ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ РАСК Система РАСК основные компоненты Геморрагические

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ РАСК Система РАСК, основные компоненты Геморрагические диатезы ДВС-синдром, этиопатогенез

СИСТЕМА РЕГУЛЯЦИИ АГРЕГАТНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ (РАСК) Жидкое состояние крови в системе циркуляции является необходимым условием жизнедеятельности всех органов и тканей. Адекватная реология крови обеспечивается гармоничным взаимодействием всех компонентов системы РАСК, в том числе: сосудистое звено (эндотелий сосудов) клеточное (тромбоциты, лейкоциты), плазменное Гемостаз – остановка кровотечения тромбоцитарный и коагуляционный тромбы, Антигемостаз – антикоагуляционные механизмы Фибринолиз.

СОСУДИСТОЕ ЗВЕНО Гладкая поверхность (силиконовый гликокаликс) и отрицательный заряд эндотелия исключают возможность адгезии к нему форменных элементов крови Эндотелий продуцирует самый мощный антиагрегант – простациклин, Фиксирует на своей поверхности ряд естественных антикоагулянтов (антитромбин III, гепарин), Вырабатывает активаторы фибринолиза (тканевой активатор плазминогена). В субэндотелии вырабатываются активаторы адгезии и агрегации тромбоцитов (тромбопластин, тромбоксан А 2, проакцелерин, коллаген, эластин, фактор Виллебранда) Секретирует эндотелин (вазоконстрикция)

КЛЕТОЧНОЕ ЗВЕНО ТРОМБОЦИТЫ Ангиотрофическая функция (фактор роста эндотелия в альфа-гранулах) Адгезия (прилипание) в зоне повреждения к коллагеновым волокнам и адгезивным белкам субэндотелия Агрегация – склеивание тромбоцитов между собой Сосудистый спазм (серотонин, адреналин) Активация системы коагуляции (тромбоцитарный тромбопластин, АДФ, КА) Вырабатывают антитромботические факторы (протеин S, протеин С, антитромбин 3) Влияют на систему фибринолиза

КЛЕТОЧНОЕ ЗВЕНО ЛЕЙКОЦИТЫ Участвуют в образовании белого тромба: моноциты, нейтрофилы (включаются в процесс агрегации, выделяют факторы активации тромбоцитов) Участвуют в активации фибринолиза – лизосомальные ферменты лейкоцитов Участвуют в восстановлении поврежденных сосудов – макрофаги выделяют фактор роста сосудистой стенки

ПЛАЗМЕННОЕ ЗВЕНО Коагуляционный гемостаз – сложный аутокаталитический процесс. 3 фазы: - образование активной протромбиназы - протромбин --- тромбин - фибриноген --- фибрин Все 3 звена содействуют успешной работе друга. НО! Ни одно звено не является 100% необходимым для успешной работы другого (плазма свертывается и при отсутствии тромбоцитов, белый тромб образуется и у больных гемофилией)

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ НАРУШЕНИИ СИСТЕМЫ РАСК Тромбофилитический (гемостаз>>антигемостаз) - тромбоз, тромбофлебит, ТЭЛА, инсульт, инфаркт; Геморрагический (стойкая недостаточность гемостаза) – кровоточивость; Тромбогеморрагический (фазовое преобладание то тромбообразования, то кровоточивости) – ДВС-синдром.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ - Группа болезней и патологических состояний, общим проявлением которых является геморрагический синдром (склонность к рецидивирующим интенсивным, длительным, чаще всего множественным кровотечениям и кровоизлияниям) По ведущему механизму развития геморрагического синдрома различают геморрагические диатезы: Сосудистого генеза (вазопатии) Обусловленные количественными или качественными нарушениями тромбоцитов Связанные с нарушением коагуляционного гемостаза (коагулопатии)

ВАЗОПАТИИ Наследственные Болезнь Рандю-Ослера (наследственная телеангиоэктазия) – истончение, множественные дефекты базальной мембраны мелких сосудов слизистых оболочек, кожи --- телеангиоэктазии, кровотечения. Синдром Луи-Бар (телеангиоэктазии, атаксия, иммунодефицит)

ВАЗОПАТИИ Приобретенные Эндотелиотропные возбудители (вирусы гриппа, кори, краснухи, геморрагических лихорадок) Гиповитаминоз С – дефицит коллагена Поражение сосудов иммунными комплексами (болезнь Шенлейн-Геноха) Проявления – петехиально-пятнистый тип кровоточивости, носовые, почечные, кишечные кровотечения. Положительные эндотелиальные пробы.

НАРУШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ТРОМБОЦИТОВ Тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов менее 180*10/л) Нарушение образования тромбоцитов – повреждение мегакариоцитарного ростка к/м – ионизирующая радиация, лейкозы, дефицит витамина В 12, фолатов; Повышенное разрушение тромбоцитов - Иммунный механизм (несовместимость тромбоцитарных аг при переливании крови, матери и плода, антитромбоцитарные антитела) - Механическое повреждение тромбоцитов – спленомегалия, протезы сосудов, клапанов. Повышенное потребление тромбоцитов (ДВСсиндром)

ТРОМБОЦИТОПАТИИ Функциональная, качественная неполноценность тромбоцитов (нарушение реакции освобождения, адгезии, агрегации, биохимического состава гранул. ) Наследственные Приобретенные – токсины, алкоголь, аспирин, уремия, СКВ

ТРОМБОЦИТОПАТИИ Тромбастения Гланцманна - нарушена агрегационная функция тромбоцитов. Синдром «серых» тромбоцитов – дефицит альфа-гранул, снижение фибронектина, тромбоцитарного фактора роста. Синдром Бернара-Сулье – нарушена адгезивная функция, сокращение времени жизни тромбоцитов. Синдром Вискотта-Олдрича – тромбоцитопения, нарушение адгезии и агрегации, ретракция тромба.

КОАГУЛОПАТИИ Наследственные Гемофилия А – дефицит VIII фактора свертывания крови Гемофилия В - дефицит IX фактора Гемофилия С – дефицит XI фактора Тип наследования – сцепленный с Ххромосомой

ДВС-СИНДРОМ Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания – типовой патологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией систем гемостаза и фибринолиза и рассогласованием систем регуляции агрегатного состояния крови. «Сцилла и Харибда гемостаза» тромбообразование - кровоточивость –

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ДВССИНДРОМА Активация процессов генерализованного микро-тромбообразования возможна следующими путями: Активация свертывания через внешний механизм Активация свертывания через внутренний механизм Активация свертывания через протеолитические ферменты и калликреинкининовую систему

Активация свертывания по внешнему пути вследствие массивного поступления в кровоток тромбопластиноподобных субстанций: акушерская патология: преждевременная отслойка плаценты, ручное отделение плаценты, внутриутробная гибель плода, эмболия околоплодными водами, разрыв матки, кесарево сечение; массивные гемотрансфузии и реинфузии крови; злокачественные опухоли (распад), лейкозы; массивные травмы, ожоговая болезнь, крашсиндром; массивный цитолиз (гибель лейкоцитов при сепсисе, эритроцитов при гемолизе)

Активация свертывания по внутреннему пути вследствие повреждения эндотелия: Токсины микроорганизмов (особенно при септических состояниях); Эндотелиотропные вирусы (при геморрагических лихорадках); Иммунные комплексы (геморрагические васкулиты, болезнь Шенлейн-Геноха); Хроническая почечная недостаточность;

Прямая активация факторов свертывания протеолитическими ферментами – трипсин при остром панкреатите активирует X фактор и тромбин. Прямая активация факторов свертывания компонентами калликреинкининовой системы и комплемента – при укусах насекомых, змей, анафилактическом шоке.

Основа патогенеза синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания заключается в глубокой дисфункции всех звеньев системы гемостаза, которая характеризуется последовательной их активацией и истощением. По этой причине происходит смена фаз ДВСсиндрома от гиперкоагуляции и высокой спонтанной агрегации тромбоцитов в начале до переходного периода и последующей глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови, тромбоцитопении в конце.

СТАДИИ ДВС-СИНДРОМА По классификации М. С. Мачабели можно выделить четыре стадии: 1. гиперкогуляция (ДВС I); 2. коагулопатия потребления, подразделяющуюся на две подстадии: а – без активации фибринолиза (ДВС II); б – с начинающейся генерализованной активацией фибринолиза (ДВС III); 3 – гипокоагуляции с генерализованным фибринолизом (ДВС IY); 4 – стадия исходов или стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами.

СТАДИЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ Характер течения синдрома или скорость его развития определяются длительностью 1 стадии. При остром течении ДВС - 15 – 20 минут. Внутрисосудистое свертывания крови сопровождается потреблением коагулянтов и тромбоцитов в процессе их необратимой агрегации. Забор крови из вены в этой стадии не представляется возможным из-за тромбирования иглы. Циркулирующие микротромбоэмболы закупоривают мелкие сосуды, нарушается микроциркуляция в органах и тканях. Развивается тяжелая тканевая гипоксия , метаболический ацидоз.

СТАДИЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИИ Для стадии 2 а характерно истощение факторов свертывания вследствие их потребления без избыточной активации фибринолиза. Такое истощение факторов свертывания приводит к развитию кровотечений. В стадии 2 b появляется прогрессирующая активация фибринолиза на фоне нарастающей гипокоагуляции. Первоначально активация фибринолиза имеет адаптивное значение, поскольку она способствует частичному освобождению микроциркуляторного русла от микротромбов и устранению ишемии тканей.

ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ И ФИБРИНОЛИЗ Характерно истощение всех факторов свертывания и антикоагулянтов, выраженные гипофибриногенемия и тромбоцитопения, а также патологическое усиление фибринолитической активности. Происходит усиление кровотечений, они приобретают профузный характер. Активация калликреин-кининовой системы плазмы, тесно связанная с активацией фактора Хагемана, приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и снижению ее тонуса.

СТАДИЯ ОСТАТОЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДВС-синдром - может явиться одной из причин развития синдрома полиорганной несостоятельности, которая характеризуется развитием: острой почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома, острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фредриксена), острой сердечно-сосудистой недостаточности