Патология сна и бодрствования Профессор А А Шутов

Патология сна и бодрствования Профессор А. А. Шутов

ПЛОХОЙ СОН – ПРОБЛЕМА МИЛЛИОНОВ 1/3 ЖИЗНИ 45% -населения относят себя к плохо спящим 25% - мало и неглубоко спящим 14% - мало спящим 10% - много, но неглубоко спящим

Сон необходим для: 1. Нормализации анаболизма мозга – восстановление сил, энергетического запаса (информационная усталость). 2. Осуществления психических функций – консолидация следов памяти, перевод ее в долговременную. Творческий процесс. 3. Психологической защиты – переработка проблем личности, решение этих проблем. 4. Поддержания гомеостаза мозга (иначе – психозы), внутренней среды организма

Сон – это не время, вычеркнутое из жизни • Сон – это активное состояние, важное для восстановления умственного и физического здоровья человека каждый день.

Качество и продолжительность сна зависят от: • Генетики (много- и мало спящие) • Воспитания • Традиций • Образа жизни (совы и жаворонки) • Возраста, массы тела • Особенностей личности (спаян с ними) • Жизненных событий Сон – колыбель многих заболеваний, арена патологических процессов и драм, зеркало физического и психического благополучия Наука СОМНОЛОГИЯ

СТРУКТУРА СНА СОН МЕДЛЕННЫЙ СОН БЫСТРЫЙ Легкий, ортодоксальный, синхронизированный, медленноволновой, сон без сноведений неосон Глубокий, парадоксальный, десинхронизированный, сон с ЭДГ, сон со сновидениями, гомбэнцефалический архисон Системы, организующие сон 1. 2. 3. 4. Нижний ствол Передний гипоталамус Таламус Хвостатое тело (синхронизирующие аппараты) ЭЭГ (медленноволновая) РФ Варолиева моста (моста мозга) (десинхронизирующие аппараты) ЭЭГ (низкоамплитудная, высокочастотная активность) Рефлекторные факторы Темнота, тишина Ритуалы внешние внутренние свет, шум восстановление информационной емкости мозга, мочеиспускание

Система, организующая бодрствование координирует обе системы Включение систем гипногенной бодрствования Ритм «НОЧЬ сон ДЕНЬ» бодрствование снижение t тела повышение

Медленный сон • • • Урежение дыхания ЧСС Снижение АД Сужение зрачков Снижение секреции желез, ЖКТ, t тела, образования гормонов • Замедление образования мочи (вегетативный штиль)

Медленный сон СПАД (штиль) вегетативной и эндокринной деятельности, но повышена секреция СОМАТОТРОПИНА (дети растут) • Редки сновидения • Функция восстановления • Оптимизация управления внутренними органами • В ней - снохождения, храп

Медленный сон • • Эпилептические припадки Приступы бронхиальной астмы Ночное недержание мочи Лунатизм Храп Сонные апноэ Невропатии периферических нервов от сдавления

Медленный сон • В дремоте – гипнагогические галлюцинации • В глубокой фазе – ночные страхи и кошмары Депривация снапровокация эпилепсии, метод лечения депрессии Увеличивают «дозу» МС: алкоголь, физические и умственные нагрузки

Быстрый сон Переработка информации и создание программы поведения на будущее • Организация памяти • Решение проблем личности • Творческая доработка Продолжается психическая деятельность, сновидения

Быстрый сон Альберт Дьёрди – ботаник Нобелевская премия 1937 года • Обнаружил аскорбиновую кислоту • Обнаружил мышечный белок – актин, который в сочетании с миозином вызывает мышечное сокращение с источником энергии АТФ «Я думаю о своих проблемах постоянно. Вероятно, мой мозг занят ими даже во сне, потому что чаще всего я получаю готовые решения проблемы в момент пробуждения, иногда среди ночи»

Быстрый сон Менделеев окончательно «сконструировал « таблицу химических элементов» во сне Вольтеру приснилась первая часть «Генриады» Грибоедов «увидел» во сне план «Горя от ума» , и, проснувшись, составил его «Два хороших стихотворения, лучших, какие я написал, я написал во сне» А. С. Пушкин

Быстрый сон. Резкое снижение тонуса скелетных мышц, БДГ, выразительные движения лица, конечностей. Буря: вегетативная, гуморальная, эндокринная. . «сторож» спящего человека. . стимуляция созревания мозга. Детоксикация мозга «шоковая терапия»

Быстрый сон Патология: • Стенокардия, экстрасистолии, аритмии • Инфаркты миокарда • Гипертонические кризы • Вегетативные кризы (панические атаки) • Мигрень Предотвращение синдромов сдавления ПНС Подавляется: алкоголем, депрессией

Медицина сна • Эпилепсия 25% - E. nocturna, в фазе медленного сна ЭЭГ Значение депривации сна • Мигрень • Панические атаки • Ночные инфаркты миокарда

Медицина сна • 1. Мигрень дневная 2. ночная: > левосторонняя > тяжелая ь Гипервентиляционный синдром ь Нарушение сна

Медицина сна • Панические атаки 1. дневные 2. ночные (20% ): ь ь в фазе медленного сна Короче > Депрессия > Психические расстройства (недостаток глубокого сна)

Медицина сна • Ночные инфаркты миокарда ь ь ь У более старших > тяжелый, задней стенки Ярче вегетативные расстройства Чаще осложнения Часто без предшествующей стенокардии

Сонные апноэ (убийцы) Кратковременная остановка дыхания (индекс ночных апноэ: количество осановок дыхания за 1 час сна) N до 10 , не более 1 минуты >10 – патология 300 -450 Чаще у мужчин (в 10 раз) > 65 лет

Синдром Пиквика апноэ ночной храп избыточный вес дневная сонливость жалобы на усталость, паузы во время дыхания, ограничена трудоспособность, импотенция, депрессия, головные боли, рассеянное внимание

Синдром Пиквика ПАТОФИЗИОЛОГИЯ • Уменьшаются назальные и оральные потоки воздуха, дыхательные движения груди и живота • Перекрываются верхние дыхательные пути • Растёт насыщение крови углекислотой • Снижается содержание кислорода крови • Нарастает гиперкапния • Формируется обструктивная фаза (ХОБ): легочное сердце • Нарастает АГ • Нарушается сердечный ритм ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Снижать массу тела, отказ от курения и алкоголя, смена положения во время сна ТЕОФИЛЛИН

ПАРАСОМНИИ широкий круг расстройств, связанных со сном ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ СНА Заболевание, проявляющееся часто повторяющимися частичным (гипопноэ) или полным (апноэ) коллапсом (с падением) верхних дыхательных путей во время сна. При закрытых дыхательных путях дыхания не происходит и уровень кислорода падает. Человек кратковременно просыпается и так много раз, что вызывает не приносящий отдых сон. Всё это сопровождается громким храпом

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ СНА Болеют чаще мужчины с избыточным весом тела и артериальной гипертензией, а также пожилые люди. Сон человека с обструктивным апноэ – это процесс чередования двух состояний: набрал воздуха и «нырнул» в сон, воздух кончился – «нырнул» из сна, проснулся. В зависимости от тяжести заболевания такие явления могут возникать от 5 до 100 раз за каждый час, а общая продолжительность дыхательных пауз составляет 3 -4 часа за ночь.

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ СНА нарушает процесс сна, приводит к появлению дневной усталости, утомляемости, сонливости, раздражительности, проблемам с памятью, мышлением, концентрации внимания и личностным изменениям. Больные склонны к засыпанию в неподходящее время и часто попадают в трагические ситуации (автоаварии, несчастные случаи на производстве).

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ Оказывает отрицательное влияние на течение и прогноз обструктивной болезни лёгких (бронхиальной астмы, ХОБЛ) и особенно на сердечно-сосудистую систему (артериальная гипертензия, ишемия миокарда и инсульт): ГЛАВНАЯ ПРИЧИНА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА ВО СНЕ

СИНДРОМ НЕУГОМОННЫХ (беспокойных) НОГ Неприятные ощущения «ползания мурашек» в ногах при спокойном сидении (в бодрствовании) или в периоде сна. Дискомфортные ощущения наиболее часто возникают в икрах ног и временно стихают при потягивании или движении ногами. В тяжелых случаях они болезненны, достаточно беспокоящими и вызывающими бессонницу.

СИНДРОМ НЕУГОМОННЫХ (беспокойных) НОГ Постоянная, почти непреодолимая ПОТРЕБНОСТЬ вытягивать ноги и двигать ими, чтобы избавиться от неприятных ощущений – это ВОЛЕВОЙ ОТВЕТ на некомфортные ощущения в конечностях нарушает засыпание. Это ведёт к усталости в дневное время. Но сонливость – результат беспокойной ночи - днём затрудняет спокойное сидячее положение в течение длительного времени (на концерте, в кино), что может привести к чувству тревоги и депрессии. Распространен среди пожилых. Может возникать во время беременности, особенно в последние 6 месяцев. Появляется и исчезает без явной причины. В 30% случаев обусловлен наследственностью.

СИНДРОМ НЕУГОМОННЫХ (беспокойных) НОГ Распространен среди пожилых. Может возникать во время беременности, особенно в последние 6 месяцев. Появляется и исчезает без явной причины. В 30% случаев обусловлен наследственностью.

СИНДРОМ ПЕРИОДИЧЕСКИХ ДВИЖЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (ночной миоклонус) Эти движения возникают во время сна, являются НЕПРОИЗВОЛЬНЫМИ, т. е. сознанием неконтролируемыми. Больные часто не осведомлены о их наличии. Но если они наблюдаются пять и более раз в течение каждого часа сна, то могут быть причиной кратковременных пробуждений и создают ощущение плохого ночного сна.

СИНДРОМ ПЕРИОДИЧЕСКИХ ДВИЖЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (ночной миоклонус) В частоте нет гендерных различий. В возрасте от 30 до 50 лет встречается редко, в 50 – 65 лет – у трети лиц, старше 65 лет – почти у половины людей. Синдром част при заболеваниях почек и при нарколепсии. Его могут усиливать антидепрессанты. Причина БЕССОННИЦЫ у ДВУХ из ДЕСЯТИ больных, которым диагностирована бессонница.

РАССТРОЙСТВА ПРОБУЖДЕНИЯ Чаще у детей. 1. Пробуждение в состоянии замешательства. Эпизоды крика или метания в постели. Спящий производит впечатление проснувшегося, выглядит сконфуженным и расстроенным. Может продолжаться до получаса, затем возбуждение угасает и человек, кратковременно проснувшись, хочет снова заснуть.

2. Снохождение. Эпизоды от простого подъёма с постели и ходьбы в спальне до продолжительных и сложных действий с переходом в другие части дома и даже на улицу. Ребенок может что-то невнятно говорить(сноговорение). Действия его бессмысленны. Явление редко связано с наличием серьёзных медицинских или психиатрических проблем.

3. Ночные ужасы. Приступы вопля или громкого крика, свидетельствующие о чрезмерном ужасе ребенка во сне (расширенные зрачки, учащенное сердцебиение, потоотделение, взволнованность), ребенок выскакивает из кровати, может бегать по комнате и даже выбежать из дома. В случае неистового поведения может нанести себе или окружающим повреждения.

4. Скрежет зубами (бруксизм). 5. Старты сна. «Моторный» старт – неожиданное, часто сильное, подёргивание всего тела перед тем, как заснуть. «Визуальный» старт – с ощущения слабого света, идущего из глаз. «Звуковой» старт – с громкого хлопающего звука, который, кажется, идёт из головы.

Парасомнии Эпизоды, протекающие во сне • Расстройство пробуждения: • Снохождение, сонное опьянение, ночные страхи • Нарушение перехода «сонбодрствование» : сноговорение, ритмичные двигательные расстройства, сонные старты (вздрагивания), ночные судороги (крампи) в ногах

Парасомнии Эпизоды, протекающие во сне • Связанные с ФБС: Ночные кошмары, сонный паралич, нарушение эрекции во сне, нарушение сердечного ритма (ночная асистолия) • ДРУГИЕ: Энурез, нарушение глотания во сне, ночная пароксизмальная дистония, первичный храп ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Парасомнии • Синдром беспокойных ног 1. 2. 3. 4. Потребность двигать конечностями+парестезии (дизестезии) Двигательное беспокойство Ухудшение во сне, иногда с пробуждением Ухудшение вечером или ночью Причины полинейропатии, паркинсонизм, ревматоидный артрит, уремия, анемия, беременность, нейролептики, кофеинизм, антидепрессанты (прием или отмена) Лечение: L-дофа, бензодиазепины, нейронтин (габапентин)

Важно: качество сна (его структура) Оценка: • Субъективная (никогда не спит только тот, кто спит ВСЕГДА) жалобы на БЕССОННИЦУ! • Объективная - Дефицит наиболее глубокой стадии МС Дефицит БС Уменьшение количества завершенных циклов Нарушение качества фаз Частые пробуждения Ложные ощущения отсутствия сна: - Отсутствие ночью реального отсчета времени - Активная психическая деятельность во сне

• • Без пищи – 40 суток Без воды – 7 суток Без сна – 11 суток Квота сна – индивидуальна (около 8 часов) • Мало спящие (около 4 часов): Эдисон, Вирхов, наполеон, Черчиль, М. Тетчер • Много спящие: Гёте (24 часа), Энштейн (10 часов) 5 часов!

НАДО СПАТЬ СТОЛЬКО, ЧТОБЫ: 1. Не чувствовать дневной сонливости, быть бодрым и работоспособным 2. На засыпание уходило не более 15 -20 минут 3. Для хорошего сна надо его готовить с утра

Невыспавшийся человек ОПАСЕН ДТП в утренние часы, на границе ночи и дня Снижена трудоспособность Астения - физическая - психическая (депрессивное настроение) Плохо спят: • Недостаток физического утомления • Информационные перегрузки • Психологические проблемы • Старики • Женщины (эмоциогенный фактор) • Женатые ИНСОМНИЯ - острая – до 3 недель - хроническая – более 3 недель - транзиторная – менее 1 недели

Бессонница (инсомния, диссомния) Факт субъективной неудовлетворенности сном • Эпизодическая • Перманентная ь Неврозы (тревога, депрессия, страхи, хр. стрессы) ь Эндогенные психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) ь Органические заболевания НС (паркинсонизм, эпилепсия, инсульты, гиперкинетические синдромы)

Бессонница (инсомния, диссомния) ь Эндокринно-обменные болезни (диабет, гипертиреоз, гипоталамические синдромы) ь Заболевания внутренних органов (с болевыми синдромами) ь Боли любой локализации и причины ь Злоупотребление психотропными средствами, алкоголем, наркотиками ь Синдромы, возникающие во сне (сонные апноэ, синдром беспокойных ног и др.

Лечение инсомнии «врач тем лучше лечит инсомнию, чем меньше лекарств он применяет» 1. 2. • • Устранение факторов, вызывающих инсомнию Организация режима дня Активная деятельность с утра Физические нагрузки до усталости Часто не менять режим дня Снижать все виды активности к вечеру Бережное отношение к привычкам Ритуальные акты хранить (или создавать вновь) Организация места для сна (лучшее – привычное)

Лечение инсомнии 3. Фармакотерапия (транквилизаторы, седативные препараты, антидепрессанты) 4. Психотерапия 5. Физические методы (электрофорез лекарств, электросон, ТЭС и др. ) 6. Снотворные ( «Усыпление больного» ), «драконовские требования» ): • Период полужизни не более 10 часов • Длительность перманентного приема не более 3 недель • Пожилым – ½ дозировки • Если объективно спит более 5 часов – не надо снотворных (агнозия сна) • Каникулы в приёме снотворных (снижать дозы, перерывы) • При апноэ – очень осторожно Барбитураты Бензодиазепины: короткие – менее 5 часов средние – более 5 часов длительные – более 10 часов

ИВАДАЛ (золпидем), 10 мг универсальное снотворное 1. Быстрое (не дольше 30 минут) засыпание 2. Более естественный (сходный с физиологическим) сон 3. Отсутствие «эффекта отдачи» даже при длительном курсе до 35 ночей - По утрам пациенты свежи ( «сладость сна – свежесть пробуждения» ) - Нет признаков дневного седативного эффекта Первое селективное снотворное – избирательное действие на ОМЕГА-1 рецепторы

С Н О Т В О Р Н Ы Е ПРЕПАРАТЫ МЕЛАКСЕН - препарат мелатонина, гормона, вырабатываемого ЭПИФИЗОМ, сетчатой оболочкой глаз и кишечником. Синтез идет в эпифизе из аминокислоты триптофан и через этап образования серотонина превращается в мелатонин. Днем, при свете, синтез мелатонина идет в сетчатке: чем продолжительнее световой период, тем меньше секретируется в ней мелатонина. Но зато ночью идет активный синтез мелатонина эпифизом: с появлением темноты повышается его концентрация в крови. Это гормон ночи, «Дракула -гормон» , «биохимический аналог темноты» .

Мелатонин – многофункциональный гормон: его рецепторы находятся в головном мозге, в эндокринных железах, особенно в гонадах. Биологические эффекты мелатонина многообразны: *нормализует циркадные ритмы, регулирует цикл «сонбодрствование» , индуцирует сон (снотворный эффект) – препарат МЕЛАКСЕН 3 мг. Ускоряет засыпание, способствуя сглаженному переходу от бодрствования ко сну – открывает «ворота сна» , снижает число ночных пробуждений, делает ярче и насыщеннее сновидения, улучшает самочувствие при пробуждении, не вызывает вялости, разбитости, адаптирует организм к смене часовых поясов. Как снотворное ЭФФЕКТИВЕН, БЕЗОПАСЕН.

Иные эффекты: *гипотермический *антидепрессантный *антистрессовый *синхронизационный *иммуномодулирующий *гормонально обеспечивающий околосуточный и сезонный периодизм (тормозит секрецию гонадотропинов и других гормонов аленогипофиза, задерживая, в частности пролиферацию опухолевых клеток молочной и предстательной желез, то есть обладает ПРОТИВООПУХОЛЕВЫМ эффектом) *адаптогенный *антиоксидантный эффект: является одним из САМЫХ МОЩНЫХ ЭНДОГЕННЫХ АНТИОКСИДАНТОВ.

Применяется в ТЕРАПИИ МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ После ИНСУЛЬТА повышает нейропластичность мозга. При ЭПИЛЕПСИИ снижает синтез глутатиона, ингибируя глутаматные рецепторы в эпилептическом очаге и активируя ГАМК-рецептоы, уменьшает оксидантный стресс и гибель нейронов – нейропротекторный эффект. Необходимо включать в базисную терапию при длительном приеме противоэпилептических препаратов, при ПАРКИНСОНИЗМЕ, при болезни АЛЬЦГЕЙМЕРА.

Гиперсомнические синдромы • Синдромы периодической спячки: Пароксизмы (от нескольких часов до нескольких недель – 35!) сонливости - глубокой (коматозной) формы - поверхностной (сомнолентной) формы • 1. Синдром Клейне-Левина Пароксизмы спячки, сопровождающиеся при просыпании - полифагией - эмоциональными нарушениями (агрессия, злоба) • 2. Гипогликемическая гиперсомния (инсулинома, передозировка инсулина)

3. Нарколепсия 1: 2000 чел 1. Непреодолимая дневная пароксизмальная сонливость 2. Катаплексия засыпания или пробуждения (внезапное падение мышечного тонуса) 3. Гипнагогические галлюцинации 4. Трудное утреннее пробуждение

Симптомы нарколепсии 1. Избыточная дневная сонливость и чувство усталости. Присутствует у всех больных и обычно является первым симптомом заболевания. Склонны заснуть в любой, даже опасной для жизни ситуации (например, при вождении автомобиля). Эпизоды сна обычно непродолжительны и освежают только на короткий период. Больные чувствуют себя постоянно уставшими или сонливыми.

Симптомы нарколепсии 2. Катаплексия (внезапная утрата мышечного тонуса). Внезапные, кратковременные потери мышечного тонуса в состоянии бодрствования и больные понимают, что происходит. Они провоцируются обычно сильными эмоциями (смех, ярость, удивление, ожидание, тревога). Атаки могут быть лёгкими (слабость в коленях) или тяжёлыми (полный физикальный коллапс с падением).

Симптомы нарколепсии 3. «Паралич» сна (ощущение обездвиженности во время сна). Тоже кратковременная утрата мышечного контроля, но возникающая в момент засыпания или пробуждения. Больной осознаёт происходящее, но не в состоянии двигаться или говорить. Паралич пугает, но не опасен.

Симптомы нарколепсии 4. Гипнагогические галлюцинации (галлюцинации, возникающие непосредственно перед засыпанием, во время дневного сна и или пробуждении). Яркие, похожие на сновидения, переживания, возникающие в момент, когда больной начинает дремать (волнующие образы, необычные животные, грабители). Они пугают, поскольку больной частично бодрствует.

Химическая регуляция сна Гормон ГИПОТАЛАМУСА (Янагисава, 1998) ОРЕКСИН (гипокретин) – снижение его уровня в крови вызывает СОНЛИВОСТЬ (после обеда) Гормон регулирует аппетит, стимулирует функции мозга и бодрствование

Химическая регуляция сна Секретирующие ОРЕКСИН клетки гипоталамуса повреждаются в результате аутоиммунных процессов Деструкция клеток! ОРЕКСИН – медиатор новой гипокретиновой гипоталамической системы. Ген – в 6 хромосоме Участвует в: • • модуляции активности голубого ядра (норадренергические нейроны) контроле цикла сон-бодрствование пищевого поведения деятельности сердечно-сосудистой системы • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Лекция окончена Ваши вопросы ?