Печеночная энцефалопатия Основные факторы повреждающие печень Вирусы

Печеночная энцефалопатия

Основные факторы, повреждающие печень Вирусы гепатитов Стеатогепатит (ожирение, диабет) Метастазы в печень Алкоголь Лекарства (химиотерапия) Нарушение венозного оттока (сердечная недостаточность)

Ранние симптомы при заболеваниях печени «Неспецифические» симптомы 1. Немотивированная слабость 2. Повышенная утомляемость 3. Раздражительность 4. Снижение настроения 5. Повышенный уровень тревожности … Признаки печеночной недостаточности

Печеночная энцефалопатия (ПЭ): определение • ПЭ – комплекс потенциально обратимых нервно психических нарушений, возникающих при печеночно клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови.

При любом повреждении печени развивается ПЭ как проявление печеночной недостаточности и портальной гипертензии Разрушение гепатоцитов Дистрофия гепатоцитов Разрастание фиброзной ткани Печеночно-клеточная недостаточность Желтуха, геморрагический синдром, отеки, асцит Печеночная энцефалопатия Портальная гипертензия ВРВП, асцит спленомегалия

Этиология ПЭ • Причинами острой печеночной недостаточности могут быть вирусы гепатита А, В, С, Д, Е, G, а также вирусы герпеса, цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, простого и опоясывающего лишая, Коксаки, кори. Септицемия, развивающаяся при абсцессах печени и гнойном холангите, также может вести к острой печеночной недостаточности. Причинами развития острой печеночной недостаточности могут быть прием лекарств, употребление алкоголя, воздействие промышленных токсинов, микотоксинов и афлатоксинов, сердечная недостаточность.

Токсическая теория • Роль основных токсинов играют аммиак и меркаптаны. Аммиак, образующийся в толстой кишке из продуктов белкового распада под действием аммониегенной микрофлоры, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитиновый цикл (цикл мочевины), конечным продуктом которого является мочевина. Не включившийся в цикл мочевины аммиак захватывается небольшой популяцией перивенозных гепатоцитов, в которых из различных амино- и кетокислот (глутамат, a(alfa)-кетоглутарат и др. ) и аммиака под влиянием глутаминсинтетазы образуется глутамин. Оба эти механизма служат для предотвращения попадания токсичного аммиака в системный кровоток.

Токсическая теория • При печеночной энцефалопатии скорость метаболизма аммиака и других токсинов в печени значительно снижается. Кроме того, аммиак попадает в общий кровоток по портокавальным анастомозам, при этом он выключается из печеночного метаболизма.

При заболеваниях печени обезвреживание аммиака в ней значительно снижается Адаптировано по Kaiser S. et al. 1988, Hässinger D. et al. 1990

Центральный орган обмена аммиака - печень Толстая кишка Почки Печень Бактериальный гидролиз мочевины и белка Гипокалиемия, алкалоз Дезаминирование аминокислот Образование мочевины: ПЕЧЕНЬ 20% 80% Мышцы Тонкая кишка Распад глутамина Образование глутамина: ПЕЧЕНЬ, мышцы, астроглия

Мышцы - основное место обезвреживания аммиака при заболеваниях печени Норма Образование аммиака = Дезаминирование аминокислот Обезвреживание аммиака Распад мочевины Образование мочевины ТОЛСТАЯ КИШКА Образование глутамина ПЕЧЕНЬ Заболевания печени Образование аммиака Дезаминирование аминокислот ПЕЧЕНЬ Обезвреживание аммиака Распад мочевины ТОЛСТАЯ КИШКА Образование мочевины Образование глутамина МЫШЦЫ

Токсическое действие аммиака на ЦНС • Механизм токсического действия аммиака на ЦНС до конца неясен. Наиболее обоснованной является теория нарушения энергетических процессов в нейронах. Неионизированный аммиак (его количество составляет около 1% от всего аммиака крови и возрастает при снижении р. Н) легко проникает через гематоэнцефалический барьер, клеточные мембраны нейронов и мембраны митохондрий. В митохондриях идет ферментативная реакция, в результате которой из иона аммония и a-кетоглутарата образуется глутамин. Происходит отток a-кетоглутарата и глутамата из цитратного цикла, снижается скорость окисления глюкозы и образования АТФ в ткани мозга, что ведет к энергетическому голоданию клеток мозга.

Токсическое действие аммиака на ЦНС • Аммиак, не включившийся в орнитиновый цикл, в присутствии глутаминсинтетазы и АТФ превращается в глутаминовую кислоту, а затем в глутамин. Кроме того, усиленный синтез глутамина в мозге вызывает осмотический отек и снижение содержания нейротрансмиттера глутамата.

Лечение ПЭ Эпизодическая ПЭ: Ø Выявить и устранить провоцирующий фактор (ЖКК, запор, инфекцию) Все формы ПЭ: Ø Диета (адекватное содержание белка!) ü Рекомендации ESPEN “. . . содержание белка в диете больных с ПЭ должно составлять 1, 0 -1, 5 г/кг для поддержания положительного баланса азота”. Ø Фармакотерапия ü Препараты, снижающие концентрацию аммиака ESPEN – Европейское общество по энтеральному и парентеральному питанию

Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишке (лактулоза) Эпизодическая ПЭ Образование аммиака Дезаминирование аминокислот Распад мочевины ТОЛСТАЯ КИШКА Обезвреживание аммиака > Образование мочевины Образование глутамина МЫШЦЫ Инфекции Запор Операции ПСШ Дополнительные факторы, повреждающие печень Хроническая ПЭ Нет эффекта (нет воздействия на мышечную ткань) Невозможно обеспечить адекватное потребление белка

Препараты, уменьшающие образование аммиака в кишке (антибиотики) Эпизодическая ПЭ Образование аммиака Дезаминирование аминокислот Распад мочевины ТОЛСТАЯ КИШКА Инфекции Запор Обезвреживание аммиака > Образование глутамина Образование мочевины МЫШЦЫ Инфекции Операции ПСШ Дополнительные факторы, повреждающие печень Хроническая ПЭ Нет эффекта (нет воздействия на мышечную ткань) Невозможно обеспечить адекватное потребление белка

Препарат, стимулирующий обезвреживание аммиака (Гепа-Мерц) Эпизодическая и хроническая ПЭ Образование аммиака Обезвреживание аммиака Дезаминирование Распад мочевины Образование мочевины ТОЛСТАЯ КИШКА аминокислот ПЕЧЕНЬ Образование глутамина МЫШЦЫ Стимулирует оба механизма обезвреживания аммиака: Ø Образование мочевины в печени и образование глутамина в печени и мышцах ØУменьшает образование аммиака (снижение катаболизма белка в мышцах)

Процент улучшения когнитивных функций Улучшение состояния пациентов с ПЭ при назначении L-орнитина-L-аспартата В/в введение 20 г ОА (5 г/час) L-орнитин-L-аспартат Плацебо Подгруппа 1 ПЭ II стадия Подгруппа 2 ПЭ I стадия Kircheis G, Nilius R, Held C et al (1997) Hepatology 25: 1351 -1360 Подгруппа 3 Латентная ПЭ

ГЕПА-МЕРЦ Форма выпуска • Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь № 30 и № 10 (отпускается без рецепта) • Концентрат для приготовления раствора для инфузий № 10

ГЕПА-МЕРЦ Состав 1 ампула содержит 5 г L-орнитина-L-аспартата 5 г гранул содержит 3 г L-орнитина-L-аспартата Механизм действия Гепа-Мерц нормализует дезинтоксикационную функцию печени

ГЕПА-МЕРЦ Показания • Острые и хронические заболевания печени, сопровождаемые гипераммониемией. • Печеночная энцефалопатия (латентная и выраженная) • В качестве корригирующей добавки к препаратам для парентерального питания у пациентов с белковой недостаточностью.

ГЕПА-МЕРЦ Фармакологические свойства • снижает повышенный уровень аммиака • действие препарата связано с его участием в орнитиновом цикле мочевинообразования Кребса • способствует выработке инсулина и соматотропного гормона • улучшает белковый обмен при заболеваниях, требующих парентерального питания

ГЕПА-МЕРЦ Фармакокинетика • орнитин - аспартат диссоциирует на составляющие его компоненты - орнитин и аспартат • Они всасываются в тонкой кишке путем активного транспорта через кишечный эпителий • Выводиться с мочой через цикл мочевинообразования

ГЕПА-МЕРЦ Противопоказания • Выраженная почечная недостаточность при показателе креатинина более 3 мг/100 мл • Гиперчувствительность к компонентам препарата • Период лактации • С осторожностью - беременность

ГЕПА-МЕРЦ Схема применения

ГЕПА-МЕРЦ Способ применения и дозы • Внутривенно вводят до 4 -х ампул в сутки растворив в 500 мл инфузионного раствора • В зависимости от степени тяжести состояния вводят до 8 ампул в сутки • Не растворять более 6 ампул в 500 мл инфузионного раствора • Максимальная скорость внутривенного введения - 5 г в час (55 кап. в мин. )

ГЕПА-МЕРЦ Средняя стоимость • гранулят № 30 - 1000 руб • инфузионный концентрат № 10 - 2000 руб • Дополнительная информация по телефону 8 (727) 2736278

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ