Пекарева Наталья Аркадьевна д м н профессор

Пекарева Наталья Аркадьевна д. м. н. , профессор кафедры факультетской педиатрии и неонатологии заведующая отделением старшего детского возраста ГНОКБ Болевой абдоминальный синдром у детей старщего возраста. Современные возможности диетотерапии и лечения г. Новосибирск. 25 сентября 2014 г.

Актуальность Боли в животе являются одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых родителями и их детьми и одной из ведущих причин экстренной госпитализации детей и оперативных вмешательств. По данным многих авторов, рецидивирующая боль в животе может быть одной из самых вероятных причин беспокойства и плача ребенка. Примерно 23% детей к 6 -и недельному возрасту кричат по ночам, страдая от кишечных колик. В школьном возрасте жалобы на рецидивирующие боли в животе предъявляют более половины детей. В 50 – 70% случаев продолжают беспокоить пациентов и реализуются в хронические гастроэнтерологические заболевания.

Онтогенез боли Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существует 2 вида рецепторов: Соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог болевой чувствительности, их стимуляция вызывает чувство боли Висцеральные которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли.

По происхождению можно различать следующие разновидности боли: Висцеральная - от растяжения или повышения внутриполостного давления в полом органе, поскольку там располагаются нервные окончания (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь). В паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка) нервные окончания находятся в капсуле и отвечают на ее растяжение, увеличение органа, сосудистые нарушения, боль проводится симпатическими волокнами.

По происхождению можно различать следующие разновидности боли: соматическая боль - обусловлена патологическими процессами в париетальной брюшине и тканях (при их повреждении), в которых имеются окончания чувствительных спинномозговых нервов. Проводится этими же нервами (опухоль, лимфадениты, разрыв органа).

По происхождению можно различать следующие разновидности боли: иррадиирующая боль – передается на участки тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной полости и обусловлена чрезмерной интенсивностью висцеральной боли или повреждением органа. Могут быть самостоятельными, т. е. не сочетаться с висцеральными (боль в плече при ЖКБ). Отраженная боль - это признак органического поражения органа.

По происхождению можно различать следующие разновидности боли: Психогенная боль - возникает при отсутствии как висцеральных, так и соматических причин, в ее генезе большое значение имеет депрессия, что обусловлено недостаточностью серотонинергических механизмов. Абдоминальная мигрень (депрессия, психологическая нестабильность, наличие в прошлом “ болевого опыта” это инициальные факторы).

Значение характеристики болей Необходимо отметить точное время возникновения острых болей и соотносить это со временем осмотра и началом лечения, связь с приемом пищи (при язве - голодные, при холецистите - после еды). Внезапное начало - язва, аневризма, перекрут яичника. Постепенное начало - холецистит, аппендицит, пиелонефрит, гастрит, НЯК. Медленно нарастающие по интенсивности боли характерны для злокачественных процессов.

Значение характеристики болей При наличии у пациента болей в животе врач должен учитывать следующие характеристики: начало, развитие, миграцию, характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию, продолжительность, причины усиления и причины облегчения болей. Острые боли могут быть вызваны как возникновением нового заболевания, так и внезапным обострением хронического (перфорация язвы, холецистит, ЖКБ).

Причины болей в животе Иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости (так называемый псевдоабдоминальный синдром - ПАС) При патологии сердца, легких, плевры, эндокринных органов, интоксикации, отравлениях. Острая боль в животе и лихорадка - при пневмонии, плеврите, кардите, мезадените, пиелонефрите, геморрагическом васкулите. Системные заболевания, эндокринные заболевания (диабетический кетоацидоз - боли в животе вплоть до симптомов перитонита)

Причины болей в животе Если известен диагноз - все просто, опасно хирургическое вмешательство (при болях в животе взять сахар крови необходимо). Острая надпочечниковая недостаточность (при отмене ГКС). В клинике - лихорадка, рвота, диарея, перемежающие боли в животе, шок. При пальпации живота болезненности нет. Тиреотоксикоз - криз может проявляться болями в животе, лихорадкой, ознобом, рвотой.

Боли в животе с локализацией в эпигастрии При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы жалобы чаще на боли в эпигастрии, реже – на боли в правом подреберье. Заболевания панкреатобилиарной системы у детей обычно наслаиваются на хроническую гастродуоденальную патологию (в 25% случаев). Причиной болей может быть лямблиоз. Боли в мезо- и гипогастрии с нарушением функции кишечника Боли в средних и нижних отделах живота встречаются при многих заболеваниях (инфекционных, воспалительных, анатомических, функциональных).

Боли в мезо- и гипогастрии, основные причины Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, НЯК) Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная) Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки) Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез) Пищевая аллергия Паразитозы Целиакия СРК

Функциональная абдоминальная боль (Римские критерии 1999 г) Синдром раздраженного кишечника (СРК) – К 58, 1. функциональная абдоминальная боль(R 10), функциональная диспепсия (К 30). функциональные расстройства билиарного тракта: дисфункции желчного пузыря (К 82), дисфункция сфинктера Одди (К 83) Абдоминальная мигрень (R 10) Метеоризм, циклическая рвота, функциональный запор, энкопрез, функциональная диарея - нет боли

Функциональная диспепсия Язвенноподобный вариант (эпизоды сильной боли в 1. эпигастрии, «голодные» , купирующиеся приемом пищи, антацидов, антисекреторных препаратов) Дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота после приема пищи Неспецифический Общие признаки: постоянные или рецидивирующие боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, переполнения, вздутие продолжительностью не менее 12 недель за последние 12 месяцев. При этом органическое заболевание по данным ФГДС, УЗИ исключено

Функциональная диспепсия младенцев Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех» : плач в течение 3 или более часов в сутки (обычно не > часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд. Кишечные колики, как правило, проявляются к 6 недельному возрасту и могут наблюдаться до 3 -4 месяцев. Они обусловлены напряженностью процессов пищеварения в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с большим объемом питания. При этом дети хорошо прибавляют в весе, сохраняют общий позитивный эмоциональный настрой, хороший аппетит, нормальный стул, возможны нечастые срыгивания.

ПОЧЕМУ МАЛЫШ ПЛАЧЕТ? Причины, по которым может плакать грудной ребёнок не так много и они известны: хочет кушать, пить хочет спать испугался, желает внимания пора менять памперсы что-то болит (чаще всего живот- кишечные колики)

Лактазная активность • Появляется в первые 3 месяца беременности, значительно нарастает до 34 недели беременности, а затем более медленно до момента рождения • У доношенных новорожденных активность фермента в 2 -4 раза выше, чем у детей в возрасте 10 -12 месяцев • У недоношенных детей (28 -30 недель) тонкая кишка морфологически и функционально незрела → низкая активность лактазы

Лечебные смеси для детей с лактазной недостаточностью Нестожен низколактозный НАН безлактозный Нутрилон безлактозный Бабушкино лукошко Лечение лактазар —перед началом каждого кормления грудью в 5 -30 мл сцеженного грудного молока или кипяченой воды добавляют содержимое капсулы, через несколько минут ребенку из бутылочки дают ферментированное молоко, а затем докармливают грудью.

Рецидивирующие боли в животе (РБЖ) – функциональная абдоминальная боль (R 10) Термин РБЖ обычно используется применительно к детям в возрасте от 4 до 15 лет, им обозначают боли, которые повторяются не менее 3 раз в течение 3 месяцев и влияют на нормальную активность ребенка. Причины РБЖ многообразны, некоторые авторы предлагают их подразделять на органические и неорганические (психогенные).

Рецидивирующие боли в животе (РБЖ) – функциональная абдоминальная боль (R 10) В клинической картине отмечаются жалобы на боль чаще в околопупочной области при полном отсутствии связи между болью и физиологическими событиями (прием пищи, дефекация), при этом отсутствуют органические причины боли и другие функциональные нарушения ЖКТ.

Для функциональных болей характерно: • Отсутствие объективных изменений при обследовании • Отсутствие прогрессирования в течение заболевания • Наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем • Завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе • Оценка ребенком болей как очень сильные • Эмоциональный стресс в семье • Короткий анамнез

Для функциональных болей нехарактерно: • • • Отставание в физ. развитии или потеря веса Особое поведение во время приступов Локальная стереотипная боль Упорные запоры или диарея Пробуждение от боли во сне Лихорадка, боли в суставах Кровь в стуле Анорексия Рвота

Понятие висцеральной гиперчувствительности В основе болевого синдрома лежит висцеральная гиперчувствительность. 1. Слизистая и мышечные оболочки полого органа становятся избыточно чувствительными даже к нормальным раздражителям. 2. Нарушение тонуса и перистальтики гладкой мускулатуры 3. Избыточное газообразование - растяжение органа и запуск болевых импульсов. Понятие висцеральной гиперчувствительности

ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 1. Психосоциальный стресс 2. Хронические и физические перегрузки 3. Перенесенные кишечные инфекции 4. Наследственность - гиперчувствительность к воздействию гастро-интестинальных гормонов и нейромедиаторов.

Нейропептиды и опиоидная система Действие опиоидов на ЖКТ реализуется посредством стимуляции центральных и периферических рецепторов. В нервных сплетениях ЖКТ выявлены опиоидные рецепторы всех трех типов: µ (мю) к ( каппа), дельта Ð. , а в ганглиях нервных сплетений обнаружены клетки, вырабатывающие опиоидные пептиды.

Патофизиология нейропептидов в ЖКТ Стимуляция опиоидных рецепторов всех 3 типов сопровождается угнетением пропульсивных сокращений тонкой и толстой кишки. Чрезмерная стимуляция рецепторов (при введении морфина в послеоперационном периоде) может привести к псевдообструкции кишечника.

Принципы терапии болей в животе При купировании болевого абдоминального синдрома основными направлениями в терапии являются: Этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания Нормализация моторных расстройств (спазмолитики, прокинетики) Снижение висцеральной гиперчувствительности и воздействие на механизмы восприятия и передачи боли (антидепрессанты, транквилизаторы, анальгетики)

Каковы механизмы болей в животе? Спастическая боль (спастическая дискинезия) Помимо инициации боли, спазм ухудшает кровоснабжение, являясь причиной в том числе и сосудистой боли. При спастической дискинезии на фоне спазма сфинктера происходит повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого, что является одним из механизмов развития болевого синдрома.

Заболевания, сопровождающиеся спастической болью Моторными нарушениями, приводящими к возникновению абдоминальной боли, сопровождаются заболевания всех органов ЖКТ: • Пищевод (эзофагоспазм, ГЭРБ) • желудок и двенадцатиперстная кишка (неязвенная диспепсия, гастродуоденит, язвенная болезнь) • билиарный тракт (холецистит, желчно-каменная болезнь, дисфункция сфинктера Одди, в том числе после холецистэктомии) • протоки поджелудочной железы (панкреатит) • кишечник (СРК, спастические запоры, НЯК, болезнь Крона).

Этапы регуляции мышечного сокращения Импульс Открытие Na+ каналов и деполяризация мембраны Открытие Ca++ каналов и поступление в клетку Взаимодействие Ca++ с кальмодулином и ФДЭ Образование комплекса актин-миозин НЕЙРОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ ДЮСПАТАЛИН МЕБЕВЕРИН ДЕЦИТЕЛ СПАЗМЕН НО-ШПА ДРОТАВЕРИН Сокращение !

Механизм действия м-холинолитиков • Влияние на желудок значительнее, чем на толстую кишку. Причины: неодинаковая плотность распределения М-холинорецепторов в ЖКТ (наибольшее их количество находится в желудке, меньше в толстой, прямой, слепой, и еще меньше в тощей и двенадцатиперстной кишке), • регуляцией тонуса стенки толстой кишки сакральным парасимпатическим нервов, резистентным к действию антихолинергических средств • только треть сокращений мускулатуры толстой кишки осуществляется через М-холинорецепторы

Какие М-холинолитики используются в педиатрии? Гиосцина бутилбромид (бускопан) Избирательно действует на гладкую мускулатуру преимущественно желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря. Спазмолитическое действие на тонкую и толстую кишку проявляет в дозах, в 2 -10 раз превышающих терапевтические. Выпускается в таблетках по 10 мг. и в суппозиториях. Разрешен с 6 лет у детей.

Какие М-холинолитики используются в педиатрии? Риабал разрешен к применению у детей с 1 месяца, снижает тонус гладкой мускулатуры ЖКТ, ускоряет опорожнение желудка – 1 мг/кг/сутки в 3 приема. Для детей до года – риабал 1 мг/кг массы тела в сутки (1 пипетка – 2 мг или 0, 4 мл).

Какие М-холинолитики используются в педиатрии? Дицикловерин (триган) обладает антихолинергической активностью и непосредственно расслабляет гладкую мускулатуру, может использоваться у детей с 6 месячного возраста. Ампулы по 2, 0 мл (20 мг).

Особенности применения холинолитиков у детей: 1. Применение холинолитиков у детей лимитировано коротким курсом из-за побочных эффектов 2. Подобный курс если и приводил к купированию болей в животе, то полученный клинический эффект, как правило, был непродолжительным. 3. Под воздействием тех или иных причин, порой даже малозначительных, абдоминальные боли возвращались. 4. Подобная ситуация требовала повторных курсов лечения и формировало у детей и их родителей неверие в благополучный исход

Миотропные спазмолитики (неселективные) Первым миотропным спазмолитиком этой группы является папаверин, который выпускается с 1930 года. Но-шпа (дротаверин) используется с 1961 года. Дротаверин (но-шпа) является сильным селективным ингибитором ФДЭ гладкомышечных клеток, обеспечивая спазмолитический эффект. Наибольшая эффективность в первые 7 дней приема, затем эффективность резко падает. Не используется длительных курсов лечения.

Неселективные миотропные спазмолитики Метеоспазмил (альверина цитрат) миотропный спазмолитик, в состав входит симетикон. Применяется при функциональных нарушениях ЖКТ. Разрешен с 12 лет по 1 капсуле 2 раза в день перед едой. При использовании большинства миотропных спазмолитиков необходимо учитывать отсутствие селективности (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыводящие пути, кровеносные сосуды и др. ), возможность развития гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении.

Селективные миотропные спазмолитики Дюспаталин (мебеверин) с 18 лет. Эффект после приема продолжается в пределах 12 часов. Механизм действия: блокирует накопление кальция в клеточных депо, блокирует натриевые каналы. Преимущество: предупреждает развитие гипотонуса, приводит в норму сокращение мышечного волокна. Аналог – ниаспам (мебеверин). Форма выпуска – капсулы пролонгированного действия. Разрешен с 3 лет. Курс лечения: по 1 капсуле 2 раза в день за 20 минут до еды 2 – 4 недели.

Селективные миотропные спазмолитики Гимекромон (одестон) Препарат избирательно действует на сфинктер Одди и сфинктер желчного протока, усиливая образование и отделение желчи. Назначают по 400 мг 3 раза в день за 30 мин. до приема пищи. Курс лечения до 1 -3 месяцев.

Блокаторы кальциевых каналов (селективные) Дицетел (пинаверия бромид) селективно блокирует Ca-каналы в гладкой мускулатуре внутренних органов, преимущественно кишечника и ЖВП, ускоряет эвакуаторную функцию желудка. Разрешен с 16 лет по 50 мг 3 раза в день во время еды (максимальная суточная доза 300 мг). Спазмомен (отилония бромид) миотропный спазмолитик, блокирует Caканалы. Таблетки по 0, 04. В детском возрасте не разрешен к применению.

Существует ли алгоритм выбора спазмолитиков при заболеваниях органов пищеварения? Общепринятого алгоритма нет. С учетом данных ВОЗ по клинической эффективности, переносимости, безопасности, фармакоэкономических характеристик в целях практического применения в гастроэнтерологии предложен (не утвержден) алгоритм.

Принципы терапии болей в животе При купировании болевого абдоминального синдрома основными направлениями в терапии являются: Этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания Нормализация моторных расстройств (спазмолитики, прокинетики) Снижение висцеральной гиперчувствительности и воздействие на механизмы восприятия и передачи боли (энкефалинергические, средства, уменьшающие газообразование, антидепрессанты, транквилизаторы)

Какие прокинетики используются для купирования абдоминальной боли? Препараты первого поколения (метоклопрамид, церукал) имеют большое число побочных эффектов (экстрапирамидная недостаточность, сонливость, шум в ушах, сухость во рту). Препараты второго поколения (цизаприд, координакс) сняты с производства в связи с их влиянием на сердечный ритм Прокинетики не влияют на желчевыводящие пути, так как там отсутствует собственная моторная активность (за исключением сфинктерного аппарата).

Прокинетики Мотилиум, Мотилак (домперидон) гастрокинетическое и противорвотное действие (блокатор периферических дофаминовых рецепторов, блокатор хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра). Форма выпуска – таблетки по 10 мг. , суспензия по 0, 25 мл на 1 кг массы тела до еды и перед сном.

Принципы терапии болей в животе При купировании болевого абдоминального синдрома основными направлениями в терапии являются: Снижение висцеральной гиперчувствительности и воздействие на механизмы восприятия и передачи боли (энкефалинергические средства, уменьшающие газообразование, антидепрессанты)

Воздействие на механизм восприятия боли: Тримебутин (тримедат): этот препарат уменьшает висцеральную гиперчувствительность, формирует координированную перистальтику ЖКТ, действует как прокинетик либо спазмолитик в зависимости от исходного состояния гладкой мускулатуры ЖКТ, снижает болевую гиперчувствительность. Детям 3 – 6 лет назначается по 1 чайной ложке 3 раза в день, старше 6 лет – по 2 чайных ложки 3 – 4 раза в день. Таблетки по 100 мг.

Препараты, уменьшающие газообразование: Эспумизан (симетикон) уменьшает поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость-газ, способствует слиянию пузырьков газа и разрушению пены. Не метаболизируется, не абсорбируется из ЖКТ. Форма выпуска: капсулы по 25 мг, эмульсия для приема внутрь в каплях (1 мл – 25 капель). Боботик (симетикон) Форма выпуска – эмульсия для приема внутрь в каплях

Препараты, уменьшающие газообразование: Саб-Симплекс (симетикон) суспензия (25 капель в 1 мл). Новорожденным – по 15 капель (0, 6 мл) суспензии во время еды. Доза для детей ст1 до 6 лет та же, с 6 лет по 30 капель. Используется при повышенном газообразовании, для подготовки к УЗИ, при отравлениях. Дисфлатил (симетикон) капли, суспензия, таблетки, эмульсия.

Принципы лечения болевого синдрома при спастических запорах Спазмолитики миотропного действия в виде монотерапии не эффективны. Для получения регулярного стула их следует принимать со слабительными средствами, увеличивающими объем кала и размягчающими его консистенцию.

Лечебные смеси для детей с запорами • Фрисовом (содержит пищевое волокно – клейковину рожкового дерева – растворимый углевод – полисахарид). Семпер – Бифидус (лактулоза). • Смеси для профилактики запоров у детей – Нутрилон Омнео 1, 2. Нутрилон 1, 2 – содержат пребиотик – олигосахариды. • Агуша -1 и Агуша – 2 кисломолочная, НАН кисломолочный – в состав смесей введены пробиотики. • Симилак, Нестожен – с преобладанием казеина, способствующего образованию рыхлого химуса, повышению объема каловых масс, улучшению перистальтики.

Раздражающего действия Увеличивающие объем содержимого кишечника Слабительные средства Способствующие размягчению каловых масс Осмотического действия Слабоабсорбируемые ди- и олигосахариды

Коррекция запоров - осмотические слабительные 1. Экспортал (лактитол) – (препарат разрешен с 1 года). 2. Слабительные, содержащие лактулозу: Лизалак, Нормазе, Лактусан, Дюфалак. 3. Транзипег (макрогол 4000, не подвергается метаболизму в ЖКТ) - аналоги форлакс, фортранс, фортеза.

Механизм действия экспортала I Восстановление толстокишечного микробиоценоза (бифидогенный и лактогенным пребиотик) II Увеличение объема кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции размножения бактерий

Ферменты: препараты заместительной терапии Креон (капсулы с микрогранулами по 10000 ЕД липазы Микразим (панкреатин в минимикросферах) Юниэнзим (диастаза, симетикон, акт. уголь, вит. РР) Панкреофлат (панкреатин и диметикон) Мезим – форте (липаза, протеазы, амилаза) Панзинорм (липаза, протеазы, амилаза) Лактазар (БАД, содержит лактазу)

Существует ли алгоритм выбора спазмолитиков при заболеваниях органов пищеварения? Возраст 3 -12 лет: гиосцина бутилбромид (бускопан) – с 6 лет, блокаторы ФДЭ (папаверин, дротаверин) – с периода новорожденности, ниаспам – с 3 лет метеоспазмил с 12 лет. Дети до года: дротаверин, папаверин в порошках, риабал – с 1 месяца. Триган (дицикловерин) – М-холинолитик, разрешен с 6 месяцев для купирования кишечной колики.

Пекарева Наталья Аркадьевна д. м. н. кафедры факультетской педиатрии и неонатологии заведующая отделением старшего детского возраста ГНОКБ г. Новосибирск. 25 сентября 2014 г.