Патологиялық анатомия кафедрасы Синдром Дабина -Джонсона Тақырыбы: Қабылдаған: Орындағандар:
• • • Синдром Дабина-Джонсона - наследственный пигментный гепатоз, обусловленный нарушением транспорта билирубина из гепатоцитов в желчь. Синдром Дабина-Джонсона имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Генетический дефект заключается в появлении мутации гена, детерминирующего протеин, который является канальцевым транспортером органических анионов (c. MOAT). В результате гепатобилиарный транспорт билирубина и органических анионов нарушается. В гепатоцитах печени накапливается темно-коричневый пигмент, содержащий меланиноподобный компонент, что связано с нарушением экскреции метаболитов эпинефрина (тирозина, триптофана, фенилаланина). Пигмент располагается в лизосомах гепатоцитов (как и липофусцин) преимущественно в центре долек. Печень приобретает темный цвет ("шоколадная печень"). Заболевание проявляется эпизодами желтухи , конъгированной гипербилирубинемией и билирубинурией. Диагностика синдрома Дабина-Джонсона основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии ( общий билирубин - 5 мг/дл или 85, 5 мкмоль/л), в моче - билирубинурии.
• Эпидемиология синдрома Дабина-Джонсона. Синдром Дабина -Джонсона носит наследственный характер. • Среди иранских евреев встречается с частотой 1: 1300. • У 60% больных выявляется снижение активности протромбина вследствие низких значений фактора коагуляции VII. • В 70% случаев синдром Дабина-Джонсона проявляется в молодом возрасте, очень редко у людей старше 50 лет. • Заболевание возникает с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. • Заболевание не влияет на продолжительность жизни пациентов.
• Синдром Дабина-Джонсона имеет аутосомнорецессивный тип наследования. Генетический дефект заключается в появлении мутации гена, детерминирующего протеин, который является канальцевым транспортером органических анионов (c. MOAT). • В результате гепатобилиарный транспорт билирубина и органических анионов нарушается. В крови увеличивается содержание фракции конъюгированного билирубина, в моче - билирубинурия.
Морфологические изменения. Макроскопически печень имеет зеленовато-черны и цвет. При гистологическом исследовании в гепатоцитах выявляется коричневый пигмент, не являющийся ни железом, ни компонентом желчи. Количество этого пигмента в печени и уровень билирубинемии не связаны между собой. Химический состав пигмента не изучен. Ранее считали, что это меланин, но имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что он образуется в результате нарушения секреции анионных метаболитов тирозина, фенилаланина и триптофана. При пункционной биопсии печень больного с синдромом Дабина — Джонсона имеет черно-коричневый цвет. Общая архитектоника печени не страдает, структура ее остается нормальной. Накапливающийся пигмент напоминает меланин. Он может распределяться либо диффузно в гепатоцитах всей дольки, либо в центре лобулярных ее отделов. Увеличивается и темнеет селезенка. Гепатоциты и клетки Купфера заполнены темным пигментом, который выявляется при окрашивании на липофусцин. При электронной микроскопии пигмент выявляется в плотных тельцах, связанных с лизосомами.
• • • КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ Клинические проявления синдрома чаще развиваются в возрасте 20 -30 лет. Заболевание проявляется желтухой без зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом. В некоторых случаях наблюдаются тошнота и рвота. Желтуха может усиливаться после интеркуррентных инфекций, физической нагрузки или стрессов. У женщин бессимптомно протекающее заболевание может проявляться во время беременности или на фоне приема оральных контрацептивов. Дифференциальный диагноз синдрома Дабина-Джонсона проводится с другими синдромами, сопровождающимися появлением неконъюгированной гипербилирубинемией ( синдром Ротора ); гепатоцеллюлярной патологией (вирусные и алкогольные гепатиты), печеночными метастазами и абсцессами.
Методы диагностики. Сбор анамнеза и физикальное исследование. В анамнезе больных имеются указания на периодические эпизоды умеренной желтухи. Важно получить информацию о родственниках пациентов с синдромом Дабина. Джонсона, у которых также имелись эпизоды желтухи. Клинические проявления синдрома развиваются в 20 -30 лет. Заболевание проявляется желтухой без зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом. В некоторых случаях наблюдаются тошнота и рвота. Желтуха может усиливаться после интеркуррентных инфекций, физической нагрузки или стрессов. У женщин бессимптомно протекающее заболевание может проявляться во время беременности или на фоне приема оральных контрацептивов. Гепатомегалия выявляется у 50% больных. В некоторых случаях селезенка также может быть увеличена.
• • • Лабораторные методы диагностики. Гипербилирубинемия и билирубинурия. Диагностика синдрома Ротора основана на выявлении в крови конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемии ( общий билирубин - 5 мг/дл или 85, 5 мкмоль/л), в моче -билирубинурии. Общий анализ крови. Специфические изменения не обнаруживаются. У 60% больных выявляется снижение активности протромбина (уменьшение протромбинового времени ) вследствие низких значений фактора коагуляции VII. Анализ мочи. Диагноз синдрома Ротора может быть подтвержден после определения соотношения копропорфиринов I и III в моче. Копропорфирины являются продуктами синтеза гема. В норме копропорфирин I экскретируется желчью; копропорфирин III - c мочой. У здоровых людей показатели копропорфиринов I и III в моче составляют 25 и 75% соответственно. Уровень общего копропорфирина у пациентов с синдромом Дабина-Джонсона (в отличие от синдрома Ротора) находится в пределах нормы - содержание копропорфирина I составляет 80%; копропорфирина III - 20%. Биохимический анализ крови. Содержание конъюгированного билирубина повышено (составляет более 50% от содержания общего билирубина ). Содержание общего билирубина в сыворотке крови находится в пределах 2 -5 мг/дл (34, 2 -85, 5 мкмоль/л). Другие показатели в норме. Проба с фенобарбиталом. На фоне приема фенобарбитала уровень билирубина снижается.
Бромсульфалеиновая проба относится к числу наиболее информативных и чувствительных методов исследования поглотительно-выделительной функции печени. После одномоментного внутривенного введения 5% стерильного раствора бромсульфалеина из расчета 5 мг на 1 кг массы тела из вены другой руки берут кровь и определяют концентрацию красителя. В норме через 45 минут после введения красителя в крови остается не более 5% введенной дозы. Остальная часть бромсульфалеина захватывается клетками печени и выделяется в желчь. Проба считается положительной, если через 45 мин содержание красителя превышает 6– 12% от первоначального уровня в крови, взятой через 3 минуты. Применяют также модифицированную методику бромсульфалеиновой пробы, с длительным внутривенным введением красителя и анализом кривой очищения плазмы от бромсульфалеина. Скорость очищения хорошо отражает уровень плазмотока в печени, а также процессы поглощения и выделения красителя гепатоцитами. Бромсульфалеиновая проба является одним из самых чувствительных методов оценки функции печени. Она становится положительной при любых поражениях паренхимы органа (острые и хронические гепатиты, жировой гепатоз, цирроз печени, доброкачественная гипербилирубинемия и др. ) даже на самых ранних стадиях развития заболевания и хорошо коррелирует с тяжестью патологического процесса. Следует помнить, что проба бывает положительной также при внутрипеченочном холестазе и механической желтухе, что связано с нарушением оттока желчи, а также при застойной сердечной недостаточности. При синдроме Дабина — Джонсона в связи с нарушением желчьсекреционных процессов результаты бромсульфалеиновой пробы оказываются патологическими. Содержание билирубина в сыворотке повышается через 45 и 90 мин после введения бромсульфалеина. При синдроме Ротора результаты бромсульфалеиновой пробы близки к норме.
Инструментальные методы диагностики. УЗИ органов брюшной полости. У некоторых больных выявляются гепато- и спленомегалия. Пероральная холецистография. Тень желчного пузыря отсутствует. Радионуклидные исследования органов брюшной полости. Печень визуализируется сразу же после введения радиофармацевтического препарата. В течение 120 мин она хорошо видна как гомогенное образование с интенсивным окрашиванием. Желчный пузырь визуализируется через 90 мин после введения радиофармацевтического препарата (в норме это время составляет 30 мин. ). У некоторых пациентов он не визуализируется. Для синдрома Дабина-Джонсона характерно: ранняя визуализация печени и отсроченная - желчного пузыря после введения радиофармацевтического препарата. Биопсия печени. В биоптатах печени обнаруживаются (макроскопически) темные пятна ("шоколадная печень"), появление которых связывают с нарушением экскреции метаболитов эпинефрина (тирозина, триптофана, фенилаланина) и накоплением пигмента, содержащего меланиноподобный компонент. Пигмент располагается в лизосомах гепатоцитов (как и липофусцин), преимущественно в центре долек. Его количество может быть различным у разных пациентов. При наличии некоторых хронических заболеваний печени (например, вирусных гепатитов) содержание пигмента может уменьшаться. Изменения в гепатоцитах сочетаются с повышением активности фагоцитарной активности клеток Купфера.
Скачать презентацию Патологиялық анатомия кафедрасы Синдром Дабина -Джонсона Тақырыбы Қабылдаған
Saparbaeva_Aygerim_601_Sindrom_Dabina_Dzhonson.ppt