ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. работу подготовила студентка 6 курса 6 гр. Белкина Ю. Ю.
Диагноз - это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др. ), заключение об эпидемическом очаге.
Диагноз должен быть: - Фактически и логически обоснованным; - Структурно оформленным в виде унифицированных рубрик; - Нозологическим, соответствовать требованиям международных классификаций (МКБ-10) и номенклатуры болезней; - Развернутым, патогенетическим, содержать дополнительную интранозологическую характеристику патологических процессов. - Своевременным.
Клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть структурированы и рубрифицированы, то есть всегда записаны в виде следующих трех рубрик: 1) «Основное заболевание» , или «Комбинированное основное заболевание» . При монокаузальном диагнозе основное заболевание представлено одной нозологической единицей (заболеванием или травмой). При би или мультикаузальном - «Комбинированном основном заболевании» - двумя и более нозологическими единицами. Мультикаузальный диагноз представляет собой «полипатию» (семейство или ассоциация болезней). Следует, по возможности, избегать полипатий с целью соблюдения причинно-следственных (этиологических и патогенетических) принципов построения диагноза и из-за особенностей дальнейшей статистической обработки медицинской информации.
Основной диагноз может быть «простым» , когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным. Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза, когда выставляются: 1) основное и фоновое заболевания; 2) сочетанные заболевания; 3) конкурирующие заболевания.
заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания. Фоновым называют Например: 1. Основное: внутримозговое кровоизлияние. 2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.
заболевания — это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу. Сочетанные Например: основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания: 1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца). 2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.
заболевания — это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. Например: 1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга. 2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники. Конкурирующие
2) «Осложнения основного заболевания» , включая смертельное осложнение при наступлении летального исхода, осложнения медицинских мероприятий (ятрогенные осложнения, если они не становятся эквивалентом основного заболевания), а также указания на проведение реанимационных мероприятий, интенсивной терапии и их осложнений.
Например: — основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга. — осложнение: отек и набухание вещества головного мозга. Еще пример: — основное заболевание: острый гангренозный аппендицит, операция аппендэктомия. — осложнение: разлитой фибринозногнойный перитонит.
Сопутствующие заболевания нозологические формы, которые не имеют этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не сыграли существенной роли в генезе смерти. Например: — основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга. — осложнение: отек и набухание вещества головного мозга. — сопутствующее заболевание: хронический диффузный деформирующий бронхит.
Сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов вскрывает ошибки диагностики, допускаемые в клинике, способствует учету этих ошибок и повышению квалификации врачей. В результате может быть выявлено совпадение или расхождение диагнозов по каждой из 3 категорий. Расхождением клинического и патологоанатомического (посмертного) диагнозов считается несовпадение формулировок по нозологическому признаку (например, рак легкого с распадом и формированием полости вместо фибрознокавернозного туберкулеза), локализации процесса (например, рак тела желудка вместо рака тела поджелудочной железы), этиологии заболевания (например, туберкулезный менингит вместо менингококкового менингита).
При выявлении расхождения диагнозов обязательно устанавливают приведшие к этому причины. Выделяют несколько групп причин расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов: недостаточно полное обследование больного, объективные трудности исследования (кратковременное пребывание пациента в стационаре, тяжелое, бессознательное состояние и др. ), недоучет или переоценка данных клинического наблюдения, анамнеза, лабораторного и рентгенологического исследований, неправильная оценка заключения консультанта, неправильное построение и оформление диагноза и др.
В России приняты 3 категории оценки расхождения диагнозов. I - заболевание не было распознано на предыдущих этапах оказания медицинской помощи, в данном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении; II - заболевание не было распознано в данном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований, при этом неправильная диагностика заболевания не привела бы к принципиальному изменению лечебной тактики; III - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику.
Такой разбор проводят на клиникопатологических (клинико-анатомтеских) конференциях. Поскольку на них обсуждают результаты сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов, особенности течения заболеваний, передовые методы лечения, особенности врачебной, в частности хирургической, тактики, заслушиваются отчеты патологоанатомов и сообщения администрации больницы, понятно, что главная цель этих конференций — повышение квалификации врачей и улучшение качества госпитальной работы.
БЛАГОДАРЮ за внимание!
Скачать презентацию ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ работу подготовила студентка 6 курса 6
Belkina_Yu_Yu.pptx