rolünü destekleyecek zayıf kanıtlar olduğu sonucuna varıldı. National Institutes of Health state-of-the-science conference statement: Cesarean delivery on maternal request March 27 -29, 2006. Obstet Gynecol 2006; 107: 1386. • Bir kadının ilerleyen yaşamda pelvik taban hastalıklarından korunması için yedi kadının bütün doğumlarını sezaryenle yapması gerektiği tahmin edilmektedir. • Var olan dataların ; sezaryen doğumun pelvik taban hastalıklarını önlemedeki soruların cevaplarını yeterince veremediği görülmektedir. • Hatta, eğer pelvik taban hastalıklarını azalttığı ispatlanırsa bile , bunun elektif sezaryen doğumun diğer fayda ve risklerine karşı ölçüp tartılması gerektiğine dikkat çekilmektedir. Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2006; 107: 1253.

Doğumda bugünkü pratiklerimizi değiştirmelimiyiz? • Güncel birikmiş verilere göre, Forseps doğum ve Rutin epizyotomiden kaçınılmalı • Doğum induksiyonu ve epidural anestezi rutinini değiştirecek veriler henüz yok • Uzamış ikinci devre, artmış fetal ağırlık, büyük baş çevresi ile PFD ilişkisi gösterilmiş ancak, Cut off değerlerinin belirlenmesine ve verilerin artmasına ihtiyaç var Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23: 165– 173

? Verilerin artmasına ihtiyaç var Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel & Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23: 165– 173

Primer Koruma • Primer koruma önerileri için daha fazla veriye ihtiyaç var • Doğuracak kadına PFD den koruyucu doğum modelini sunarken, biometrik maternal parametreler, fetal size, genetik özellik gibi durumların da göz önüne alınması gerekir. Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23: 165– 173

Primer koruma • Günümüzde alternatif doğum modeli önerisi için elimizde 1. düzey kanıtlar yoktur • Sezaryen pelvik taban için koruyucudur demek için 1. düzey kanıtlar olana kadar vajinal doğum tercih edilen yöntem olarak kalacaktır • Her birey ayrı olarak ele alınmalı ve değerlendirilmeli • Hekimin bilgileri değerlendirme ve hastayı bilgilendirmede etik sorumluluğu vardır. PTD yi önlemek için elektif sezaryen rutin olarak önerilmemelidir. • ACOG Committee Opinion No. 395. Surgery and patient choice.

PFD nin sekonder koruması • 1. düzey kanıtlar olmamasına rağmen sekonder korumada daha fazla fikir birliği oluşmuştur. • Genellikle, inkontians ve prolapsus cerrahi tedavisi doğum tamamlanana dek ertelenir. • Onarım için cerrahi olan kadınlarda gebelik ve doğum yönetiminde bir konsensus yoktur ancak C/S önerilebilir. Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23: 165– 173

PFD nin sekonder koruması • Anal sfinkter yırtığından sekonder onarım yapılan kadınlarda gelecekteki doğumlar ve gebelikler konusunda dikkatlice tavsiyede bulunulmalıdır. • Persiste anal inkontinanslı ve anal sfinkter fonksiyon zayıflığı olan kadınlara sonraki doğumlarında planlanmış sezaryenın önerilmesi tavsiye edilmektedir Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel , Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23: 165– 173

Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Yuval Lavy & Peter K. Sand & Chava I. Kaniel & Drorith Hochner-Celnikier Int Urogynecol J (2012) 23: 165– 173

Sonuçlar • Gebelik ve doğum, inkontinans ve prolapsus gelişiminde önemli faktörlerdir, fakat tek faktör değillerdir. • Günümüzde Pelvik Tabanın Korunmasında Etkili Obstetrik Yönetim modeli önerisi için elimizde 1. düzey kanıtlar yoktur • Gelecekteki araştırmalar; değiştirilebilir risk faktörlerini belirleme, doğum ve pelvik taban bozuklukları arasındaki ilişkiyi belirleyen mekanizmaları açıklama ve korunma yöntemlerinden en çok yararlanacak kadın gruplarını belirleme konularına yönlendirilmelidir.

Sonuçlar • Güncel birikmiş verilere göre, Forseps doğum ve rutin epizyotomiden kaçınmak pelvik taban hasar riskini azaltmada en çok ümit veren müdahaleler gibi görünmektedir • Uzamış ikinci devre, artmış fetal ağırlık, büyük baş çevresi ile PFD ilişkisi gösterilmiş ancak, Cut off değerlerinin belirlenmesine ve verilerin artmasına ihtiyaç vardır

Sonuçlar • Elektif sezaryen genellikle etkili bir korunma yöntemi olarak algılanmış ve seçilmiş olsa da; bu müdahalenin değeri, yararları ve riskleri hakkında daha fazla bilgiye ihtiyacımız vardır. • PTD yi önlemek için elektif sezaryen rutin olarak önerilmemelidir. Her birey ayrı olarak ele alınmalı ve değerlendirilmelidir. Hekimin hastayı fayda-riskler hakkında bilgilendirmede etik sorumluluğu vardır • Pelvik taban hastalıkları engelleme stratejilerinde Sigara ve obezite gibi modifiye edilebilir faktörler üzerine dikkat çekilmektedir.

Teşekkür Ederim. .