ПАТОЛОГИЯ СРЕДОСТЕНИЯ Патология средостения • Аномалии развития

ПАТОЛОГИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Патология средостения • Аномалии развития (аорты, системных и легочных вен, ЛА, сердца, пищевода) • Травмы • Воспалительные заболевания • Новообразования (опухоли, кисты)

Новообразования ОПУХОЛИ: • тканей средостения • тканей, смещенных в средостение • тканей, ограничивающих средостение • органов средостения. КИСТЫ органов и тканей средостения (бронхогенные, перикардиальные).

Структура новообразований • До 60% новообразований – лимфомы, тимомы, нейрогенные опухоли и врожденные кисты. • Дети: нейрогенные опухоли (бластомы), тератомы, врожденные кисты. • Взрослые: тимомы, зобы, лимфомы

Структура новообразований • Среди >100 тыс. обследованных пациентов: у 219 (0, 2%) выявлены образования средостения (Temes R. , 1999) • 89% бессимптомных образований – доброкачественные • 57% новообразований с клинической симптоматикой – злокачественные • Около 1/3 новообразований – злокачественные.

Клинические проявления • Симптомы компрессии • Системные проявления (миастения, с. Иценко-Кушинга) • Боль в груди • Увеличение периферических л/узлов.

Методы лучевого исследования ОСНОВНЫЕ: • Рентгенография / ФЛГ • Р-скопия с контрастированием пищевода • РКТ! ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ: • МРТ • УЗИ и Радионуклидные исследования

Р-графия / скопия • • • Грыжи диафрагмы Ахалазия пищевода Опухоли пищевода Внутригрудной зоб Аномалии развития сосудов Рак легкого

Показания к РКТ 1. Уточнение локализации, структуры патологических образований, видимых на р – граммах. 2. Выявление патологических изменений, не видимых на р – граммах.

Показания к РКТ При нормальной р-грамме: • миастения • парез гортани (повреждение возвратного нерва – зоб, смещение в/грудными л/у) • лимфомы и рак легкого (стадирование) • гипер – или гипопаратиреоз.

МРТ – преимущества метода • Высокая тканевая разрешающая способность • Больший диапазон оценки параметров тканевой структуры • Визуализация сосудов без введения КВ • Нет ионизирующего облучения

МРТ – недостатки метода • Трудность выявления обызвествлений • Зависимость от состояния пациента – артефакты (быстрые программы, большая величина поля) • Продолжительное время исследования

МРТ показана • При патологии сердца и сосудов • патологии паравертебральной области • рецидив злокачественных лимфом (при введении соответствующих КВ, накапливающихся при рецидиве) Спиральная РКТ = МРТ КТ – метод выбора

Дифференциальная диагностика 1. Изменение в средостении или нет 2. Патологическое образование или нет: -сосудистая патология (аневризма, вариант ) -патология пищевода -патология позвоночника 3. В какой части средостения расположено 4. Характер образования

Принципы диф. диагностики 1. По расположению (локализации) в средостении 2. По плотностным (денситометрическим) показателям.

Средостение Область грудной полости, расположенная между 2 -мя плевральными мешками. Спереди ограничена задней поверхностью грудины и реберными хрящами, сзади – передней поверхностью позвоночного столба, с боков – медиастинальными листками плевры, внизу диафрагмой, вверху апертурой грудной клетки.

Средостение Подключичные сосуды ВПВ V. Azigos ПЛА Правое предсердие Дуга аорты Легочная артерия Ушко предсердия Нисходящая Ао ЛЖ

Средостение

Деление средостения при рентгенисследовании • переднее • центральное (среднее) • заднее • верхний этаж • средний этаж • нижний этаж

• Переднему средостению соответствует ретростернальное пространство (вилочковая железа передние медиастинальные л/узлы, клетчатка, сердце и восходящий отдел Ао). • Заднее/ретростернальное пространство (нисходящий отдел Ао, пищевод, диафрагмальные и чревные нервы, грудной лимфатический проток, медиастинальные л/узлы. • В центральном (среднем) – дуга Ао, легочный ствол и ЛА, вдоль трахеи, главных, долевых, промежуточного бронхов расположены л/узлы

Разделение средостения при КТ и МРТ • Переднее, центральное и заднее средостение - с другими границами областей. • Есть возможность прямой визуализации отдельных сосудов средостения, перикарда и пищевода. • На обычных снимках эти структуры плохо различимы, формируют срединную тень.

Деление средостения при КТ • Переднее средостение/ преваскулярное пространство • Центральное средостение/ сосудистое пространство • Заднее/ ретроваскулярное

Переднее средостение (РКТ) Преваскулярное пространство ограничено грудной стенкой спереди, перикардом и сосудами сзади. В отличие от рентгенисследования восходящая аорта, сердце, перикард и все патологические процессы в них относятся к центральному, но не к переднему средостению.

Центральное средостение (РКТ) • По аксиальным КТ -все содержимое перикарда, сосудистый пучок. • К заднему средостению относится пищевод, трахея - к центральному (общая фасция).

Зоны расположения преваскулярных л/у (переднего средостения) I. Чуть выше вилочковой железы II. Над диафрагмой, кпереди от перикарда III. Вдоль грудной стенки

Патология переднего средостения • • • Тимомы Тератомы В/грудной зоб лимфома (системное поражение) Ретростернальные липомы (избыточное скопление жира в ретростернальной клетчатке) • Кисты перикарда • Другие внеорганные опухоли (фибромы, ангиомы, невриномы).

ПАТОЛОГИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Патология вилочковой железы • Гиперплазии • Опухоли: -тимомы –рак вилочковой железы (из протоков) –карциноиды вилочковой железы -вторичное поражение при лимфомах, mts • Тимолипомы • Кисты (врожденные, приобретенные)

Анатомия вилочковой железы • обычно располагается в клетчатке переднего средостения позади грудины, у места прикрепления перикарда к крупным сосудам

ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Тимомы – это первичные эпителиальные опухоли (микроскопически) • Инкапсулированные • Инвазивные имеют толстую фиброзную растут сквозь капсулу, капсулу являются пограничными между доброкачественными и злокачественными.

Тимомы • Медленный рост, «доброкачественное течение» • Одинаково часто встречаются у мужчин и женщин среднего и старшего возраста • 70% - на пятой и шестой декадах жизни

Тимомы • Большинство – бессимптомны • У 25 -30 % больных – симптомы компрессии. • Миастения • Исключительно редко первичные опухоли возникают у лиц младше 20 лет

Миастения • Аутоиммунное неврологическое расстройство, характеризующееся прогрессирующей слабостью поперечнополосатой мускулатуры (жевательные мышцы, дыхательные, глотательные) • птоз • диплопия • нарушения жевания, глотания артикуляции, фонации, дыхания

Миастения • У 85% б-ых с миастенией имеется фолликулярная гиперплазия тимуса (только морфологически!) • Только у 15% больных с миастений выявляют тимому • Из всех больных с тимомой миастения обнаруживается у 30 -50 %.

Лучевые признаки тимомы • Средний этаж переднего средостения, перед восходящей Ао или общим стволом ЛА • Овоидная, сферическая форма, четкие контуры • Различная величина (диаметр большинства - 5 -6 см), часто односторонний рост

Лучевые признаки тимомы • Структура: однородная, кистозная, с участками некроза • Кальцификация – редко • Жировая клетчатка, медиастинальная плевра сохранены • Четкое отграничение от окруж. тканей • М. б. оттеснение сосудов

КТ признаки (точность до 95%) • Мягкотканая плотность • После в/в усиления плотность ткани равномерно и незначительно повышается. • Изредка встречаются обызвествления.

Значение других методов диагностики • УЗИ по информативности уступает КТ. • Применяется для разграничения тканевых и жидкостных новообразований • МРТ не имеет самостоятельного значения при наличии данных КТ.

Тимома

Тимома в переднем средостении

Инвазивная тимома • Контуры нечеткие • может распространяться на прилежащие ткани • давать имплантационные (диссеминация по плевре) и редко - отдаленные метастазы (в л/у, печень, почки)

Злокачественные опухоли тимуса

Рак вилочковой железы • • Мужчины старше 60 лет Крупные образования Признаки местной инвазии Быстрый рост

Карциноидные опухоли • • • (нейроэндокринная опухоль) М: F=3: 1, средний возраст 43 года С. Иценко-Кушинга (АКТГ – 33 -40%, ПГ -19 -25%) Крупные образования с инвазией Лимфоаденопатия, mts Быстрое накопление КВ (артер. кровосн)

Тимолипома • • • Из жировых клеток вилочковой железы Редкое доброкачественное образование M=F, ср. возраст 28 лет Бессимптомно Анатомическое соединение с железой КТ- смешанная структура с включением жировой ткани

КИСТЫ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кисты вилочковой железы • Врожденные • Приобретенные

Рентгенпризнаки • Ровные и четкие контуры • Правильная форма, изменяющаяся при дыхании, перемене положения тела и введении газа в средостение • Бессимптомность даже при большой величине

КТ признаки • Одиночное патологическое образование • Отчетливая тонкая капсула • Плотность содержимого соответствует жидкости. • Иногда в капсуле определяются линейные обызвествления

Приобретенные кисты вилочковой железы • Одиночные • Множественные

Приобретенные кисты вилочковой железы • Возникают в результате воспалительных процессов в вилочковой железе. • Реже развиваются при ЛГМ с вовлечением тимуса.

Врожденные кисты • возникают из остатков тимофарингеального протока. • располагаются по ходу внутриутробного смещения железы от угла нижней челюсти до грудины.

КТ признаки В ткани увеличенной железы определяются кистовидные включения.

Киста вилочковой железы

ПЕРВИЧНОЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Злокачественные лимфомы • Болезнь Ходжкина лимфогранулематоз (ЛГМ) или • Злокачественные неходжскинские лимфомы (ЗНЛ).

Лимфомы ЛГМ • имеет характерный двухмодальный пик частоты в 3 -й и 6 -й декаде жизни ЗНЛ • встречаются в 4 раза чаще, наибольшее количество пациентов выявляется на 5 -й декаде жизни.

КТ особенности • Выявление патологии в грудной полости у 30 -35% больных с нормальной рентгенограммой грудной клетки. • Основной признак поражения л/узлов средостения является увеличение их размеров свыше 10 мм.

ЛГМ (болезнь Ходжкина) • 80% больных- первичное поражение л/у переднего средостения • бессимптомная лимфоаденопатия в течении 4 -6 недель. • симптомы общего характера - лихорадка, ночные поты, потеря веса, кожный зуд

ЛГМ (болезнь Ходжкина) • Последовательное поражение л/у переднего, центрального, средостения и легочной ткани • Слияние л/у в конгломераты • Зоны некроза в л/узлах

Неходжкинские лимфомы (ЗНЛ) • В 80% - первичное поражение л/узлов вне грудной полости (живот, таз) • Поражение паренхиматозных органов (печень, селезенка) • Поражение любых л/у средостения, чаще – центрального, м. б. вдоль трахеи, бронхов, корней.

Неходжкинские лимфомы (ЗНЛ) • Процесс имеет первично множественный или диффузный характер. • Инвазия сосудов, перикарда, грудной стенки • Сужение ЛА, запаивание сосудов в конгломерате опухоли (сосуды и просветы бронхов внутри сохранены) • Симптом ангиографии

Рентгенкартина лимфом • Двухстороннее расширением верхнего отдела срединной тени; • с четкими, выпуклыми, волнистыми, полициклическими контурами. • При злокачественности процесса размеры срединной тени быстро увеличиваются, контуры становятся нечеткими.

Рентгенкартина лимфом • Процесс распространяется на смежные анатомические структуры контактно, а также лимфогенным или гематогенным путем. • В легочной ткани распространение вдоль сосудистого пучка.

Характер изменений в легких: • интерстициальный • инфильтративный • узловой • очаговый

ЛГМ • Поражение л/узлов переднего средостения или преваскулярного пространства с последующим вовлечением злов у перитрахеобронхи альной группы и корней легких (1 -2 стадия).

Злокачественная лимфома (ЛГМ)

Б. Ходжкина

Злокачественная неходжкинская лимфома

Неходжкинская лимфома

Медиастинальная лимфаденопатия Увеличение л/у на фоне Саркоидоз Лимфома Метастазы рака легкого хр. ЛЖ недостаточности

Герминогенные опухоли • Новообразования эмбрионального происхождения, состоящие из тканей, не свойственных данной анатомической области • Средний этаж переднего средостения

Тератомы по гистологии: • • • Семинома (яичко) Дисгерминома (яичник) Эмбриональный рак Хорионэпителиома (матка) Смешанные Характерен агрессивный рост, злокачественность, часто- малигнизация.

Тератома • Teratos (греч. ) – уродство • Наиболее частая герминогенная опухоль в средостении (составляет до 75% образований этой группы). • Обычно дети, подростки, M=F • Боль в грудной клетке, одышка, кашель, м. б. мокрота (жир, волосы)

Классификация тератом • • солидные (тератомы) кистозные (дермоидные кисты) смешанные (тератодермоиды) злокачественные (тератокарцинома).

По степени дифференцирования: • Зрелые (доброкачественное течение) • Незрелые • Злокачественные (25%)

Рентгенкартина тератодермоидных образований • Форма тени округлая • Локализация - чаще в среднем этаже переднего средостения, вдается в тот или иной гемиторакс. • Контуры зрелых тератом ровные, чёткие, злокачественных – бугристые и нечеткие.

Рентгенкартина тератодермоидных образований • Патогномоничный признак - наличие обызвествлений, как в толще образования, так и в его капсуле, обнаружение внутри опухоли костных образований, зубов.

Рентгенкартина тератодермоидных образований • Узурация грудины и ребер длительно растущими тератомами • Горизонтальный уровень жидкости при прорыве в бронх дермоидных кист

При РКТ Гетерогенная структура: жидкость 89%, жир 76%, Са 53%, уровень жир/ жидкость 11% ткань/ жидкость/ жир/ Са 39%

Тератодермоидное образование

Тератодермоидное образование

Медиастинальный зоб

Медиастинальный зоб • истинно • шейномедиастинальный зоб – целиком зоб – часть зоба расположен в расположена на средостении шее, другая в средостении (при увел щ. ж).

Истинно медиастинальный зоб 1. Развивается из эктопированных в средостение эмбриональных зачатков щитовидной железы 2. Представляет собой опустившийся в средостение и отшнуровавшийся шейный зоб

Клинические проявления • Сдавление трахеи затруднение дыхания • Компрессия ВПВ, пищевода, нервных стволов • Гипертиреоз

Проявления гипертиреоза (отличие от других новообразований средостения) • • Утомляемость Плаксивость Раздражительность Потливость Потеря массы тела Тахикардия Повышение основного обмена

Типичные рентгенпризнаки медиастинального зоба • Наличие известковых включений • Смещаемость при глотании • Сдавление и оттеснение трахеи и пищевода

Злокачественная опухоль щитовидной железы. Сдавление трахеи слева. 2 -х сторонние метастазы в легких.

Рентгенкартина шейно-медиастинального зоба • В прямой проекции - симметричное или асимметричное (вправо) расширение верхней части срединной тени, переходящее в мягкие ткани шеи, трапециевидной формы с короткой нижней стороной и более широкой верхней. • В боковой проекции обычно примыкает к грудине.

Кальцинированный ретростернальный зоб

Локализация медиаст. зоба • При КТ выявляется в области верхней апертуры грудной клетки, обычно спереди и сбоку от трахеи, реже – сзади • Дистальная часть крупных зобов отклоняется кпереди и находится непосредственно за грудиной, кпереди от дуги аорты и не связана с трахеей

При КТ достоверно оценивается: форма зоба размеры контуры отношение к трахее, пищеводу, крупным сосудам.

Денситометрические показатели Неизмененная щитовидная железа +80 +120 HU Неопухолевые процессы (базедова болезнь, зоб Хашимото) +60 +80 HU Аденома или рак +40 +60 HU

Основные КТ признаки Связь со щитовидной железой Неоднородность структуры с наличием кист и/или обызвествлений Повышенная плотность при нативном исследовании Выраженное, длительное сохранение высокой плотности после введения КВ

Внутригрудной зоб

Внутригрудной зоб

Заднее средостение • Ретроваскулярное пространство ограничено паравертебральной фасцией сзади, перикардом и крупными сосудами спереди. • Включает: пищевод, нисходящую часть аорты, л/узлы, непарную и полунепарные вены, нервы и н/сплетения.

Патология заднего средостения • • • В истинном заднем средостении – между листками медиастинальной плевры. Внутригрудной зоб Патология пищевода Бронхоэнтерогенные кисты Злокачественная лимфома Аневризмы нисходящей части Ао

Патология заднего средостения • Патологические процессы в паравертебральном пространстве (нейрогенные опухоли, туб натечники, опухоли позвонков, травматические изменения) относят к заднему средостению, хотя развиваются они в грудной клетке.

Нейрогенные опухоли • 75% от всех опухолей заднего средостения • 70 -80% - доброкачественные • Источник - периферические нервы: шваннома, нейрофиброма, злокачественные опухоли н/оболочек -ганглии: ганглионеврома, ганглиобластома, нейробластома.

Шваннома, нейрофиброма • Наиболее частая опухоль • M=F, 30 -40 лет, бессимптомность • Полукруглая/ полуовальная форма, четкие контуры, мягкотканая, однородная структура, редко – кальцификация, кровоизлияния

Шваннома, нейрофиброма • Локализация – реберно-позвоночная борозда, широкое основание прилежит к позвоночнику • В смежных костях- эрозии, атрофия от давления, м. б. расширение соответствующего межпозвонкового отверстия

Нейробластома • Мл. детский возраст, до 2 -3 лет • Средостение - 2 -я по частоте локализация ( 1 -я – забрюшинное пространство). • Распространяется вдоль нескольких позвонков, м. б. бобовидной формы вдоль тел, возможна кальцификация.

Клинические проявления • Боли в межлопаточной области • Неврологические нарушения • Пигментация кожи спины на стороне поражения • Радикулярные боли, парезы, параличи • Симптомы общей интоксикации

Дифференциальная диагностика • Осумкованный плеврит • Аневризма аорты • Туберкулезный начетник • Ликворосодержащие кисты (менингоцеле)

Нейрогенная опухоль

Нейрогенная опухоль

Осумкованный парамедиастинальный плеврит

Солитарный метастаз в верхнюю долю левого легкого

Энтерогенные кисты • Расположены в заднем средостении позади трахеи (ретротрахеальное пространство) прилежат к мембранозной части трахеи и пищеводу • Плотность после в/в усиления КВ не изменяется.

Центральное средостение Т. н. сосудистое пространство включающее: • перикард • камеры сердца • крупные сосуды (восх, дуга Ао, ВПВ, НПВ) • трахею и главные бронхи • л/узлы

Патология центрального средостения • Бронхоэнтерогенные кисты • Аневризмы аорты • Увеличение перитрахеобронхиальных л/у (mts, гранулематоз, tbc, инфекционные заболевания/ реактивная гиперплазия, чаще – tbc и саркоидоз) • Лимфоаденопатия – в области корня, под бифуркацией (трахеобронхиальные л/у).

Увеличение л/узлов корней легких

ОШИБКИ • Различные опухоли могут располагаться в одном отделе средостения • Одинаковые опухоли могут располагаться в различных отделах

Оценка структуры • Воздухсодержащие образования (ахалазия, медиастинит, травма) • Жиросодержащие • Мягкотканные • Обызвествленные • Жидкостные включения

КИСТЫ • • • Врожденные Бр/ энтерогенные Менингоцеле (дивертикулы мозговой оболочки) Целомические – перикарда Вилочковой железы Лимфангиомы (кистозные гигромы). • • Приобретенные Вилочковой железы Грудного лимфатического протока Травматические паразитарные

Энтерогенные кисты • Гомопластические дисэмбриомы • Стенки имеют строение, близкое к тому или иному отделу пищеварительной трубки

Энтерогенные кисты • Локализация - в нижнем этаже заднего средостения, непосредственно • Прилежат в пищеводу, вызывая его смещение и сдавление. • Рентген-, КТ и МРТ-изображение идентичного бронхогенным кистам

Энтерогенные кисты • Если внутри накапливаются (кровь, макроглобулины, растворенный кальций) плотность жидкости повышается до +10 +50 ед. Н • + КВ • Дополнительно –УЗИ , МРТ

МР-признаки • Переход с Т 1 на Т 2 -режим сопровождается полной инверсией МР-сигнала, независимо от клеточного состава и биохимических свойств жидкости, что совершенно не свойственно тканевым структурам.

Бронхогенные кисты • Наиболее частые врожденные кисты, выстланы бронхиальным эпителием (по происхождению - гомопластические дисэмбриомы) • Стенки содержат слизистые желез, хрящи и/или гладкие мышцы • Не связаны с дыхательными путями • Бессимптомно • Опасны развитием нагноений, прорыва в бронхи

Бронхогенные кисты • Локализация - в среднем или верхнем этажах центрального средостения в непосредственной близости от трахеи, главных и долевых бронхов.

Бронхогенные кисты – КТ картина • Паратрахеально справа над непарной веной или около бифуркации трахеи • Плотность жидкости, зависит от содержимого • Округлая, овальная форма • Тонкие не различимые контуры • Не накапливает КВ • В центральном средостении ВПВ распластана над кистой, стенки могут обызвествляться.

Рентгенкартина бронхогенных кист • • Образования овальной формы Структура однородная Контуры ровные и четкие Широкое основание прилежит к дыхательной трубке

Рентгенкартина бронхогенных кист • Возможно смещение при кашле. • Оттеснение трахеи незначительное. • Кисты, в области бифуркации трахеи, за пределы срединной тени не выходят. • Горизонтальный уровень при прорыве кисты в трахеобронхиальное дерево.

Бронхоэнтерогенная киста

Бронхогенная киста

ЦЕЛОМИЧЕСКИЕ КИСТЫ И ДИВЕРТИКУЛЫ ПЕРИКАРДА

ЦЕЛОМИЧЕСКИЕ КИСТЫ И ДИВЕРТИКУЛЫ ПЕРИКАРДА • Доброкачественные образования, однотипные в генетическом отношении • следствия нарушения дифференцировки первичной эмбриональной полости – целома. • Выглядят аналогично • Различия: дивертикулы сообщаются с полостью перикарда, кисты нет, связаны с ним сращением и ножкой в виде тяжа.

Киста перикарда • Врожденная Приобретенная (реже) • Отграниченные осумкования жидкости в полости перикарда.

Макроскопическая картина • Тонкостенные образования, наполненные серозной жидкостью • Округлой, овальной, грушевидной формы • Размеры – не более 4 -6 см • Расположены в передних кардиодиафрагмальных углах, чаще справа

Особенности локализации кист перикарда • В 10% могут быть расположены в верхнем средостении, в месте прикрепления перикарда к дуге аорты • Форма – веретенообразная.

Клиническая картина • Чаще отсутствует • Неприятные ощущения или боли в области сердца • Сердцебиение • Аритмии • Одышка (из-за раздражения н/рецепторов перикарда)

Рентгенкартина в прямой проекции • Дополнительная тень в области передних кардиодиафрагмальных углов • непосредственно прилежат к сердцу, диафрагме и передней грудной стенке

Рентгенкартина в боковой проекции • Тень целомической кисты образует с диафрагмой и передней грудной стенкой острые углы • Характерен симптом «усика» : линейная тень, обусловленная утолщением плевры нижней части главной междолевой щели

КТ признаки • Денситометрические показатели образования соответствуют жидкости • Целомические кисты получают самостоятельное изображение, т. к. отделены тонкой жировой прослойкой от перикарда

Киста перикарда

МЕДИАСТИНИТЫ По происхождению делятся на: Первичные Вторичные

Первичный медиастинит Непосредственное инфицирование клетчатки средостения при: Ранениях Закрытых травмах После операций на органах средостения Повреждениях полого органа инородными телами или инструментами

Вторичный медиастинит Инфицирование средостения контактным путем из эндогенных гнойных очагов Гнойное воспаление клетчатки шеи Распадающийся рак пищевода Нагноения легких, эмпиема плевры Гнойный перикардит Нагноения дермоидных кист и медиаст л/узлов Остеомиелит ребер и грудины

По распространенности: Ограниченные острые медиастиниты (абсцессы) Разлитые (флегмоны)

По локализации: Передние медиастиниты Задние медиастиниты Тотальные медиастиниты

Клиника Общие интоксикационные симптомы Местные проявления

Местные проявления • Интенсивные боли в груди, при переднем медиастините - за грудиной, при заднем - в межлопаточной области • Усиление болей при надавливании на грудину или остистые отростки позвонков при соответствующей локализации процесса • Значительное увеличение объема клетчатки средостения • При переходе процесса на смежные органы – развитие плеврита, пневмонии, нагноений легких

Рентгенкартина острых гнойных медиастинитов Определяется : • распространенностью • локализацией • происхождением

Ограниченный медиастинит • Округлая, достаточно очерченная тень в том или другом отделе средостения, выступающая в легочное поле. • Структура м. б. неоднородная за счёт просветлений в виде отдельных пузырьков, или горизонтального уровня. • При КТ после в/в усиления можно выявить пиогенную капсулу или грануляционную ткань, развивающуюся вокруг такого медиастинального абсцесса.

Ограниченный медиастинит

Ограниченный медиастинит

Натечный абсцесс Особая форма ограниченного медиастинита, формирующаяся при туберкулезном спондилите шейного или грудного отдела позвоночника

Рентгенкартина • Локализация - в паравертебральной зоне • Форма - овальная или грушевидная • Контуры ровные и четкие • Структура однородная, мягкотканой плотности (при КТ)

Диф. диагностика с неврогенной опухолью средостения двухсторонний характер изменений типичные для воспалительного процесса изменения позвонков

Натечный абсцесс

Рентгенкартина диффузного медиастинита В прямой проекции расширение срединной тени полицикличность и нечеткость контуров недифференцируемость сердечно-сосудистых дуг при разрыве пищевода, трахеи, бронхов - скопления газа, уровни жидкости в средостении

Рентгенкартина диффузного медиастинита В боковой проекции • При переднем медиастините - затемнение ретростернального пространства, заднем –паравертебральной зоны • Распространение инфильтрации верхнего средостения на клетчатку шеи

КТ-признаки • Повышение плотности медиастинальной клетчатки • Потеря дифференцируемости анатомических структур • Достоверное выявление мельчайших скоплений газа

ЖИРОВЫЕ ОПУХОЛИ

Жировые образования средостения • Истинные липомы (редко) • Диффузный липоматоз • Жировые грыжи диафрагмы

Истинные липомы • Доброкачественные опухоли из зрелой жировой ткани • Клинические проявления чаще всего отсутствуют. Иногда - умеренные компрессионные симптомы. • Темп роста - низкий • Малигнизация - крайне редко

Локализация • целиком в средостении • две пограничные анатомические области (средостение и шея, средостение и предбрюшинная жировая клетчатка) • Иногда развиваются из жировой ткани остатков вилочковой железы (Тимолипомы)

Парастернальные липомы • Медиастинальные • Абдоминомедиастинальные

Абдомино - медиастинальные необходимо отличать от грыж предбрюшинной жировой клетчатки, проникающих в средостение через грудино-реберный треугольник (отверстие Морганьи или Ларрея). При КТ с применением полипроекционных реформаций видна взаимосвязь скоплений жира в грудной и брюшной полости.

Рентгенпризнаки парастерных липом • Овальные или неправильной формы образования • Прилежат к сердцу, диафрагме и передней грудной стенке. • Средней или малой интенсивности • контуры неровные.

Рентгенпризнаки парастерных липом • В боковой проекции углы, образуемые с передней грудной стенкой и диафрагмой, тупые.

Парастернальная липома

Шейномедиастинальные липомы • Медиастинальная часть проявляется затемнением, распространяющимся в мягкие ткани шеи и в сторону гемиторакса • При больших размерах - смещение смежных анатомических структур • Несмещаемость при глотании

КТ признаки истинных липом (чувствительность приближается к 100%) • Образование с тонкой капсулой • Структура однородная • Типичные денситометрические показатели • Нет сдавления анатомических структур средостения.

Парастернальная липома

Липосаркомы средостения • Инвазивный рост • Структура неоднородная • Плотность может быть неравномерная, мягкотканая (более +20 ед. Н)

Денситометрические показатели • Плотность жировой ткани при КТ составляет – 70 – 130 HU. • При сочетании жира с другими тканями плотность его повышается. • При МРТ чистый жир имеет одинаковую высокую интенсивность сигнала на Т 1 и Т 2 -взвешенных томограммах.

Жировая грыжа переднего отверстия диафрагмы

Жировая грыжа переднего отверстия диафрагмы

Жировая грыжа переднего отверстия диафрагмы

Грыжи диафрагмы • Жировые грыжи заднего и пищеводного отверстий диафрагмы

Липома заднего средостения

Липоматоз средостения