Патология внутриглазного давления Нормальные величины внутриглазного давления

Патология внутриглазного давления

Нормальные величины внутриглазного давления (ВГД) n n Истинное давление 9 22 мм рт. ст. Тонометрическое давление (тонометр массой 10 гр) 16 26 мм рт. ст.

Камеры глаза

Угол передней камеры

Мышцы ресничного тела

Структуры УПК (гониоскопическая картина)

Отток водянистой влаги из глаза n n Изменение тонуса цилиарной мышцы колебания в натяжении трабекулярных пластин изменение ширины просвета трабекулярных щелей движение жидкости внутри трабекулярной системы Колебания тонуса зрачковых мышц натяжение трабекулы отхождение трабекулярной диафрагмы кнутри расширение трабекулярных щелей и шлеммова канала

Пути оттока внутриглазной жидкости n n n По дренажной системе глаза Увеасклеральный отток из УПК через передний отдел ресничного тела вдоль волокон мышцы Брокке в супрахориоидальное пространство по эмиссариям в венозные отделы капилляров сосудистой оболочки или всасывается через склеру. Периневральный – вдоль волокон зрительного нерва

Схема оттока внутриглазной жидкости

Увеасклеральный отток

Классификация блоков n n Поверхностный склеральный блок Блокада выпускников шлеммова канала Блокада трабекуллярной сети n n Сдавление или заращение эпискларальных венозных сосудов Внутренняя стенка синуса закрывает устье коллекторного канала Внутренняя стенка шлеммова канала смещается кнаружи, блокируя его просвет Сдавление трабекуллярных щелей, отложение в них пигментных гранул, элементов крови, дегенеративные изменения трабекулы

Классификация блоков n n n Претрабекулярн ый блок n Блокада УПК n Хрусталиковый блок n n n Циклохрусталико вый блок Трабекула покрыта изнутри эндотелиальной мембраной, эмбриональной транью, кровью, экссудатом Смещение кпереди корня радужки, скопление крови или экссудата, образование гониосинехий, эмбриональные дефекты УПК Смещение хрусталика в переднюю камеру (вывих) Смещение хрусталика кпереди с ущемлением в короне цилиарного тела (при относительно большом хрусталике)

Классификация блоков n Задний витреальный блок n n n Передний витреальный блок n n Зрачковый блок Из за скопления жидкости в заднем отделе стекловидного тела, смещение его кпереди, что приводит к переднему смещению иридохрусталиковой диафрагмы Является следствием заднего витреального блока, происходит закрытие УПК передней гиалоидной мембраной (при афакии) Плотной прилегание или приращение радужки к передней капсуле хрусталика

Топография нервных волокон в ДЗН

Патогенез глаукоматозной атрофии ДЗН n n Механическая концепция атрофия ДЗН является следствием прямого повреждающего действия повышенного ВГД на структуры ДЗН, смещение кзади решетчатой пластинки склеры и сдавление в отверстиях между ее слоями волокон зрительного нерва (страдают в первую очередь височные отделы ДЗН, где меньше опорных элементов) Сосудистая концепция атрофия ДЗН наступает вследствие нарушения в нем кровообращения

Глаукоматозная зкскавация ДЗН

Дефекты в поле зрения у больных с глаукомой n n Обнажение слепого пятна (дефект поля зрения, идущий от периферии и включающий слепое пятно) Парацентральные скотомы

Дефекты в поле зрения у больных с глаукомой n n Дугообразные скотомы (скотома Бьеррума выпадения участка поля зрения, соответствующего дуговым волокнам сетчатки) Сужение границ поля зрения начинается с верхне носового сектора, затем концентрическое сужение до трубочного зрения.

n Глаукомы это группа заболеваний, при которых отмечается периодическое или постоянное повышение внутриглазного давления, сопровождающееся сужением периферического поля зрения, снижением центрального зрения вплоть до полной слепоты.

Симптомокомплекс глаукомы n n n Ухудшение оттока водянистой влаги из глаза Неустойчивость ВГД Повышение ВГД Атрофия ДЗН Нарушения зрительных функций (возникновение дефектов поля зрения, ухудшение темновой адаптации, снижение контрастной и цветовой чувствительности глаза, снижение остроты зрения)

Классификация глаукомы глаукома первичная вторичная

Классификация первичной глаукомы по форме n n n Закрытоугольная Открытоугольная Смешанная

Классификация первичной глаукомы по стадии n n Начальная (I) симптом обнажения слепого пятна, относительные скотомы в зоне Бьеррума, асимметрия экскавации на обоих глазах, сужение поля зрения до 50 градусов с носовой стороны Развитая (II) краевая экскавация ДЗН, дефекты центрального поля зрения, сужение поля зрения от 50 до 15 градусов с носовой стороны Далеко зашедшая (III) Концентрическое сужение поля зрения от 15 градусов от точки фиксации Терминальная (IV) полное отсутствие зрения или светоощущение с неправильной проекцией

Классификация первичной глаукомы по состоянию ВГД n n Нормальное (А) до 26 мм рт. ст. * Умеренно повышенное (В) 27 31 мм рт. ст. * Высокое (С) от 32 мм рт ст. и выше* * Тонометрическое давление

Классификация первичной глаукомы по динамике зрительных функций n Стабилизированная отсутствие прогрессирующих изменений поля зрения n Нестабилизированная сужение поля зрения за период наблюдения на 10 градусов и более при начальной глаукоме и на 5 10 градусов в развитой и далекозашедшей стадиях

Разновидности глаукомы 1. 2. 3. 4. Открытоугольная: Простая Псевдоэксфолиативная Пигментная Закрытоугольныя Со зрачковым блоком Ползучая С плоской радужкой С витреохрусталиковым блоком

Патогенез первичной открытоугольной глаукомы n n Утолщение трабекулярных пластин, сужение интратрабекулярных щелей, шлеммова канала Отложение в трабекулярных пространствах пигментных гранул Смещение кнаружи трабекулярной диафрагмы частичная функциональная блокада склерального синуса Анатомически переднее положение склерального синуса, слабое развитие склеральной шпоры, относительно заднее расположение цилиарной мыщцы

Клиника первичной открытоугольной глаукомы n n n Жалобы появление радужных кругов перед глазами, затуманивание зрения у 5 10% больных Объективно раширение передних цилиарных артерий при входе в эмиссарий симптом “кобры” Гониоскопически УПК открыт на всем протяжении Повышение внутриглазного давления Постепенное ухудшение зрительных функций и изменений зрительного нерва (неск. лет)

Патогенез закрытоугольной глаукомы n n Основа - внутренний блок УПК В глазах с относительным зрачковым блоком УПК закрывается корнем радужки При узком УПК, заднем положении склерального синуса закрытие его складкой радужки при расширении зрачка Закрытие УПК корнем радужки из за прижатия хрусталика или стекловидного тела при смещении стекловидного тела кпереди (передний витреальный и хрусталиковый блок)

Клиника закрытоугольной глаукомы Острый приступ имеет сложное циклическое течение, которое можно разделить на несколько фаз. Выделяют: 1) пусковую фазу, 2) фазу компрессии прикорневой зоны радужки, 3) реактивную фазу, 4) странгуляционную и воспалитель ную фазу, 5) фазу снижения внутриглазного давления. n

n Клиническая симптоматика в первой стадии очень бедна. Можно отметить только уменьшение глубины передней камеры и увеличение бомбажа радужки, при гониоскопии — закрытие угла переднейкамеры в тех сегментах, где он раньше был открыт.

Фаза компрессии характеризуется придавливанием корня радужки к корнеосклеральной области. Компрессия связана с тём. что влага передней камеры не может проникнуть в бухту угла. Жидкость оттекает из бухты через шлеммов канал, в результате чего давление там падает. Корень радужки как бы присасывается к корнеосклеральному переплету. Офтальмотонус начинает быстро увеличиваться, а давление в шлеммовом канале снижается. Трабекула смешается я блокирует просвет канала. Корень радужки придавливается, к лимбальной силой. зоне склеры со все возрастающей

В фазе компрессии радужки больные жалуются на боль в глазу, надбровной дуге и во всей половине головы, на затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на свет. При осмотре глаза отмечают расширение Сосудов на передней поверхности глазного яблока, отек стромы и эпителия роговицы, снижение ее чувствительности, мелкая передняя камера, выпяченная кпереди радужка, расширенный зрачок и закрытый угол передней камеры при гониоскопии. Офтальмотонус в этот период нарастает.

Появление болей в глазу и снижение чувствительности роговицы объясняются сдавливанием нервных веточек и окончаний в корне радужки и лимбальной зоне склеры. Затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на свет вызваны отеком роговицы, который в свою очередь возникает в результате быстрого повышения офтальмотонуса и декомпенсации роговичного эндотелия. Расширение зрачка можно связать с парезем сфинктера зрачка, который возникает при быстром повышении внутриглазного давления, и со сдавлением парасимпатических нервных волокон в корне радужки. Расширение передних цилиарных артерий вызвано внезапным увеличением сопротивления движению крови через глаз в связи с быстрым повышением офтальмотонуса.

Реактивная фаза острого приступа глаукомы вызвана сильным болевым раздражением рецепторов тройничного нерва в сдавленной части радужки. Раздражение рецепторов радужки приводит к развитию реактивных явлений в глазу: выделению гистамина, серотонина и простагландинов во влагу передней камеры, расширению сосудов переднего отдела глаза, повышению давления в них, резкому увеличению проницаемости сосудов и быстрому увеличению минутного объема водянистой влаги.

Острый приступ глаукомы

Клинически отмечается увеличение выраженности тех симпто мов, которые появились еще во второй фазе заболевания. Боли иррадиируют по ходу тройничного нерва в лоб и висок, снижается чувствительность этой зоны. Возбуждение распространяется по парасимпатической нервной системе, вызывая замедление пульса, тошноту, неукротимую рвоту. Расширяются не только передние цилиарные артерии и их ветви, но и вся сосудистая сеть на поверхности глазного яблока. Влага передней камеры опалесцирует, так как вследствие повышения проницаемости сосудов в ней появляется значительное количество белка. Вследствие гиперемии сосудов и отека радужка становится тусклой, ее рисунок сглаживается. В этот период офтальмотонус достигает максимальной величины.

Фаза странгуляции сосудов и воспаления радужки клинически проявляется образованием задних синехий по краю зрачка, деструкцией и распылением пигментного эптелия появлением гониосинехий диффузной атрофией радужки в прикорневой зоне, появлением очаговой атрофии, выраженной более резко, в зрачковой зоне, деформацией и смещением зрачка. Сегментарная атрофия несколько чаще развивается в верхней половине радужки. Зрачок также смещается кверху или кверху и в сторону. Смещение зрачка вызвано образованием грубых гониосинехий, в результате чего радужка как бы укорачивается, и некрозом сфинктера. Преимущественная локализация патологических изменений в верхней половине радужки, по видимому связана с тем, что угол передней камеры сверху уже, чем снизу

Атрофия стромы радужки после приступа глаукомы

Фаза обратного развития приступа начинается с пареза секреторной функции цилиарного тела. Угнетение секреции вызвано высоким уровнем офтальмотонуса, воспалительными и дисгрофическими изменениями в цилиарном теле. Процесс снижения офтальмотонуса можно раделить на два периода: сначала происходит угнетение секреции жидкости, а затем в той или иной мере восстанавливается ее отток. Гониосинехии, сегментарная и диффузная атрофия радужки, смещение и деформация зрачка остаются навсегда.

Глаукоматозная атрофия ДЗН

Исследование ВГД у больных с глаукомой n n n нагрузочные пробы (водно питьевая, мидриатическая, ортоклиностатическая) изменение ВГД на 5 мм рт. ст. и больше разгрузочные пробы (пилокарпиновая) эластотонометрия тонография суточная тонометрия

Вторичная глаукома n n n n Воспалительная и послевоспалительная (вызванная кератитами, склеритами, увеитами) Факогенная (при дислокации хрусталика, набухание хрусталиковых волокон при катаракте, отложение хрусталиковых масс в УПК) Сосудистая (неоваскулярная, флебогипертензивная) Дистрофическая (при отслойке сетчатки, при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме, гемолитическая) Травматическая (контузионная, раневая, ожоговая, радиационная) Послеоперационная (афакическая, после кератопластики, после операций при отслойке сетчатки) Неопластическая (при внутриглазных опухолях, при опухолях орбиты и эндокринном экзофтальме)

Консервативное лечение глаукомы n Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости холиномиметики (1 4% р р пилокарпина, 3% р р карбахолина) n n n антихолинэстеразные (0, 2% р р фосфакола, 0, 01% р р армина) альфа и бетта адреномиметики (0, 1% р р адреналина) простогландины F 2 альфа (0, 005% р р латанопроста)

Консервативное лечение глаукомы n n Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости бетта 1, 2 адреноблокаторы (0, 25 0, 5% р р тимолола) ингибиторы карбоангидрады (2% р р дорсоламида местно), диакарб, гипотиазид внутрь) бетта 1 адреноблокаторы (0, 5% р р бетаксолола) n Комбинированные препараты n фотил, проксофелин

Первая помощь при остром приступе глаукомы n n Горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам, слабительные средства, кровопускание, пиявки на висок Внутрь диуретики (диакарб 0, 5 г, затем 0, 25 г 4 раза в день), осмотические ср ва (глицерин 2 раза в день) Литическая смесь (аминазин, димедрол, промедол) Местно холиномиметики пилокарпин 1 2% р р через каждые 15 мин. , затем через 0, 5 часа (3 4 раза), затем кадый час (2 3 раза) , бета адреноблокаторы тимолол 0, 5% р р

Хирургическое лечение глаукомы n Иридэктомия - иссечение участка радужки

Хирургическое лечение глаукомы n Фистулизирую -щие опрации создание дополнительного пути оттока из передней камеры глаза в субконъюнктиваль ное пространство

Врожденная глаукома заболевание глаз, сопровождающееся патологическим повышением внутриглазного давления вследствие наследственных (генетических) или внутриутробных дефектов развития дренажной системы глаза, приводящих к нарушению оттока внутриглазной жидкости.

Причины врожденной глаукомы n Теория мезодермальных остатков неполное рассасывание эмбриональной мезодермальной ткани в УПК n Теория расщепления неполное расщепление в процессе эмбриогенеза радужки, цилиарного тела и трабекулы n n Компрессионная теория сдавление трабекулы при сокращении цилиарной мышцы при переднем ее прикреплении Ангиоматозные и фиброматозные разрастания в УПК

Увеальная ткань и отростки радужки в УПК у больного с врожденной глаукомой.

Начальные признаки врожденной глаукомы n n n n n Периодический или постоянный роговичный синдром Расширение передних цилиарных сосудов (застойная инъекция глазного яблока) Увеличение по сравнению с возрастной нормой диаметра роговицы, ширины лимба, ПЗР глаза отек роговицы, исчезающий после закапывания гипертонического раствора Глубокая передняя камера Широкий зрачок с вялой реакцией на свет Глаукоматозная экскавация ДЗН Гониодисгенез Повышение ВГД

Ребенок с врожденной глаукомой

Больной с врожденной глаукомой левого глаза

Классификация врожденной глаукомы по форме n n n Простая (мезодермальная ткань в УПК) Осложненная (ангиоматозы (синдромы Стюржа Вебера, Гиппеля Ландау, ) нейрофиброматоз Реклингаузена) С сопутствующими изменениями (с м Марфана, Маркезани, микрокорнеа, ППГСТ, мезодермальный дисгенез (задний эмбриотоксон, синдром Ригера, задний кератоконус, врожденные бельма и стафиломы роговицы), аниридия и др. )

Классификация врожденной глаукомы по стадиям n n Начальная увеличение ПЗР глаза и диаметра роговицы на 2 мм, увеличение ПК на 0, 5 мм Выраженная увеличение ПЗР глаза и диаметра роговицы на 3 мм, увеличение ПК на 1 1, 5 мм, эксквация ДЗН 0, 3 0, 5 диаметра ДЗН, снижение зрения на 50% Далеко зашедшая увеличение ПЗР глаза и диаметра роговицы на 4 мм, увеличение ПК на 2 мм, экскавация ДЗН более 0, 55 диаметра ДЗН, снижение зрения до светоощущения Терминальная увеличение ПЗР глаза и диаметра роговицы более, чем на 4 мм, слепота

Классификация врожденной глаукомы по степени компенсации офтальмотонуса n n Компенсированная ВГД менее 25 мм рт. ст. Некомпенсированная ВГД более 25 мм рт. ст. , застойная инъекция

Классификация врожденной глаукомы по динамике процесса n n Стабильная размеры глазного яблока не увеличиваются, зрительные функции не снижаются. Прогрессирующая размеры глазного яблока увеличиваются, зрительные функции снижаются.

Врожденная глаукома

Односторонняя врожденная глаукома

Односторонняя врожденная глаукома

Дифференциальный диагноз врожденной глаукомы n n n Мегалокорнеа кератоглобус Физиологическая опалесценция роговицы Конъюнктивит Диффузный паренхиматозный кератит Ретинобластома

Лечение врожденной глаукомы n n n Только хирургическое. Гониотомия или гониотомия с гониопунктурой, трабекулотомия Фистулизирующие операции (передняя склерэктомия с иридэктомией или ириденклейзисом) и др. )