Печеночная недостаточность Желтуха Лектор проф Е И Губанова

Печеночная недостаточность. Желтуха Лектор: проф. Е. И. Губанова 2012 -2013 уч. г.

• Цель лекции: ознакомить студентов с причинами и механизмами развития печеночной патологии. • Вопросы лекции: • 1. Этиология и патогенез печеночной недостаточности. • 2. Причины и механизмы развития желтухи. • 3. Патофизиологические аспекты холелитиаза.

• Гепатотропные этиологические факторы вызывают повреждение гепатобилиарной системы. Патологию этой системы можно выявить по наличию следующих синдромов: • 1) печеночная недостаточность; • 2) желтуха; • 3) портальная гипертензия. • Большинство исследователей гепатолиенальный и гепаторенальный синдромы относят к проявлениям синдрома портальной гипертензии.

• Синдром печеночная недостаточность характеризуется • снижением одной, • нескольких или • всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.

Печеночная недостаточность • • может быть: По числу нарушенных функций: парциальной или тотальной. По течению: острой или хронической.

Этиология печеночной недостаточности • Первая группа причин • (патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях): • 1) гепатиты (вирусные, бактериальные, токсогенные); • 2) гепатозы (дистрофии); • 3) циррозы; • 4) опухоли печени; • 5) паразитарные поражения печени; • 6) генетические дефекты гепатоцитов; • 7) камни, опухоли, воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом.

Вторая группа причин (патологические процессы вне печени): 1) шок; 2) сердечная недостаточность; 3) белковое голодание; 4) гиповитаминоз витамина Е; 5) дефицит селена; 6) эндокринопатии, в частности, острая недостаточность надпочечников; • 7) метастазы опухолей в печень. • •

Патогенез печеночной недостаточности • Общий патогенез печеночной недостаточности можно представить в виде следующей цепи изменений.

• Действие повреждающего фактора направлено на изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов. • Изменения мембран сопровождается усилением свободнорадикального перекисного окисления липидов, которое приводит к частичной или полной деструкция мембран и повышению их проницаемости, в том числе лизосомальных мембран. • Лизосомальные гидролазы потенцируют повреждение мембран клеток (порочный круг). • Освобождение поврежденными макрофагами ФНО и ИЛ-1 способствует развитию воспалительной и иммунной реакций в печени. • Иммунные реакции сопровождаются образованием аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, которые вызывают дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.

• Каждое из перечисленных звеньев патогенеза • может стать на определенной стадии развития печеночной недостаточности доминирующим, что должно быть учтено при выборе лечения. • Финалом нарастающей печеночной недостаточности является печеночная кома.

• Варианты развития печеночной комы: 1) шунтовая, 2) печеночно-клеточная и 3) смешанная.

• Важным звеном развития печеночной комы является • интоксикация организма. • Она обусловлена появлением и нарастанием в крови уровня веществ, оказывающих • общетоксическое и, особенно, • церебротоксическое действие.

• Существенное значение в механизме развития комы имеет нарушение аминокислотного и белкового обмена. • В крови увеличивается содержание аммиака. Это обусловлено нарушением преобразования его в мочевину в орнитиновом цикле гепатоцитов. Избыток аммиака повреждает клетки органов и тканей, угнетает ферментные реакции цикла трикарбоновых кислот. • Большая часть α-кетоглютаровой кислоты используется на связывание избытка аммиака с образованием глютаминовой кислоты. • Возникший в связи с этим дефицит α-кетоглютарата резко снижает интенсивность процессов окисления, сопряжения окисления и фосфорилирования, что приводит к дефициту АТФ.

• Многие поврежденные гепатоциты подвергаются деструкции. • Развивается цитолиз. • Содержащиеся в гепатоцитах вещества • попадают в кровь и • оказывают патогенное действие на клетки органов и тканей, • в том числе – нервной системы.

• Свой «вклад» в интоксикацию организма вносят • желчные кислоты и пигменты , которые действуют на клеточные мембраны токсически. • В крови нарастает содержание свободного билирубина.

• Увеличивается поступление в кровь • высокотоксических продуктов распада ароматических аминокислот (индола, скатола, фенола) и • продуктов гнилостного разложения белков (путресцина, кадеверина).

• В связи с общей интоксикацией организма нарушается системная гемодинамика: 1. Снижается сердечный выброс, развивается артериальная гипотензия, падает объем циркулирующей крови. 2. Нарушения в системе свертывания крови (дефицит протромбина, фибриногена и других факторов, изменение ее реологических свойств) создают условия развития кровотечений, кровоизлияний, сладжирования крови в микроциркуляции. • Возникает прогрессирующая общая гипоксия смешанного характера.

• Желтуха – это печеночный синдром, • в основе патогенеза которого имеет место нарушение желчеобразования или желчевыведения, • приводящие к увеличению содержания в крови желчных пигментов, • окрашивающих кожу и слизистые в желтый цвет.

• По происхождению различают три вида желтухи: 1) гемолитическая (надпеченочная), 2) механическая (подпеченочная) и 3) паренхиматозная (собственно печеночная).

Гемолитическая желтуха • развивается при функциональной перегрузке непрямым билирубином гепатоцитов вследствие избыточного гемолиза эритроцитов. • Нормальные печеночные клетки не способны захватить и трансформировать непрямой билирубин, потому что гипоксия, развивающаяся при гемолизе эритроцитов, ограничивает активность ферментов гепатоцитов, в том числе, участвующих в диглюкоронизации непрямого билирубина. • Кожа и слизистые окрашиваются непрямым билирубином. Кроме того, непрямой билирубин гепатотоксичен. • Избыточное образование в печени прямого билирубина приводит к увеличению содержания стеркобилина в кале и моче.

• В моче также увеличивается содержание уробилиногена и уробилина. • Из всех желчных пигментов мочи, проще всего, определить уробилин, • поэтому • для гемолитической желтухи патогномоничным считается увеличение содержания в моче уробилина.

• Особенностью гемолитической желтухи новорожденных является • увеличение в крови лишь непрямого билирубина, вследствие функциональной незрелости печени на момент рождения ребенка. • Патологическая желтуха новорожденных опасна развитием энцефалопатии.

Механическая желтуха • сопровождается нарушением желчевыведения, • что приводит к повышению давления желчи в желчных капиллярах, их разрыву и поступлению компонентов желчи в ткань печени и кровь. • Желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение и развитие воспалительного процесса, что получило название билиарного гепатита. • Для обтурационной желтухи характерно развитие двух синдромов: холемии и ахолии.

Холемия –желчекровие (греч). • Это комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови компонентов желчи и, главным образом, желчных кислот: гликохолевой и таурохолевой. • Именно им принадлежит основная роль в развитии характерных для холемии признаков и расстройств жизнедеятельности организма. • В крови увеличивается также содержание прямого билирубина и холестерина. • Отложение холестерина под эпидермисом кожи век приводит к появлению ксантом.

• Прямой билирубин и желчные кислоты появляются в моче, придавая ей специфический цвет пива. • Под влиянием желчных кислот, проникающих через гематоэнцефалический барьер, повышается тонус бульбарных ядер блуждающего нерва, что вызывает гипотонию и брадикардию. • Гипотония и брадикардия обусловлена снижением адренореактивности сосудов и сердца, а также понижением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. • Желчные кислоты оказывают также прямое тормозящее действие на синусно-предсердный узел сердца. • При холемии наблюдается кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами.

• Холемия характеризуется снижением активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражительностью и возбудимостью. • Позднее угнетаются и другие нервные центры головного и спинного мозга. • В связи с этим развиваются депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодроствования, легкая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов.

Синдром ахолии • характеризуется нарушением полостного пищеварения вследствие отсутствия желчи в кишечнике. • При этом нарушаются • гидролиз и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов, что проявляется стеатореей. • Кал обесцвечен из-за отсутствия стеркобилина.

• Отсутствие бактерицидного действия желчи на микрофлору кишечника способствует развитию дисбактериоза. • Дисбактериоз в сочетании с усилением процессов гниения и брожения в кишечнике вызывают метеоризм. • Падение тонуса и подавление перистальтики кишечника ведет к запорам, которые чередуются с гиперосмолярными поносами. • Гиповитаминоз витамина К сопровождается снижением синтеза прокоагулянтов. • Повышение проницаемости стенок микрососудов в сочетании с гипокоагуляцией обусловливает развитие геморрагического синдрома.

Печеночная желтуха • Выделяют: 1) холестатическую, 2) энзимопатическую и 3) печеночно-клеточную желтуху. • Практически при любом варианте печеночной желтухи нарушается желчеобразование и желчевыделение.

• Чаще всего повреждение печени имеет вирусную природу. • Для каждого периода инфекционного процесса в печени • присущи свои нюансы нарушения пигментного обмена.

• В первой стадии (преджелтушной) ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов являются появление в крови и моче уробилиногена. • Причиной этого служит повреждение ферментных механизмов захвата и окисления этого пигмента гепатоцитом. • В крови регистрируют высокий уровень печеночных аминотрансфераз, легко проникающих через поврежденную клеточную мембрану.

• Во второй стадии (желтушной) нарушается процесс коньюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой в связи со снижением активности глюкуронилтрансферазы. • Вследствие этого уменьшается количество образующегося прямого билирубина. • Параллельно с этим из-за цитолиза поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные капилляры, но и в кровеносные. • Это обусловливает появление в крови желчных кислот, увеличение в ней уровня общего билирубина за счет прямого, а также появление в моче желчных кислот и прямого билирубина. • Сдавление желчных капилляров воспалительным экссудатом затрудняет отток желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры печени. • В связи с этим уменьшается поступление желчи в кишечник. • Наблюдаются признаки холемии и ахолии.

• В третьей стадии, в случае тяжелого поражения печени (стадия прекомы), • происходит полная утрата способности гепатоцитов захватывать и преобразовывать непрямой билирубин в прямой. • В связи с этим в крови начинает нарастать уровень непрямого билирубина и снижаться уровень прямого. • Исчезает уробилиноген, потому что желчь в кишечник практически не поступает.

• • • О наступлении выздоровления будет свидетельствовать нарастание в моче уробилиногена.

Энзимопатический вариант желтухи • обусловлен нарушением внутриклеточного метаболизма билирубина в печени. • По происхождению энзимопатичекая желтуха - наследственная. • Формы энзимопатической желтухи: 1) синдром Жильбера, 2) синдром Криглера-Найяра, 3) синдром Дабина-Джонсона.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХОЛЕЛИТИАЗА Желчекаменную болезнь выявляют у 10 -15% населения Земного шара. В 70 -90% случаев холелитиаза обнаруживают • холестериновые камни, • в остальных - пигментные. • •

• В норме холестерин находится в желчи в растворенном состоянии, удерживаясь желчными кислотами в виде смешанных липидных мицелл. • При увеличении в желчи холестерина или снижении концентрации желчных кислот, избыточное количество холестерина не может образовывать мицеллы и осаждается в виде кристаллов моногидрата холестерина.

• Образованию холестериновых камней способствуют 3 основных фактора: • 1) перенасыщение желчи холестерином, • 2) осаждение холестерина в виде кристаллов и • 3) нарушение двигательной функции желчного пузыря.

• • Основная литература: Литвицкий П. Ф. Патофизиология: учебник для мед. Вузов / Литвицкий П. Ф. – 4 -е изд. , испр. И доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 493 : ил. – Режим доступа ЭБС «Консультант студента» . Новицкий В. В. Патофизиология : рук. К прак. Занятиям / Новицкий В. В. , Гольдберг Е. Д. , Уразова О. В. и др. ; под ред. Новицкого В. В. , Уразовой О. В. - М. : ГЭОТАР-Медиа. -2011. -333, [3] с. : ил. - Режим доступа ЭБС «Консультант студента» . Дополнительная литература: Патологическая физиология. Учебник для студентов учреждений ВПО: в 2 -х томах Адо А. Д. , Новицкий В. В. ГЭОТАР – Медиа. – 2010. Патофизиология в 2 -х томах / Под ред. Новицкого В. В. , Гольдберга Е. Д. , Уразовой О. В. - ГЭОТАР – Медиа. – 2009. Общая патологическая физиология. В. А. Фролов, Д. П. Билибин, Г. А. Дрохдова, Е. А. Демуров. М. , 2009. 554 с. Лекции по патофизиологии» /Под ред. Г. В. Порядина. - Изд. «ГЭОТАР-Медиа» , 2009. -306 с.

• Благодарю за внимание!