Педиатрический факультет ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ 2012 2013 учебный год

Педиатрический факультет ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ 2012/2013 учебный год

Органы кроветворения в эмбриогенезе Кроветворение в желточном мешке – 2 3 я неделя развития эмбриона (первичные ядерные и безъядерные эритроциты) Печень с 4 й недели эмбриогенеза до 20 й недели (эритроциты с фетальным гемоглобином, мегакариоциты, гранулоциты) Миграция лимфоцитов из печени в тимус – на 9 10 й неделе. Иных клеток в тимусе нет. Селезенка – с 12 16 й недели до рождения – эритроциты, мегакариоциты, миелоциты. С 20 й недели и всю жизнь – лимфопоэз. Лимфоузлы – с 6 го месяца внутриутробного развития – миело и лимфопоэз. Костный мозг – с 13 14 й недели интенсивный миелопоэз. Эритропоэз с рождения и всю жизнь

Соотношение функционирующей и жировой (Ф/Ж) ткани в кроветворных органах у детей и взрослых У детей Ф/Ж – 100% У взрослых Ф/Ж в желтом к/м 0% У взрослых Ф/Ж в красном к/м 50%

Соотношение функционирующей и жировой ткани при аплазии костного мозга

Лейкоциты у детей • Количество лейкоцитов у новорожденных детей 9 30 Г/л • Количество лейкоцитов у детей до третьей недели от рождения 5 20 Г/л • Количество лейкоцитов у взрослых 4 9 Г/л

Лимфоциты у детей • Физиологический лимфоцитоз: с 4 5 дня после рождения до 8 10 лет – относительное преобладание лимфоцитов над гранулоцитами. • Абсолютное количество лимфоцитов у детей до 6 7 лет до 9 Г/л • У детей старше 7 лет до 7, 2 Г/л

Соотношение лимфоцитов и нейтрофилов у детей

Лейкоцитоз Определение, виды Увеличение общего абсолютного количества лейкоцитов в единице объема крови выше верхней границы нормы – абсолютный лейкоцитоз • Физиологический • Истинный • Перераспределительный (без изменения соотношения молодых/зрелых) • Патологический реактивный (цитокин индуцированный, поликлональный) • Патологический неопластический (моноклональный).

Виды лейкоцитозов по морфологии преобладающих лейкоцитов • Нейтрофильный с эозинопенией (гнойные инфекции) • Нейтрофильный с эозинофилией (паразитозы, аллергические процессы по типу анафилаксии) • Лимфоцитарный с нейтропенией (инфекции вирусные, аллергические по ГЗТ, тифы) • Моноцитарно лимфоцитарный (инфекционные заболевания с высоким содержанием агранулоцитов)

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЙКОЦИТОЗА • переход лейкоцитов из маргинального пула в циркулирующий, • выход лейкоцитарного резерва из костного мозга, • стимуляция пролиферации лейкоцитов в костном мозге, • уменьшение адгезии лейкоцитов к эндотелию и их выхода в ткани • миелопролиферативные процессы

ОБРАЗОВАНИЕ ЭОЗИНОФИЛОВ КОЕ ГММЭ Неактивированный ИЛ 4 ИЛ 5 КОЕ ЭОЗ. Эотаксины, ЭХФ, ИЛ 5, гистамин. . . ИЛ 3 КСФ ГМ Эозинофилы (кровь) Ткань Активированный

БАВ ЭОЗИНОФИЛОВ Главный основной белок Катионный белок Нейротоксин Миелопероксидаза Паразитоцидное действие Гистаминаза Арилсульфатаза Пероксидаза Фосфолипазы В, D Кининаза Карбоксипептидазы N Инактивация медиаторов воспаления и аллергии

ОБРАЗОВАНИЕ БАЗОФИЛОВ БАВ базофилов КОЕ ГММЭ ИЛ 3 ИЛ 4 Лейкотриены Гепарин КОЕ БАЗ Гистамин Пероксидаза Базофилы (кровь) Калликреин Ткань Фактор активации тромбоцитов Фактор хемотаксиса эозинофилов

АБСОЛЮТНАЯ БАЗОФИЛИЯ (> 150/ мкл) • гиперчувствительность немедленного типа • контактные дерматиты, • неспецифический язвенный колит • коллагенозы • тиреоидит • паразитарные заболевания, • миелопролиферативные заболевания. . .

ЛЕЙКОПЕНИЯ Уменьшение общего абсолютного количества лейкоцитов в единице объема крови ниже нижней границы нормы – абсолютная лейкопения МЕХАНИЗМЫ • перераспределение и уменьшение циркулирующего пула • разрушение лейкоцитов в кровеносном русле • нарушение образования лейкоцитов в костном мозге • нарушение созревания и выхода лейкоцитов из костного мозга • увеличение выхода лейкоцитов из кровеносного русла

Лейкемоидные реакции – значительное реактивное увеличение количества лейкоцитов периферической преимущественное крови (>20 Г/л) увеличение субпопуляций лейкоцитов. или отдельных

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ НЕЙТРОФИЛЬНОГО ТИПА Увеличение количества циркулирующих нейтрофилов >7, 5 Г/л, нередко с появлением незрелых миелоидных клеток: • • • тяжелые инфекционные заболевания воспаление неинфекционной природы (острый инфаркт миокарда, васкулиты, миозиты) метаболические нарушения (ацидоз, уремия, подагра) гемолитические анемии или острые постгеморрагические анемии злокачественные опухоли (с метастазами, присоединении вторичной инфекции) тяжелые ожоги, электротравма

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ТИПА Увеличение количества циркулирующих эозинофилов >0, 45 Г/л. • аллергические заболевания • паразитарные заболевания • период реконвалесценции после острой инфекции • дерматозы • заболевания соединительной ткани (иммунные заболевания) • гиперэозинофильный синдром • злокачественные опухоли

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ МОНОЦИТАРНОГО ТИПА Увеличение количества циркулирующих моноцитов >0, 45 Г/л (хронические бактериальные инфекции, протозойные инфекции) ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ ЛИМФОЦИТАРНОГО ТИПА Увеличение количества циркулирующих лимфоцитов >3, 5 Г/л (инфекционный лимфоцитоз, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, коклюш

Гемобластозы Лейкозы – опухоли из кроветворных клеток опухоли кроветворных клеток костного мозга, характеризующиеся неконтролируемым ростом и нарушением дифференцировки. Лейкозы – гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками

ЛЕЙКОЗЫ ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ Характеризуется пролиферацией клеток опухолевого клона без дифференцировки. Опухоль состоит из клеток II, IV класса. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ Характеризуется сохранением способности клеток опухолевого клона к дифференцировке. Опухоль состоит, главным образом, из морфологически зрелых клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ ЛЕЙКОЗЫ Острые лейкозы ОЛЛ Хронические лейкозы МДС Оне. ЛЛ (ОМЛ) ХЛЛ ХМПЗ Т-клеточный В-клеточный М 0 М 1 … М 7 ХМЛ ХМФ ИП ЭТ

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ ФАБ КЛАССИФИКАЦИЯ ОЛЛ • L 1 – 0 -лимфоцитарный (CALL) • L 2 – Т-клеточный (TALL) • L 3 – В-клеточный (ВALL)

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ ХМЛ Хронический миелолейкоз КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ Типичный ХМЛ (Ph позитивный) Хронический эозинофильный лейкоз Атипичный ХМЛ (Ph негативный) Хронический базофильный лейкоз ХМЛ у детей Хронический моноцитарный лейкоз Хронический нейтрофильный лейкоз

Этиология лейкозов 1. Мутагенные факторы • ионизирующее излучение • канцерогенные вещества • онкогенные вирусы (Т-клеточный лимфолейкоз взрослых, HLTV-1; ОЛЛ, лимфома, герпес (ДНК), вирус Эпштейна-Барр. . . ) 2. Наследственная предрасположенность • Хромосомные аберрации (трисомия 21, др. ) • Хромосомная нестабильность (синдром Блума, Фанкони и др. ) 3. Снижение противоопухолевого иммунитета

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТКАХ М 3 Острый промиелоцитарный лейкоз t(15, 17); экспрессия химерного белка PML-RAR аберрантный рецептор -ретиноевой кислоты со свойствами продукта онкогена c-erb.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТКАХ ХМЛ t(9; 22) (Ph+) в 100% клональных бластов и их потомков любого ростка; экспрессия аномальной тирозиновой протеинкиназы p 210 – онкобелок bcr-abl. Philadelphia chromosome (Ph), 1960 t(9; 22)(q 34; q 11)

Опухолевая прогрессия 1. Смена стадии моноклоновой (доброкачественности) на поликлоновую (злокачественности) 2. Угнетение нормальных ростков кроветворения, в первую очередь гомолога опухолевых клеток 3. Смена дифференцированных клеток опухоли при хроническом лейкозе в лимфомах бластными 4. Иммуноглобулинсекретирующие опухоли (лимфомы, плазмацитомы) теряют способность к секреции, происходит их бластная трансформация. 5. Бласты теряют ферментативную специфичность, становясь морфологически и цитогенетически неидентифицируемыми.

Опухолевая прогрессия (продолжение) 6. Форма ядра и цитоплазмы бластов изменяются от округлой к неправильной и большей по площади 7. Все внекостномозговые гемобластозы лейкемизируются, т. е. метастазируют в костный мозг. 8. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, метастазы ведут себя в разных органах независимо, нередко они имеют разную чув ствительность к цитостатическим комбинациям. 9. В условиях современной цитостатической терапии появление ре зистентности опухоли к ранее эффективному лечению означает качественно новый этап ее развития.

ЛЕЙКОЗЫ ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ • анемический синдром • геморрагический синдром • ДВС синдром • системные нарушения микроциркуляции (дисфункция эндотелия, лейкостаз и т. д. ) • иммунодефицит • метаболические нарушения • эндотоксикоз • нарушение функции органов, в которых имеются очаги экстрамедуллярного кроветворения