ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ — 1 СОДЕРЖАНИЕ I

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ - 1

СОДЕРЖАНИЕ I. Причины, механизмы и виды нарушения мочевыделения: 1. Причины нарушения функции почек 2. Механизмы нарушения функции почек 3. Изменение количества мочи 4. Изменение состава мочи 5. Изменение ритма мочеиспускания II. Клинические проявления нарушения функции почек: 1. Мочевой синдром 2. Нефротический синдром 3. Почечная недостаточность III. Болезни почек: 1. Гломерулонефрит 2. Пиелонефрит 3. Мочекаменная болезнь

Строение почки 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Почка Надпочечник Ворота почки Почечная артерия Почечная вена Мочеточник Капсула почки Почечная лоханка Корковое вещество Мозговое вещество почки - пирамиды

Строение почки

Строение почечного тельца нефрона

Микрофотография нефрона

Строение нефрона 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Тельце нефрона Клубочек капилляров Капсула Шумлянского-Боумена Проксимальный извитой каналец Петля Генле Дистальный извитой каналец Собирательная трубочка

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК Инфицирование бактериями и вирусами из мочевыводящих путей или с током крови Эндогенная интоксикация и отравление нефротропными ядами, лекарственными препаратами Механическое повреждение при травме почек Нарушение кровообращения почек и гипоксия Нарушение оттока мочи, задержка мочи в лоханках почек и мочевыводящих путях Большое значение в возникновении заболеваний почек имеют иммунные нарушения и аллергические процессы. Патология почек может быть обусловлена врождёнными дефектами системы мочевыделения и наследственной предрасположенностью.

МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ Расстройство нейро-эндокринной регуляции Нарушение центрального кровообращения, падение сосудистого тонуса, массивная кровопотеря Нарушения обмена веществ Изменение состава крови, её физико-химических свойств: онкотического и осмотического давления РЕНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ Патологические процессы, непосредственно приводящие к повреждению ткани почек ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ Повышение внутрипочечного давления, связанное с затруднением выведения мочи.

ИЗМЕНЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МОЧИ ПОЛИУРИЯ увеличение диуреза УВЕЛИЧЕНИЕ ФИЛЬТРАЦИИ ОЛИГУРИЯ уменьшение диуреза АНУРИЯ СНИЖЕНИЕ ФИЛЬТРАЦИИ Возникает при недостаточном содержании в крови белковых веществ и солей, в результате снижения осмотического и онкотического давления крови прекращение диуреза Возникает при резком снижении кровяного давления, в результате развития шока, сосудистого коллапса, массивной кровопотери СНИЖЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ УВЕЛИЧЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ В результате гипергликемии при сахарном диабете, при несахарном мочеизнурении в результате снижения синтеза антидиуретического гормона Возникает при дистрофии почечных канальцев, при гипофункции щитовидной железы и увеличении синтеза антидиуретического гормона

ИЗМЕНЕНИЕ РИТМА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПОЛЛАКИУРИЯ увеличение ОЛАКИЗУРИЯ уменьшение частоты мочеиспускания В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОВЫШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЕ МОЧИ Возникает при гиперфункции щитовидной железы, сахарном диабете, снижении синтеза антидиуретического гормона НИКТУРИЯ преобладание выделения мочи ночью В РЕЗУЛЬТАТЕ СНИЖЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЕ МОЧИ Возникает при воспалении и дистрофических процессах в ткани почек, при нарушении ДИЗУРИЯ частое болезненное почечного кровообращения затруднённое мочеиспускание Уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит В РЕЗУЛЬТАТЕ ПАТОЛОГИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ИЗМЕНЕНИЕ СОСТАВА МОЧИ ГИПЕРСТЕНУРИЯ увеличение удельного веса мочи ГИПОСТЕНУРИЯ снижение удельного веса мочи ИЗОСТЕНУРИЯ ПРОТЕИНУРИЯ постоянный удельный вес мочи, не изменяющийся в течение суток выделение белка с мочой ЦИЛИНДРУРИЯ появление в моче слепков в форме цилиндров, состоящих из белков, эритроцитов и слущенного эпителия почечных канальцев ПИУРИЯ повышение количества лейкоцитов в моче ГЕМАТУРИЯ ГЛЮКОЗУРИЯ появление эритроцитов в моче выделение глюкозы с мочой

II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Нарушения функции системы мочевыделения проявляются в форме основных клинических синдромов: МОЧЕВОЙ СИНДРОМ - включает изменения состава мочи, её количества и ритма мочеиспускания НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - включает массивные отёки; высокую протеинурию; изменения в составе крови, связанные с нарушением белкового и водно-солевого обмена - гипопротеинемия, диспротеинемия и липидного обмена - гиперлипидемия ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - повышение артериального давления, связанное задержкой натрия и воды, а также с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Синдром, характеризующийся внезапно развивающимися азотемией, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, которые являются результатом острого тяжёлого нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции Синдром острой почечной недостаточности возникает при тяжёлых поражениях почек в таких формах: ШОКОВАЯ ПОЧКА - при шоке различной этиологии: травматическом, кардиогенном, бактериемическом и др. ТОКСИЧЕСКАЯ ПОЧКА - при отравлении нефротропными ядами, наркотическими средствами, лекарственными препаратами, ртутью, свинцом и др. А также к развитию ОПН может привести: Острая обструкция мочевых путей Тромбоз сосудов почки

Периоды развития ОПН ШОКОВАЯ СТАДИЯ В результате спазма артерий возникает ишемия коркового слоя почек, в тяжёлых случаях может развиться некротический нефроз, который приводит к смерти больного ОЛИГО - АНУРИЧЕСКАЯ СТАДИЯ Резко снижается или прекращается диурез, быстро нарастают азотемия и отёки: полостные отёки, анасарка, отёк лёгких, отёк мозга, возникает коматозное состояние СТАДИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДИУРЕЗА Спустя 5 - 7 дней диурез начинает восстанавливаться, снижается уровень азотистых шлаков в крови. Полное восстановление функции почек занимает 6 - 12 месяцев

Патологоанатомические изменения почек при ОПН 1 2 3 4 5 НЕКРОТИЧЕСКИЙ НЕФРОЗ 1. Зона пирамид отёчна, полнокровна 2. Корковое вещество почки в состоянии ишемии, бледного цвета 3. Некроз эпителия почечных канальцев, в нефроцитах ядра не видны 4. Эпителий слущивается в просвет канальцев, образуя цилиндры 5. Дистрофические изменения в сосудистых клубочках

ТОКСИЧЕСКАЯ ПОЧКА - некротический нефроз (при остром отравлении суррогатом алкоголя) Выраженная белковая дистрофия эпителия канальцев: a. зернистая дистрофия b. гидропическая дистрофия (баллонная) Гематурия: c. в просветах части канальцев выщелоченные эритроциты и d. свежие ярко-красные эритроциты Некробиоз и некроз эпителия канальцев: e. слущивание эпителия f. атрофия канальцев различной степени выраженности

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Симптомокомплекс, обусловленный постепенно нарастающим ухудшением клубочковых и канальцевых процессов почки; в результате почка не справляется с функцией поддержания нормального состава внутренней среды организма Хроническая почечная недостаточность возникает как КОНЕЧНАЯ ФАЗА ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК: Заболеваний с первичным поражением клубочков: хронический гломерулонефрит Заболеваний с первичным поражением канальцев: хронический пиелонефрит и интерстициальной ткани Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь Врождённые заболевания почек: гипоплазия, поликистоз А также может развиться при сосудистых заболеваниях, сахарном диабете, коллагенозах, подагре и др.

Стадии прогрессирования ХПН СТАДИЯ КОМПЕНСАЦИИ Первые признаки почечной недостаточности появляются когда функционирующая часть паренхимы почек уменьшается до 1/4 её величины СТАДИЯ РАЗВЁРНУТОЙ СИМПТОМАТИКИ Нарастает уремия, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота) выделяются железами кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного тракта, возникают воспалительные процессы в этих органах: уремический гастрит, колит, стоматогингивит, бронхит, дерматит; также шлаки выделяются серозными оболочками, возникают уремический плеврит, перикардит (грубый шум трения перикарда при котором называют «похоронный звон уремика» ) ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ В результате общей интоксикации развивается уремическая анемия, кахексия, нарушается зрение, возникает сонливость, апатия, уремическая кома

Патологоанатомические изменения почек при ХПН 1 2 НЕФРОСКЛЕРОЗ вторично-сморщенная почка (в исходе гломерулонефрита) 1. Вид с поверхности: почка уменьшена в размере, поверхность её крупнобугристая 2. Вид на разрезе: выраженная деформация ткани почки в результате склероза стромы, слой паренхимы очень тонкий, особенно коркового вещества, серо-коричневого цвета

Патологоанатомические изменения почек при ХПН НЕФРОСКЛЕРОЗ вторично-сморщенная почка (в исходе гломерулонефрита) 3 3. Микроскопические изменения: атрофия нефронов: утолщение стенки и расщепление базальной мембраны капилляров, b. гиалиноз клубочков, c. дистрофия и атрофия эпителия почечных канальцев a.

Патологоанатомические изменения почек при ХПН НЕФРОСКЛЕРОЗ вторично-сморщенная почка (как следствие хронического гломерулонефрита) Почки симметрично сморщены и имеют мелкозернистую поверхность

Патологоанатомические изменения почек при ХПН НЕФРОСКЛЕРОЗ первично-сморщенная почка (как следствие атеросклероза почечных артерий) Обе почки слегка уменьшены, имеют мелкоузелковую поверхность

Клинические симптомы ХПН АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ УРЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ РЕТИНОПАТИЯ УВЕЛИЧЕНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ РЕЗКОЕ СНИЖЕНИЕ ФИЛЬТРАЦИИ БРОНХИТ ПЛЕВРИТ ПЕРИКАРДИТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ГИПОИЗОСТЕНУРИЯ ОСТЕОПОРОЗ

ГЕМОДИАЛИЗ Основной метод лечения почечной недостаточности. Принцип метода – удаление из крови азотистых шлаков и других токсических веществ, которые не способны удалить пораженные почки

Инструментальные методы исследования органов мочевыведения цистоскопия МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ НАПОЛНЕН СТЕРИЛЬНЫМ РАСТВОРОМ ЦИСТОСКОП

Инструментальные методы исследования почек Компьютерная томография

Инструментальные методы исследования почек УЗИ почек

III. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Заболевания почек по этиологии и патогенезу составляют несколько групп: Воспалительные заболевания почечных лоханок и интерстициальной ткани - ПИЕЛОНЕФРИТ Иммуно-воспалительные поражения почечной паренхимы - ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Обменно-дистрофические поражения почек и мочевыводящих путей - МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Врождённые аномалии и генетические нефропатии Опухоли почек Вторичные поражения почек при заболеваниях других систем организма: гипертонической болезни, атеросклерозе, сахарном диабете, подагре, коллагенозах, инфекционных заболеваниях, и др.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Иммуно-воспалительное поражение преимущественно клубочков нефронов, которое может протекать в острой и хронической форме ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Этиология Наиболее нефритогенным возбудителем является β -гемолитический стрептококк группы А, острый гломерулонефрит обычно возникает через 6 – 20 дней после перенесённой стрептококковой инфекции (ангина, тонзиллит, пиодермия и др. ) Может развиться также после других бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций Может возникнуть при аллергической реакции на сыворотки, вакцины

Патогенез острого гломерулонефрита В патогенезе основную роль играют ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ: Образуются иммунные комплексы из бактериального антигена, антитела и комплемента, они повреждают базальную мембрану капилляров клубочков, лейкоциты фагоцитируют вещество мембран. В ответ на повреждение мембран капилляров, возникает продуктивное воспаление с пролиферацией клеток нефротелия капсулы клубочка, из которых образуются «полулуния» , сдавливающие клубочки. В капиллярах клубочков нарушается кровоток, они тромбируются и некротизируются. В результате большого скопления фибрина в капиллярах, развивается гиалиноз клубочков

Патологоанатомические изменения почек при остром гломерулонефрите «БОЛЬШАЯ ПЁСТРАЯ ПОЧКА» 1. Почка увеличена в размере набухшая, её поверхность серо -коричневого цвета с красным крапом 2. На разрезе: мальпигиевы тельца выступают в виде точечных бугорков

Патологоанатомические изменения почек при остром гломерулонефрите Экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит 3 1. 4 2 2. 3. 1 Окраска гематоксилином и эозином 4. В полости клубочковой капсулы «полулуние» из пролиферирующих подоцитов и нефротелия Капилляры клубочка полнокровны В просвете отдельных канальцев эритроциты Слущенный эпителий почечных канальцев образует цилиндры

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ – хроническое иммуно-воспалительное поражение почек. Этиология хронического гломерулонефрита I группа факторов – инфицирование различными микроорганизмами: стрептококками, вирусом гепатита В и др. II группа факторов – диффузные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, опухоли (паранеопластический синдром) III группа факторов – экзогенные факторы: алкоголь, лекарственные препараты, производственные вредные факторы

Патогенез хронического гломерулонефрита Выделяют два возможных механизма развития хронического гломерулонефрита: I. иммуно-комлексный аналогично механизму развития острого гломерулонефрита II. антительный, который встречается гораздо чаще, при этом происходит образование аутоантител к базальной мембране клубочков В патогенезе как и при остром гломерулонефрите основную роль играют И М М У Н Н Ы Е Н А Р У Ш Е Н И Я и ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ.

Патогенез хронического гломерулонефрита На базальных мембранах капилляров клубочков образуются иммунные комплексы, расщепляющие мембрану, которая их обволакивает – изолирует, в результате лейкоциты не могут их фагоцитировать Базальная мембрана диффузно расширяется, стенки капилляров клубочков становятся толстыми, развивается гиалиноз клубочков, которые смещаются к капсулам. Одновременно развиваются дистрофия и атрофия эпителия канальцев, склероз стромы почек. Эти процессы неуклонно прогрессируют в течение нескольких лет, приводят к склерозу и сморщиванию почек, формируется вторично-сморщенная почка

Патологоанатомические изменения почек при хроническом гломерулонефрите ВТОРИЧНО-СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА 4 Гиалиноз клубочков 2. Петли капилляров клубочков сдавлены, смещены ближе к капсулам, имеют «лапчатый вид» 3. Дистрофия и атрофия эпителия канальцев 4. Склероз стромы почек 1. 2 3 1

ПИЕЛОНЕФРИТ Неспецифическое воспаление почечной лоханки, чашечек и интерстициальной ткани паренхимы почки. Этиология Различная микрофлора, чаще других - кишечная палочка Способствующие факторы Нарушение оттока мочи Нарушение обмена веществ Изменение реактивности организма Очаги хронической инфекции в организме Переохлаждение Инфекция проникает в почечную лоханку и интерстициальную ткань почки гематогенным путём при сепсисе или восходящим урогенным путём. Может быть первичным и вторичным на фоне других заболеваний почек и мочевыводящих путей. Протекает в острой и хронической форме.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Патогенез При остром пиелонефрите развивается фибринозное воспаление лоханки и чашечек с участками некроза слизистой оболочки выраженные дистрофические и некротические изменениями эпителия почечных канальцев, слущивание его в просвет канальцев возникают микроабсцессы, при их слиянии может возникнуть карбункул почки Воспаление часто распространяется на жировую клетчатку в окружении почки, возникает паранефрит

Патологоанатомические изменения при остром пиелонефрите АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ Почки увеличены в размере Имеют пёстрый вид, чередуются участки различной окраски: a. микроабсцессы жёлто-серого цвета b. кровоизлияния

Патологоанатомические изменения почек при остром пиелонефрите 1 2 Эмболический гнойный нефрит 1. В очаге гнойного расплавления ткани видны бактериальные эмболы 2. Сосуды вокруг абсцесса резко расширены, полнокровны

Патологоанатомические изменения почек при остром пиелонефрите Эмболический гнойный нефрит Множественные микроабсцессы в паренхиме почки

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ обычно является следствием острого, но может возникать и первичнохронический пиелонефрит. В отличие от острого хронический пиелонефрит чаще бывает двусторонним, но степень поражения почек разная. Патогенез Участки некроза и абсцессы инкапсулируются В канальцах прогрессируют дистрофические и некротические изменения эпителия, слущивание его в просвет канальцев и образование гиалиновых цилиндров, обтурирующих просвет канальцев Нарушается проходимость канальцев, они заполняются коллоидной массой и расширяются, формируется «ЩИТОВИДНАЯ ПОЧКА» (ткань почки напоминает щитовидную железу) Лоханки и чашечки склерозируются, почка уменьшается в размере, становится бугристой - формируется ПИЕЛОНЕФРИТИЧЕСКИ СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА

Патологоанатомические изменения почек при хроническом пиелонефрите «ЩИТОВИДНАЯ ПОЧКА» a. b. c. d. Очаговый нефросклероз с гиалинозом приносящих артериол почечных клубочков и гломерулосклерозом Очаги продуктивного межуточного воспаления Атрофия канальцев с нитевидно истончённым эпителием и кистозным расширением просветов Почечные канальцы заполнены коллоидоподобным гомогенным содержимым бледно-розового цвета

Исход хронического пиелонефрита ПИЕЛОНЕФРИТИЧЕСКИ СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА Очаговое склеротическое поражение почек: Поверхность почки имеет бугристый вид Капсула спаяна с почечной тканью Инкапсулированные микроабсцессы Выражен склероз лоханок

Исход хронического пиелонефрита ПИЕЛОНЕФРИТИЧЕСКИ СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА Очаговое склеротическое поражение ткани почек: Артериолосклероз клубочков нефронов Выраженный склероз почечных канальцев Инкапсулированные микроабсцессы

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Хроническое заболевание, характеризующееся изменениями в почках и мочевыводящих путях с образованием камней МОЧЕВЫХ КОНКРЕМЕНТОВ Этиология: Основное значение в развитии заболевания имеют нарушения обменных процессов в организме, нейроэндокринные расстройства Способствующие факторы: Застой мочи в мочевом пузыре Воспаление мочевыводящих путей Приём небольшого количества жидкости Избыток кальция в питьевой воде Погрешности в питании: однообразная обильная пища, бедная витаминами А, D и др. Протекает с периодическими обострениями в форме приступов почечной колики, которые возникают при смещении крупного камня в узкие участки мочевых путей.

Механизмы образования мочевых конкрементов Камнеобразование происходит вокруг органического «ядра» которым может служить кровяной сгусток, скопление лейкоцитов или отшелушившихся клеток эпителия и др. К выпадению солей в осадок приводит изменение p. H мочи и снижение содержания в моче защитных коллоидов, обеспечивающих стабильность перенасыщенных растворов Выпадению солей в осадок способствует повышенная концентрация солей в моче при нарушении обмена веществ и употреблении однообразной пищи Способствует образованию конкрементов застой мочи в мочевыводящих путях

КАМЕНЬ МОЧЕТОЧНИКА Камни могут иметь различный химический состав: Фосфаты состоят из кальциевой и магниевой солей фосфорной кислоты Оксолаты состоят из солей щавелевой кислоты Ураты состоят из мочевой кислоты Карбонаты состоят из углекислоты Могут быть также белковые, ксантиновые, цистеиновые и сульфаниламидные камни

КАМНИ ПОЧКИ И ГИДРОНЕФРОЗ Почка резко увеличена Корковый и мозговой слои истончены Лоханка и чашечки растянуты Мочевые камни в лоханке и чашечках

Локализация конкрементов в мочеточнике, вызывающих приступы почечной колики КАМНИ В МОЧЕТОЧНИКЕ Приступ почечной колики возникает вследствие прохождения камня по узкому участку мочеточника: в области изгиба мочеточника в области ворот почки в области впадения в мочевой пузырь

Рентгенологическое исследование почек Пиелография Камень в левой почке в области лоханки 2. Контраст не выводится по мочеточникам 1. Обзорная рентгенография 1. Камень левой почки 2. Камень в левом мочеточнике Наиболее интенсивную тень дают оксалаты, фосфаты, карбонаты

Течение и осложнения мочекаменной болезни Камень располагающийся в мочевыводящих путях препятствует оттоку мочи. В результате застоя мочи, почечная лоханка растягивается, развивается гидронефроз. Ткань почки атрофируется, почка превращается в тонкостенный мешок, заполненный мочой. При двустороннем поражении почек может развиться хроническая почечная недостаточность

ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Пауков В. С. , Хитров Н. К. Патология: учебник. – М. : Медицина, 1989. стр. 248 – 260 ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. Литвицкий П. Ф. Патологическая физиология. – М. : ГЭОТАРМЕД, 2002 Митрофаненко В. П. , Алабин И. В. Основы патологии: учебник. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. Серов В. В. , Ярыгин Н. Е. , Пауков В. С. Патологическая анатомия. Атлас. – М. : Медицина, 1986. Пропедевтика внутренних болезней / Жмуров В. А. , Малишевский М. В. , Яркова В. Г. , Осколков С. А. Тюмень: ООО «Печатник» , 2009.