ПЕЧЕНОЧНАЯ И ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ВВЕДЕНИЕ В ЭФФЕРЕНТНУЮ ТЕРАПИЮ

ПЕЧЕНОЧНАЯ И ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ВВЕДЕНИЕ В ЭФФЕРЕНТНУЮ ТЕРАПИЮ Лекция для студентов VI курса лечебного факультета НГМУ Шмаков Алексей Николаевич 2014

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: • Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез/В. А. Воинов. - С-Пб. : Эскулап, 2002. - 272 с. • Гинецинский А. Г. Физиологические механизмы вводно-солевого равновесия. / А. Н. Гинецинский. - Издательство АН СССР, 1963. - 250 с. • Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. / Зильбер А. П. - М. : Медицина, 1984. - 480 с. • Марино П. Л. Интенсивная терапия. Пер. с англ. . /П. Л. Марино. - М. : ГЭОТАР, 1998. - 639 с. • Маянский Д. Н. Лекции по клинической патологии. / Д. Н. Маянский, И. Г. Урсов. – Новосибирск, 1997. - 249 с. • Плам Ф. Диагностика ступора и комы/Ф. Плам, Дж. Б. Познер, пер. с англ. М. : Медицина, 1986. - 544 с. • Шейман Д. Патофизиология почки/Д. Шейман (пер. с англ. ). - М. : Бином, 2002. 164 с. • Шиманко И. И. Острая печеночно-почечная недостаточность/И. И. Шиманко, С. Г. Мусселиус. - М. : Медицина, 1993. - 288 с

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (определение) Острая печеночная недостаточность – генерализованное поражение всех парциальных функций печени с активным патологическим воздействием на другие органы, в том числе – на почки. (И. И. Шиманко, С. Г. Мусселиус, 1993)

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИЧИНЫ: 1. ПРЯМОЕ РАЗРУШАЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ: воспаление; отравления (нитрокраски, дихлорэтан, ФОС, аммиак, сульфаниламиды, тубазид, парацетамол, салицилаты, этанол, фаллоидины, афлотоксин). 2. ХОЛЕСТАЗ: механическая обтурация желчевыводящих путей; ГБН. 3. ГИПОКСИЯ ПАРЕНХИМЫ: шок; кровотечение; сердечная недостаточность; ОПН; ожоги; обширные травмы; искусственное кровообращение.

ПУСКОВОЕ СОБЫТИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ – ДЕФИЦИТ ГЛЮКОЗЫ ИЛИ НЕВОЗМОЖНОСТЬ ЕЕ РЕСИНТЕЗА ИЗ ЛАКТАТА NH 3 ОЦН глю кон з еог Свободные ЖК: Транслокация кишечной флоры Парапротеины Псевдомедиаторы ене з к лю г липолиз о е он е ен г кетоацидоз Клеточные отеки. Гематин. АТФ СШ Капиллярная утечка плазмы ДЕФИЦИТ БЕЛКОВОГО СИНТЕЗА (альбумин; ферменты; цитохром Р-450) Извращение клеточных реакций ОПН Дефицит монооксидазного окисления токсинов и катехоламинов

ЦЕРЕБРОТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АММИАКА Глюконеогенез из аминокислот ГЛЮТАМАТ NMDA АММИАК Кх. А + α-КЕТОГЛЮТАРАТ RO 2 3 АТФ Цикл Кребса NO + H+ БОЛЬ TNF-α цитокины ВОСПАЛЕНИЕ Дефицит энергии АЦИДОЗ + вазодилатация ВНЕКЛЕТОЧНЫЙ ОТЕК АТФ-аза K Na+H 2 O ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ОТЕК ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СУДОРОГИ, РВОТА, КОМА

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ТРАНСПЛАНТАЦИЙ ПЕЧЕНИ Окисление гипоксантина ПАРАЦЕТАМОЛ активация моноаминоксидазное окисление SO 4 конъюгация АФК Инактивация, элиминация Гипоксия нейронов Глюкуроновая кислота Ацетиминохинон конъюгация Fe 3+ Цистеин Глютатион Распад глютатиона ЦЕНТРОЛОБУЛЯРНЫЕ НЕКРОЗЫ ПЕЧЕНИ Метгемоглобин ГЕМОЛИЗ

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (синдром Рея) ОРВИ + Провокация (аспирин, парацетамол) Гипогликемия – 100% Гипопротромбинемия – 88% Гипопротеинемия – 88% Гиперлейкоцитоз; нейтрофилез – 65 -75% Билирубин 40 -100 мкмоль/л – 50 -60% Гипертермия, повторная рвота, судороги, кома Аминотрансферазы в 2 -4 раза выше нормы – 50 -60% Патоморфология: острая белковая и (позднее) жировая дистрофия печени и миокарда без некрозов и баллонной дистрофии

СТАДИИ СИНДРОМА РЕЯ (по Mestre T. , Berman W. , 1988) Сознание I Возбуждение или сопор Ответ на боль Фотореакция О Ц Р Адекватный Сонливость II Поза + Быстрая Свободная Неадекватный Медленная + III Кома Декортикация Медленная + IV Кома Децеребрация Медленная ± V Атония - Кома Отсутствие

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • 1. Искусственное питание (зондовое или парентеральное): ограничение белка; исключение жира. Избыток глюкозы; обеспечение калием. • 2. Закисление кишечника (Лактулоза). Желчегонные (Урсофальк, Урсосан) • 3. Повышение перфузии: снижение сосудистого сопротивления (периферические вазодилататоры, клонидин, дексмедетомидин). • 4. Поддержание адекватного пассажа по кишечнику. • 5. Экстракорпоральные методы лечения. • 6. Интенсивная терапия почечной и церебральной недостаточности. • 7. Вспомогательные мероприятия: гептрал, желчегонные, витамины, октреотид, антибиотики и т. д.

ПЕРСПЕКТИВА МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: ЦИТОФЛАВИН 1. Натрия сукцинат 100 мг/мл 2. Инозин 20 мг/мл 3. Никотинамид 10 мг/мл 4. Рибофлавин 2 мг/мл ПОКАЗАНИЯ: дисциркуляторная, токсическая , гипоксическая энцефалопатия Декларируемые эффекты: -сокращение зоны ишемической пенумбры; -коррекция энергетического обмена в период ишемии; -коррекция (смягчение) свободно-радикального окисления в период реперфузии; • -восстановление энергетических циклов; • -неконкурентный антагонизм с NMDA-рецепторами; • -пробуждающий эффект при общей анестезии • •

↑фосфорилирование глюкозы ↑ цикл Кребса ↑ цикл Кори ↑ карбоксилирование пирувата ↑ пиридоксалькиназа СУКЦИНАТ ИНОЗИН РИБОФЛАВИН НИКОТИНАМИД ↑потребление кислорода тканями метаболизм до гипоксантина ↑ксантиндегидрогеназа компонент ксантиноксидазы синергист рибофлавина ↑ липогенез Активация энергетического обмена! Активация кислородного парадокса реперфузии (окислительного стресса)?

ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЦИТОФЛАВИНА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: не применять до стабилизации центральной гемодинамики; не применять у больных на ИВЛ, если Ра. О 2<60 Torr ОГРАНИЧЕНИЕ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ ЦИТОФЛАВИНА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: Принимая за основу дозировку реамберина (150 мг сукцината на кг в сутки), получим предельную дозу 1, 5 мл/кг в сутки. У взрослых при ЧМТ применяли 0, 15 мл/кг 2 раза в сутки (Цивинский А. Д. , 2004).

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (определение) • Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапное нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций почек вследствие патологического воздействия на их паренхиму различных экзогенных и патогенных факторов. (В. А. Волчков, 2002)

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПН ПО ПУСКОВЫМ МЕХАНИЗМАМ • Преренальная (гипоперфузионная) ОПН. Fe. Na<1 • Ренальная (истинная) ОПН. Fe. Na≥ 2 • Постренальная (обструкционная) ОПН. Fe. Na>1 • Fe. Na (экскретируемая фракция натрия). N≤ 1. • Na (u) · Cr (pl) Fe. Na = 100 ∙ Na (pl) · Cr (u) где Na (u) – концентрация натрия в моче; Na (pl) – концентрация натрия в плазме; Cr (u) – концентрация креатинина в моче; Cr (pl) – концентрация креатинина в плазме

РАСЧЁТ ЭКСКРЕТИРУЕМОЙ ФРАКЦИИ НАТРИЯ (пример): • • • Na (pl) = 145 ммоль/л Na (u) = 116 ммоль/л Cr (pl) = 50 мкмоль/л (= 0, 05 ммоль/л) Cr (u) = 3750 мкмоль/л (= 3, 75 ммоль/л) Fe. Na = 100 ∙ (116 ∙ 0, 05) : (145 ∙ 3, 75) = 1, 066 КОЭФФИЦИЕНТ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (Harrison J. , 2007): • К = Na (u) ∙ (Cr (pl) / Cr (u)); в норме около 1, 0. • К = 116 ∙ 0, 05 / 3, 75 = 1, 55

Молярные отношения концентраций в моче относительно концентраций в плазме: • • Na+ 0, 8 -1, 1 K+ 7 -12 Mg 2+ 4 -5 Креатинин (м) 70 -98 Креатинин (ж) 66 -80 Мочевая кислота 4 -16 Мочевина 50 -80

Показатели норма Острая почечная недостаточность Пре. Рен. Пост. <0, 5 варьирует <0, 5 Диурез (мл/кг·ч) 1 -2 Плотность мочи (г/л) 1015 -1030 >1020 <1010 Осмолярность мочи (мосм/л) 400 -600 >400 <400 Na+ мочи (ммоль/л) 15 -40 <20 >30 >40 Мочевина (моча: плазма) 20: 1 >10: 1 <4: 1 <8: 1 Осмолярность (моча: плазма) 1, 5: 1 -2: 1 <1, 1: 1 >1, 5: 1 <1: 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ТЯЖЕСТИ ПОЧЕЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ ( «R I F L E» ) E креатинин клубочковая Диурез фильтрация (мл/кг·ч) (Риск почечной дисфункции) +50% или - 25% или <0, 5 6 ч I Injury +100% или - 50% или <0, 5 12 ч F Failure +300% или - 75% или <0, 3 24 ч (или анурия >350 мкмоль/л) 12 ч R Risk (Повреждение почек) (Недостаточность функций) L Loss (Утрата функций) E End-stage kidney disease ОПН с анурией >4 недель ОПН с анурией >3 месяцев (Терминальная почечная недостаточность)

• Фильтрация зависит не от артериального давления, а от СВ и соотношения диаметров «приносящей» (Ø 1) и «выносящей» (Ø 2)артериол клубочка. Ø 1 > Ø 2 (на 30%). • При снижении Ø 1 фильтрация снижается; при снижении Ø 2 фильтрация повышается. • Р фильтр = Р капилл – (Р онк + Р капс) ≈ 30 мм. рт. ст (40 к. Па) Ø 1 Ø 2

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОПН Преренальный механизм острого почечного повреждения является частью патогенеза шока и следствием гипоперфузии приводящих артериол почечных клубочков. Перфузия зависит не столько от диаметра приводящих сосудов, сколько от сердечного выброса.

Гиповолемия; острая сердечная недостаточность; низкое периферическое сосудистое сопротивление вазоконстрикция АД перфузия фильтрация экскреция мочевина + ренин, альдостерон, АДГ шунтирование ишемия коркового слоя гиперкалиемия Некроз. Ренальная ОПН ЮГА ацидоз экономия Н+

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕРЕНАЛЬНОЙ ОПН Контроль АД Коррекция волемии АД 20%>N АД=N АД 20%15 m. Bar магнезия, лидокаин) ЦВД <5 m. Bar вазопрессоры (дофамин, адреналин). Повышение темпа инфузии ≥ 0, 5 мл/кг·ч ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ Добутамин, нитраты. Снижение темпа инфузии Контроль темпа диуреза <0, 5 мл/кг·ч Проба с фуросемидом: 1 -2 мг/кг ≥ 50% Прирост темпа диуреза <50% Экстракорпоральные Методы Лечения

РЕНАЛЬНАЯ ОПН ПУСКОВЫЕ ФАКТОРЫ: Пг. F 2α; окситоцин; шок; печёночная недостаточность; яды; миоглобин, гемоглобин; холод; тромбы и эмболы; ДВС. ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ: НЕКРОЗ КЛУБОЧКОВ (25%); НЕКРОЗ КАНАЛЬЦЕВ (75%)

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ РЕНАЛЬНОЙ ОПН • 1. Ограничение объема регидратации: диурез + перспирация + измеряемые потери + 0, 2 ФП. • 2. Ощелачивание инфузионных сред. • 3. Исключение К+ до восстановления темпа диуреза. • 4. Глюкоза и кальций. • 5. Контроль К+, креатинина, мочевины, темпа диуреза. • 6. Проба с фуросемидом и с маннитолом: 150 мл 15% раствора в вену (за 10 мин). Контроль через 2 часа: прирост на 50% и более – консервативное ведение; прирост менее, чем на 50% - повторить пробу. При повторном отрицательном результате – ЗПТ. • 7. Инфузия диуретиков: фуросемид 1 -2 мг/кг в сутки • 8. Контроль волемии, АД, ЦВД, ЭКГ. (спорно!).

КИШЕЧНЫЙ ДИАЛИЗ (по Волчкову В. А. ) 1. Зонд в тонкую кишку (40 см от пилоруса). 2. Темп введения 1000 мл/ч. 3. Продолжительность сеанса 6 часов. 4. Растворы: Натрия гидрокарбонат 2%-6000 мл; Магнезии сульфат 25%-50 мл (вводится после введения первых 500 мл гидрокарбоната). • 5. Очистительные клизмы каждый час, после введения 1000 мл гидрокарбоната. Эффекты: снижение уровня мочевины, калиоплазмии, признаков интоксикации. • •

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В РЕАНИМАТОЛОГИИ • Предупреждение ПОН путем пролонгированной коррекции гомеостаза на ранних стадиях развития гипоксии и эндотоксикоза • Протезирование временно нарушенной функции органов • Выведение экзо и эндотоксинов • Лечение ПОН

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ СПОСОБЫ МАССОПЕРЕНОСА ДИФФУЗИЯ • ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ • ГЕМОДИАЛИЗ КОНВЕКЦИЯ СОРБЦИЯ • УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ • УГОЛЬНАЯ • ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ • СЕЛЕКТИВНАЯ • ПЛАЗМАФЕРЕЗ • ИОНСЕЛЕКТИВНАЯ • ИММУНОСОРБЦИЯ ДИФФУЗИОННО-КОНВЕКЦИОННЫЙ • ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ MARS

КЛИРЕНС ЭЛИМИНАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ДЕТОКСИКАЦИИ И МОЛЕКУЛЯРНОЙ МАССЫ ТЕСТ-ВЕЩЕСТВА

НАПРАВЛЕННОСТЬ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ЭМЛ Методы детоксикация реокоррекция иммунокоррекция Гемодиализ 2+ + - Плазмаферез 2+ 3+ 3+ Гемофильтрация 3+ 2+ 2+ Гемосорбция 3+ 2+ + Фотомодификация + + +

СХЕМА МАССООБМЕННИКА ДЛЯ ГЕМО (ПЛАЗМО)СОРБЦИИ Вход в массообменник Гранулированный сорбент Шайба с боковыми каналами Щелевой фильтр Выход из массообменника

Универсальные сорбенты ЧАСТИЦА УГЛЯ ПОЛИМЕРНАЯ МЕМБРАНА ПОРЫ В МЕМБРАНЕ

Универсальная сорбция (pro) • Детоксикация жирорастворимых молекул • Сорбция молекул с массой выше почечного порога • Незначительный экстракорпоральный объем • Стимуляция адаптации

Универсальная сорбция (contra) • Собирает «все подряд» • Требует большого количества антикоагулянта • АГРЕССИВНА ПО ОТНОШЕНИЮ К ЭЛЕМЕНТАМ КРОВИ • Усиливает ДВС • При увеличении сорбционной емкости агрессивность увеличивается. • Вызывает гемолиз • Потенцирует медиаторные «бури»

Принципиальная схема комбинированной экстракорпоральной детоксикации насос Плазмаферез (плазмообмен) плазмофильтр Массообменник с гемосорбентом насос забор гепарин насос Возврат эритроцитов и плазмы плазмосорбция гепарин

MARS (Молекулярная Адсорбирующая Рециркуляционная Система). J. Stange, S. Mitzner • Могут быть удалены: билирубин, желчные кислоты; фенолы, меркаптаны; оксид азота; триптофан; аммиак. • Улучшение функций печени: желчевыделения; белковосинтезирующей. • Ускоренная регенерация. • Снижение летальности от печеночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома. • Работает в едином контуре с аппаратами экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза (ЭНКГ)

MARS

PRISMA-технологии. • Продленная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) • Продленный вено-венозный гемодиализ (CVVHD) • Продленная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF) • Продленная изолированная ультрафильтрация (CUF) • Мембранный плазмаферез (TPE) • Гемосорбция (GS)

Ультрафильтрация

Предилюция Постдилюция Препостдилюция Гемофильтрация

Препостдилюция Гемодиафильтаци я

Низкопоточны й гемодиализ

ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭМЛ КЛАССА «А» НЕТ «Доказывающий – не знает. Знающий – не доказывает» . Лао-Цзы Что значит «ДОКАЗАТЬ» ? • - подтвердить какое-нибудь положение фактами или доводами; • -вывести какое-нибудь положение на основании системы умозаключений. Комментарий: доказанность положения еще не означает его соответствия истине.

ПАРАДОКС ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ * До тех пор, пока преимущества нового метода лечения не доказаны в ходе проспективного, рандомизированного, «плацебо-контролируемого» , многоцентрового исследования с планируемой чувствительностью критерия оценки не менее 0, 8, … метод не рекомендуется к широкому применению. * До тех пор, пока метод лечения не рекомендован к широкому применению с позиции доказательной медицины, … внедрение этого метода не поощряется и не финансируется.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ ПОБОЛЬШЕ ВАМ ИНТЕРЕСНОГО В ЖИЗНИ!