Скачать презентацию Патоморфоз хронического панкреатита новое в привычном ОПРЕДЕЛЕНИЕ Скачать презентацию Патоморфоз хронического панкреатита новое в привычном ОПРЕДЕЛЕНИЕ

панкреатит Ливзан+Лялюкова.pptx

  • Количество слайдов: 45

Патоморфоз хронического панкреатита: новое в привычном Патоморфоз хронического панкреатита: новое в привычном

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Прогрессирующее воспалительное поражение поджелудочной железы. Характеризуется необратимыми структурными изменениями, приводящими к экзокринной и ОПРЕДЕЛЕНИЕ Прогрессирующее воспалительное поражение поджелудочной железы. Характеризуется необратимыми структурными изменениями, приводящими к экзокринной и эндокринной недостаточности. Структурные изменения включают неравномерные фиброзные изменения, диффузную или очаговую деструкцию, повреждение ацинарных клеток, потерю гормонопродуцирующих клеток, формирование воспалительных клеточных инфильтратов и патологию протоков поджелудочной железы. Часто возникают такие осложнения как псевдокисты, стенозы протоков, стенозы 12 п кишки, обструкция общего желчного протока. Мальнутриция и хроническая боль. Изнуряющая боль – наиболее типичный симптом хронического панкреатита. Хронический панкреатит – основной фактор риска рака поджелудочной железы. Это заболевание не только снижает качество жизни, но и уменьшает ее продолжительность. Консенсус 100% Markus M. Lerch, UEGW 2012

РЕКОМЕНДАЦИИ НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (приняты 11 -м РЕКОМЕНДАЦИИ НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (приняты 11 -м съездом НОГР 2 марта 2011 года на заседании Российского панкреатического клуба)

ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК СЕЛЕЗЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ САНТОРИНИЕВ ПРОТОК ФАТЕРОВ СОСОК СФИНКТЕР ОДДИ ДУОДЕНУМ ХВОСТ ПРОТОК ОБЩИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПРОТОК СЕЛЕЗЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ САНТОРИНИЕВ ПРОТОК ФАТЕРОВ СОСОК СФИНКТЕР ОДДИ ДУОДЕНУМ ХВОСТ ПРОТОК ПЖ ОСТРОВКИ ЛАНГЕРГАНСА (ИНСУЛИН, ГЛЮКАГОН) АЦИНУСЫ (ПРОДУКЦИЯ ФЕРМЕНТОВ)

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 2001 - ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ Т I G ТОКСИКО- A R O ОБСТРУКТИВНЫЙ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 2001 - ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ Т I G ТОКСИКО- A R O ОБСТРУКТИВНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ОСТРЫЙ АУТОИММУННЫЙ Whitcomb D. C. , 2001

* А - Алкоголь N - Никотин N - Нутритивные факторы: гиперлипидемия H - * А - Алкоголь N - Никотин N - Нутритивные факторы: гиперлипидемия H - Наследственный фактор SPINK 1, CFTR, PRSS 1 E - Нарушения протоковой системы (раздвоение протока, опухоль) I - Иммунологические факторы M - Множественные редкие факторы (гиперкальциемия)

Алкоголь остается главным фактором, связанным с хроническим панкреатитом, даже если его частоте ниже, чем Алкоголь остается главным фактором, связанным с хроническим панкреатитом, даже если его частоте ниже, чем в предшествующие десятилетия Избыточное потребление алкоголя и курение являются независимыми факторами риска развития хронического панкреатита. Аутоиммунный панкреатит составляет 2% -4% от всех форм хронического панкреатита, но эта частота будет, вероятно, больше, чем в следующие несколько лет. Рост идиопатического хронического панкреатита, особенно в Индии, представляет собой «черную дыру» в ряде последних эпидемиологических исследований. Несмотря на прогресс, достигнутый к настоящему времени в изучении наследственного и аутоиммунного панкреатитов, вполне возможно, что мы сегодня не в состоянии адекватно оценить все факторы развития заболевания

Механизмы формирования хронического панкреатита Механизмы формирования хронического панкреатита

Ацидификация и течение хронического панкреатита RODGER A. LIDDLE, © 2010 by the AGA Institute Ацидификация и течение хронического панкреатита RODGER A. LIDDLE, © 2010 by the AGA Institute doi: 10. 1053/j. gastro. 2010. 09. 0212010

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ 1. ЯЗВЕННО-ПОДОБНЫЙ 2. ПО ТИПУ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ 1. ЯЗВЕННО-ПОДОБНЫЙ 2. ПО ТИПУ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ 3. СИНДРОМ ПРАВОГО ПОДРЕБЕРЬЯ 4. ДИСКИНЕТИЧЕСКИЙ (тяжесть, рвота после еды, тошнота по утрам, вздутие живота) 5. РАСПРОСТРАНЕННЫЙ (без четкой локализации) • На ранних стадиях доминируют острые болевые атаки • Через несколько лет симптомы мальабсорбции (стеаторея, похудание) • Позднее сахарный диабет

ПРИЧИНЫ БОЛИ Воспалительная инфильтрация ткани ПЖ Некроз Внутрипротоковая гипертензия Повышенное внутритканевое давление Ишемия Изменение ПРИЧИНЫ БОЛИ Воспалительная инфильтрация ткани ПЖ Некроз Внутрипротоковая гипертензия Повышенное внутритканевое давление Ишемия Изменение состояния нервных окончаний: - пролиферация немиелинизирующих нервных волокон, - инфильтрация окружающих тканей, - нарушение выделения нейромедиаторов

Эволюция гистологических изменений при хроническом панкреатите Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge Эволюция гистологических изменений при хроническом панкреатите Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge Rudolf W. Ammann 2006

Оценка структурных изменений поджелудочной железы КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХП Наиболее стандартизована Кэмбриджская классификационная система РХПГ Оценка структурных изменений поджелудочной железы КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ХП Наиболее стандартизована Кэмбриджская классификационная система РХПГ КТ МРХПГ – нет классификации УЗИ трансабдоминальная Эндосонография: Кэмбридж 0: без изменений Кэмбридж 1: сотовая текстура, протоки менее 3 мм Кэмбридж 2: гиперэхогенныость протоков, гиперэхогенные фокусы, протоки менее 3 мм Кэбридж 3: лобулярность, наличие септ, протоки более 3 мм, нерегулярность протоков, нет камней Кэмбридж 4: ст3 + кальцинаты, камни протоков, кисты Рекомендации: степень В, УД 2 а.

* Анамнез, физикальное обследование Трансабдоминальная УЗИ: - типичные симптомы – кальцинаты, нерегулярность протоков, кисты * Анамнез, физикальное обследование Трансабдоминальная УЗИ: - типичные симптомы – кальцинаты, нерегулярность протоков, кисты – диагноз доказан - - основные находки - негомогенность плотности органа, нормальные протоки, клинические подозрения: Эндосонография (более информативна чем КТ. МРТ) ЭУЗИ + эластография или контрастное исследование Фокальные повреждения Гистологическое исследование В основном КТ, МРХПГ Рекомендации степень В, УД 2 а

Диагностика экскреторной панкреатической недостаточности Существование клинических симптомов ЭНПЖ – доказывает ХП? Стеаторея типичный симптом Диагностика экскреторной панкреатической недостаточности Существование клинических симптомов ЭНПЖ – доказывает ХП? Стеаторея типичный симптом Но не только при ХП Рекомендации: степень В, УД 3 в

* Отсутствие морфологических признаков ХП является ли признаком нормальной функции ПЖ? ПН может быть * Отсутствие морфологических признаков ХП является ли признаком нормальной функции ПЖ? ПН может быть и при наличии нормальной морфологической составляющей РЕКОМЕНДУЮТСЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ Рекомендации: степень С, УД 2 в

* Какие функциональные тесты могут быть использованы: ПРЯМЫЕ Секретин холецистокининовый тест Секретиновый тест (оценка * Какие функциональные тесты могут быть использованы: ПРЯМЫЕ Секретин холецистокининовый тест Секретиновый тест (оценка секреции бикарбонатов) Lundh- тест Эндоскопический секретиновый тест (редко применяется) НЕПРЯМЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ: Определение количественное жира Определение качественное жиров (только в некоторых центрах) Химотрипсин (редко проводится) Фекальная эластаза (часто ложно положительная при разных формах диареи) Дыхательный тест, меченые триглицериды С 13 (не стандартизирован) Панкреолауриловый текст (не применяется) МРТ процедуры: недостаточно изучены

* Рекомендуется применение фекальной эластазы -1 (моноклональные антитела) Ложно положительные результаты при диарее Ложно * Рекомендуется применение фекальной эластазы -1 (моноклональные антитела) Ложно положительные результаты при диарее Ложно отрицательные результаты при легкой умеренной стадии ПН Рекомендации: степень В, УД 2 в

ТРАДИЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Отказ от факторов риска: алкоголь, курение Ферментные препараты Эндоскопические / ТРАДИЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Отказ от факторов риска: алкоголь, курение Ферментные препараты Эндоскопические / хирургические подходы к купированию боли, стриктур Лечение осложнений Назначение ингибиторов кислотности

ТРАДИЦИОННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХП – ОТМЕНА АЛКОГОЛЯ ТРАДИЦИОННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ХП – ОТМЕНА АЛКОГОЛЯ

ТЕРАПИЯ БОЛИ Новые методы купирования боли Рекомендации: Степень D, УД 5 Терапия step up ТЕРАПИЯ БОЛИ Новые методы купирования боли Рекомендации: Степень D, УД 5 Терапия step up согласно рекомендациям WHO Рекомендации: Степень D. УД 5 Длительность терапии по купированию решается индивидуально Рекомендации: Степень D, УД 5 боли

3 ая ступень 4 ая ступень 2 ая ступень 1 ая ступень Анальгетики неопиоидные 3 ая ступень 4 ая ступень 2 ая ступень 1 ая ступень Анальгетики неопиоидные НПВП Инг COX 2 Трамадол, налоксен, кодеин содержащие препараты Опиоиды, нейропроцед уры Хирургические вмешательства Другие вмешательства Дополнительная терапия: трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты, стероиды. Психотерапия, физиотерапия.

Механизм действия основных ЛС, блокирующих сокращение мышечного волокна (МВ) Этапы сокращения МВ ЛС, блокирующие Механизм действия основных ЛС, блокирующих сокращение мышечного волокна (МВ) Этапы сокращения МВ ЛС, блокирующие сокращение МВ 1. Активация М–холинорецепторов мышечного волокна 1. М-ХБ (атропин, платифилин, метацин, гастроцепин – с воздействием на ЦНС, бускопан – без воздействием на ЦНС) 2. Открытие Na+каналов и поступление Na+ в 2. Блокаторы Na+ каналов (мебеверин клетку (Дюспаталин)) 3. Открытие Ca++каналов и поступление Ca++ в клетку (из вне-/внутриклеточного депо), выход K+ из клетки 3. Блокаторы Ca++ каналов (пинавериум бромид – Дицетел)) 4. Активация ФДЭ, распад ц. АМФ, обеспечение энергией сокращения МВ 4. Блокаторы ФДЭ (папаверин, дротаверин) 5. Регуляция транспорта ионов Ca++ в клетку с участием серотониновых рец-в 5. Антагонисты 5 НT 3, 5 НT 4 рецепторов 6. Регуляция сокращения МВ с участием опиоидных рецепторов 6. Агонист мю/дельта/каппа рецепторов (тримебутин - Тримедат), снижает висцеральная гиперчувствительность Яковенко Э. П. , Н. А. Агафонова, А. В. Яковенко, Р. С. Назарбекова

Блокада синтеза соляной кислоты ингибиторами протонной помпы (ИПП) или блокаторами Н 2 -гистаминовых рецепторов Блокада синтеза соляной кислоты ингибиторами протонной помпы (ИПП) или блокаторами Н 2 -гистаминовых рецепторов приводит к повышению р. Н в ДПК и, как следствие, к уменьшению образования естественных стимуляторов панкреатической секреции — секретина и холецистокинина, что обеспечивает «функциональный покой» ПЖ. РЕКОМЕНДАЦИИ НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (приняты 11 -м съездом НОГР 2 марта 2011 года на заседании Российского панкреатического клуба)

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ¯Б О Л И I. Болевая форма ХП АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ¯Б О Л И I. Болевая форма ХП II. Экзокринная недостаточность ПЖ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АЦИДИФИКАЦИИ ДК УМЕНЬШЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ХОЛЕЦИСТОКИНИНА И СЕКРЕТИНА ПОВЫШЕНИЕ Рн В ДК ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ИНАКТИВАЦИИ ФЕРМЕНТОВ ПЖ И ПРЕПАРАТОВ, ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ * III. Сопутствующая патология ДК ¯СЕКРЕТОРНОГО НАПРЯЖЕНИЯ ПЖ УМЕНЬШЕНИЕ ПРОТОКОВОГО И ТКАНЕВОГО ДАВЛЕНИЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ *липаза и трипсин необратимо инактивируются при р. Н <4 и <3, соответственно

Создание функционального покоя поджелудочной железе и купирование боли Ингибирование панкреатической секреции ПРЯМОЕ соматостатин даларгин Создание функционального покоя поджелудочной железе и купирование боли Ингибирование панкреатической секреции ПРЯМОЕ соматостатин даларгин глюкагон холинолитики ОПОСРЕДОВАННОЕ Угнетение секреции HCl (холинолитики, Н 2 -блокаторы, ИПП) Уменьшение синтеза секретина и ХЦК Уменьшение объема и ферментной активности панкреатического сока Снижение протокового и тканевого давления Купирование боли

Показания для хирургического или эндоскопического вмешательства ОЧЕВИДНО: Стойкий болевой синдром, требующий сильных анальгетиков Хирургические Показания для хирургического или эндоскопического вмешательства ОЧЕВИДНО: Стойкий болевой синдром, требующий сильных анальгетиков Хирургические вмешательства имеют более продолжительный эффект, но более высокую летальность, чем эндоскопические интервенционные вмешательства Рекомендации: Степень А, УД 2 в, 3 в.

Эндоскопическая терапия – стентирование протоков К-во Купирование боли % Осложнени я % Сроки наблюдения Эндоскопическая терапия – стентирование протоков К-во Купирование боли % Осложнени я % Сроки наблюдения (мес) Kozarek 1998 17 76 12 8 Cremer 1990 76 94 5 37 Binmoeller 1995 74 74 - 3 -12 Bahsin 1997 30 90 10 16 Rosch 2002 1211 66 13 60 автор - При недлительном наблюдении эндоскопическое вмешательство купирует боль 2/3 случаев - Только серия случаев, нет контроля группового

Стентирование основного панкреатического протока должно проводиться при наличии внутрипротоковых кальцинатов или выраженных стенозов Стентирование основного панкреатического протока должно проводиться при наличии внутрипротоковых кальцинатов или выраженных стенозов в головке железы. Нет четких рекомендаций по длительности постановки стентов. РЕКОМЕНДАЦИИ СТЕПЕНЬ D, УД 4. Осложнения стентирования 6 -39%: при умеренной тяжести панкреатитах; миграция стента, абсцессы описаны редко. Консенсус 100% Markus M. Lerch, UEGW 2012

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СД 3 типа СД тип 3 (при ХП) возникает при ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СД 3 типа СД тип 3 (при ХП) возникает при ХП и после панкреатэктомии. СД 3 тип ассоциирован с 10 -20 кратным повышением риска рака ПЖ. Назначение инсулина еще больше повышает риск рака ПЖ. Из-за избыточной экспрессии инсулиновых рецепторов в ПЖ. Назначение метформина на 50 -70% уменьшает риска рака ПЖ, благодаря анти-диабетическому и антинеопластическому эффекту. К терапии должен быть обязательно добавлен метформин. Инсулиносентетайзеров нужно избегать.

Благодарю за внимание Благодарю за внимание