Патология системы красной крови 1 Эритроцитозы 2 Анемии

Патология системы красной крови 1. Эритроцитозы 2. Анемии

ЭРИТРОЦИТОЗЫ Состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови выше нормы.

Виды эритроцитозов n А. Первичные n 1. эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза), n 2. «семейные» (наследуемые эритроцитозы). n Б. Вторичные (симптомы других болезней, n n патологических состояний или процессов): 1. абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и (или выхода эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга). 2. относительные: а) гемоконцентрационные (гиповолемические), б) перераспределительные

Эритремия (болезнь Вакеза) Причины: Опухоль из клеток предшественников миелопоэза на фоне снижения антимутационных механизмов и механизмов противоопухолевой защиты.

Эритремия (болезнь Вакеза) Неопластическая пролиферация миелоидных клеток панцитоз (увеличено содержание эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Семейные (наследственные) эритроцитозы. Аутосомно-доминантный тип наследования n Причины: n 1. Генетически закрепленный дефект в молекуле гемоглобина. n 2. Генетические дефекты в системе гуморальной регуляции эриропоэза.

Семейные (наследственные) эритроцитозы. Аутосомно-доминантный тип наследования n Механизмы развития: n Устойчивое соединение гемоглобина с кислородом. Затрудняется отдача кислорода тканям. n Гипоксия (увеличивается эритропоэтин, в крови количество эритроцитов). n Неконтролируемое повышение продукции эритропоэтина эритроцитоз.

Семейные (наследственные) эритроцитозы. Аутосомно-доминантный тип наследования n 1. Выявляются в детском и юношеском возрасте n 2. Проявления: n Красный цианоз, эритроцитоз, гиперволемия полицитемическая, тромбозы. n 3. Патогенетического лечения нет.

ВТОРИЧНЫЕ (приобретенные) Относительные n Причины: n 1. Гемоконцентрационный. n Потери жидкости (диарея, рвота, плазморрея, лимфоррея). n 2. Перераспределительный

ВТОРИЧНЫЕ (приобретенные) Относительные n Механизмы развития: *Уменьшение ОЦК гиповолемическая полицитемия; *повышение вязкости; *снижение скорости кровотока; *расстройства микроциркуляции гипоксия; *капилляротрофическая недостаточность; *гиперкатехоламинемия , выброс депонированных эритроцитов из депо

ВТОРИЧНЫЕ (приобретенные) Абсолютные Причины: Хроническая гипоксия любого генеза Ишемия почки, печени селезенки Опухоли почек, печени, селезенки

ВТОРИЧНЫЕ (приобретенные) Абсолютные n Механизмы развития: *увеличение синтеза эритропоэтина; *активация пролиферации и насыщения гемоглобином клеток эритроидного ряда; *ускоренный выход эритроцитов из костного мозга гиперволемия полицитемическая; *повышение вязкости крови, общего периферического сопротивления и нагрузки на сердце; *нормализация содержания эритроцитов по прекращении действия этиологического фактора.

АНЕМИИ Состояния, характеризующиеся снижением общего количества эритроцитов и /или гемоглобина в единице объема крови

Классификация анемий Существуют общие признаки, позволяющие дифференцировать анемии по ряду качественных и количественных критериев.

По этиологии Наследственные Приобретенные Постгеморрагические По патогенезу Гемолитические Вследствие нарушения кровообразования По типу кроветворения Нормобластические Мегалобластические По способности костного мозга к регенерации Регенераторные Гипо-, арегенераторные Гиперрегенераторные Нормохромные По цветовому показателю Гипохромные Гиперхромные По степени тяжести Легкая Средняя Тяжелая По клиническому течению Острые

Классификация анемий по этиопатогенетическому признаку.

Анемии Постгеморрагические Острая Хроническая «Дефицитные» Железодефицитные Гемолитические Врожденные В 12 -фолиево- (наследственные дефицитные Приобретенные Гемолитическая болезнь новорожденных Гемоглобинозы При переливании несовместимой крови Токсические Связанные с патологией эритроцитов При некоторых инфекционных заболеваниях Сфероцитарные Энзимодефицитные (несфероцитарные) Вызванные гемолитическими ядами

Классификация анемий по степени регенерации костного мозга

Анемии Регенера торные Гипопласти ческие Диспаласти Гиперрегене Гипорегене (апласти ческие раторные Ческие)

Признаки нормальной регенерации костного мозга РЕТИКУЛОЦИТОЗ – показатель функционального состояния костного мозга.

РЕТИКУЛОЦИТОЗ n Диагностический тест на скрытое кровотечение n Показатель выхода из анемического состояния при лечении вит. В 12, препаратами железа и пр. n Отсутствие ретикулоцитов при анемии свидетельствует о подавлении кровообразования (пернициозная и апластическия анемия).

Признаки нормальной регенерации костного мозга ПОЛИХРОМАТОФИЛИЯ

ПОЛИХРОМАТОФИЛИЯ n Выявление в периферической крови незрелых эритроцитов, содержащих базофильную субстанцию в обычно окрашенных мазках по Романовскому Гимзе. n Полихроматофилы несколько большей величины, чем нормоциты. n Они отражают повышенную регенераторную активность костного мозга, после лечения препаратами железа, при гемолизе.

Признаки нормальной регенерации красной крови

Классификация анемий по цветовому показателю

Анемия Нормохромная Гиперхромная

Эритроциты с разной степенью насыщения гемоглобином

Эритроциты с разной степенью насыщения гемоглобином

Дегенеративные формы эритроцитов Анизоцитоз – появление в крови эритроцитов разного диаметра

АНИЗОЦИТОЗ

АНИЗОЦИТОЗ

Дегенеративные формы эритроцитов Пойкилоцитоз – появление в крови эритроцитов различной формы

ПОЙКИЛОЦИТОЗ (сфероциты, стоматоциты)

ПОЙКИЛОЦИТОЗ (акантоциты, мишеневидные эритроциты)

ПОЙКИЛОЦИТОЗ (овалоциты, сигаровидные эритроциты)

ПОЙКИЛОЦИТОЗ (эхиноциты, эритроциты в виде серпа)

ПОЙКИЛОЦИТОЗ n Каплевидные эритроциты

Постгеморрагические анемии

Острая постгеморрагические анемия n Развивается в результате массивного внешнего или внутреннего кровотечения n Причины: n 1. Травмы n 2. Кровотечения из желудочно кишечного тракта n 3. Гинекологическая патология.

Острая постгеморрагические анемия n Стадии острой постгеморрагической анемии: 1. Сосудисто рефлекторная стадия (1 2 сут. ) 2. Гидремическая стадия 2 3 сут. 3. Костно мозговая стадия (5 7 сут. )

Острая постгеморрагические анемия n Механизм развития: n Сосудисто-рефлекторная стадия (1 -2 сут. ), n Уменьшение ОЦК (простая гиповолемия). n Снижение артериального давления , уменьшение сердечного n n выброса, гипоксия. Возбуждение баро , хеморецепторов. Резкая активация симпато адреналовой системы, выброс катехоламинов, глюкокортикоидов. Активация системы гемостаза, адаптивных механизмов со стороны сердечно сосудистой, дыхательной системы, системы крови, ферментных систем тканей. Повышение тонуса емкостных сосудов большого круга, повышение периферического сопротивления, выход крови из депо, увеличение венозного возврата, тахикардия, спазм артериоло венозных анастомозов, уменьшение шунтирования кровотока, увеличение артерио венозной разницы по кислороду снижение гипоксии.

Острая постгеморрагические анемия n Механизм развития: n Гидремическая стадия 2 -3 сут. n Ишемия почки активация ренин ангиотензиновой системы увеличение альдостерона, блокада выведения натрия высвобождение АДГ, ограничение выведения воды и усиленное поступление тканевой жидкости в кровоток гидремическая фаза или аутогемодиллюция восстановление ОЦК. n Активация синтеза белков в печени белковая фаза. n Количество эритроцитов несколько уменьшено. Цветовой показатель и количество ретикулоцитов в пределах нормы с тенденцией к снижению. n Длительность этой стадии 1 2 суток.

Острая постгеморрагические анемия n Механизм развития: n Костно-мозговая фаза (5 -7 сут. ). n При сохранении гипоксии происходит стимуляция n n выработки эритропоэтинов; Активируются эритропоэтинчувствительные клетки стимуляция пролиферации эритроцитов (полихроматофилия, ретикулоцитоз), лейкоцитов (лейкоцитоз, сдвиг влево), тромбоцитов. Нормализация ОЦК, КЕК. При недостаточности механизмов аутогемо диллюции или их истощения декомпенсация. При истощении депо железа железодефицитная анемия. Полное восстановление основных показателей крови после острой кровопотери наблюдается на 30 35 сутки.

Хроническая постгеморрагическая анемия n Развивается в результате небольших, но длительных кровопотерь при различных заболеваниях: n 1. Заболевания желудочно кишечного тракта. n 2. Заболевания органов дыхания. n 3. Заболевания почек. n 4. Гинекологическая патология. n 5. Патология сосудов. n 6. Нарушения в системе гемостаза и т. д.

Хроническая постгеморрагическая анемия n Нормоволемия или незначительная гиповолемия. n Выпадение активации симпато адреналовой системы, n n n отсутствие сосудистых реакций. Постепенное снижение содержания железа в сыворотке крови, в костном мозге, усиление его мобилизации из депо истощение депо недостаточная гемоглобинизация эритроцитов; Угнетение выработки эритропоэтинов, снижение митотической активности эритрокариоцитов костного мозга; Гипохромные эритроциты, анизопойкилоциты, шизоциты. Имеются и признаки регенерации полихроматофилы, умеренный ретикулоцитоз. Гемическая гипоксия, нарушение метаболизма, внутриклеточный ацидоз, трофические расстройства. Потери эндогенного железа превышают физиологические потери (более 2 мг/сут. )

Гемолитические анемии Врожденные (первичные) Приобретенные(вторичные)

Приобретенные гемолитические анемии n Причины: n Искусственные клапаны сердца. n Множественные протезы сосудов. n Использование аппаратов искусственного n n кровообращения. Длительные маршевые переходы. Длительный спазм артериол звена микроциркуляции или тромбообразование в них. Воздействие высокой температуры (ожоги). Снижение осмотического давления крови при введении большого количества гипоосмотической жидкости.

Приобретенные гемолитические анемии n Механизм развития: n Повреждение мембраны эритроцитов, уменьшение продолжительности их жизни. n Поглощение и переваривание поврежденных эритроцитов ( в селезенке, печени). бразование большого количества непрямого билирубина желтуха гемолитического типа. n Признаки внутри сосудистого гемолиза: повышение свободного гемоглобина плазмы, гемосидерина мочи, повышение ЛДГ сыворотки в результате выхода фермента из эритроцитов. В мазках крови фрагменты эритроцитов шизоциты, ретикулоцитоз.

Приобретенные гемолитические анемии n Причины: биологические n Яды органического и неорганического происхождения (яд насекомых, грибной, змеиный, и пр. ); n Мышьяковистый водород, фосфор, анилин и др. ; n Инфекции (стрепто , стафилококк, анаэробы). n Инвазии (малярия).

Приобретенные гемолитические анемии n Малярийные плазмодии. (типа falciparum) n Морфология: тонкие кольца с одним или двумя точками хроматина. Иногда по несколько в одном эритроците.

Приобретенные гемолитические анемии n Прямое повреждение мембраны эритроцитов n n n внутрисосудистый гемолиз; повреждение мембран клубочков почек; Нарушение функции почек, анурия. Образование большого количества непрямого билирубина желтуха. Усиление выработки пирогенов лихорадка. Снижение КЕК – гипоксия активация эритропоэтинов стимуляция эритропоэза. Компенсаторная активация кислородо транспортных систем сердечно сосудистой, дыхательной.

Приобретенные гемолитические анемии n Причины: n Дефицит витамина Е n Нарушения кишечного всасывания при энтеритах, панкреатите, наследственной стеаторее. n Недоношенные дети.

Приобретенные гемолитические анемии n Снижение антиоксидантной защиты мембраны эритроцитов; n Укорочение продолжительности жизни эритроцитов гемолитическая анемия, билирубинемия, ретикулоцитоз.

Врожденные гемолитические анемии 1. Мембранопатии. 2. Ферментопатии. 3. Гемоглобинопатии.

Мембранопатии – генетические нарушения структуры мембран эритроцитов. n Причины: n Нарушения белково липидной структуры мембран. n Тип наследования аутосомно доминантный или ауиосомно рецессивный

Семейный наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского. Шоффара). n Механизм развития: n Снижение спектрина и нарушение его связывания с другими белками мембран. n Повышение проницаемости мембраны эритроцитов к ионам натрия, кальция и следовательно повышенному поступлению жидкости в эритроциты. Эритроциты становятся сферической формы. n Продолжительность жизни микросфероцитов 10 14 дней.

Семейный наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского. Шоффара). n Сфероцитоз. n Морфология: клетки сферической формы, более окрашены, не имеют бледного пятна. Наблюдается при наследственном сфероцитозе.

Ферментопатии- генетические нарушения в эритроцитах, обусловленные дефектом ферментов n Причины: n Дефекты активности ферментов гликолиза – пируваткиназа, гексокиназа, фосфофруктокиназа, фосфоглицеромутаза, фосфоглицерокиназа, альдолаза n Дефекты активности ферментов пентозофосфатного цикла Г 6 ФДГ n Дефекты активности системы глютатиона – глютатионредуктаза, глютатионсинтетаза, глютатионпероксидаза

Ферментопатии n Механизм развития: n Дефицит ферментов, участвующих в биохимическом обмене эритроцитов приводит к нарушению жизненно важных функций клетки в связи с дефицитом энергии, ионным дисбалансом. n Снижается жизнеспособность эритроцитов. n Увеличивается их уязвимость к действию неблагоприятных факторов, что приводит к их разрушению. n Заболевания как правило характеризуется развитием гемолитического криза на 4 5 сутки.

Гемоглобинопатии – генетические нарушения, связанные с изменением молекулы гемоглобина. n Причины: n Генетические нарушения синтеза молекулы гемоглобина. n Формы: n Серповидно клеточная анемия. n Талассемия.

Гемоглобинопатии n Серповидно-клеточная анемия n Синтезируется гемоглобин S. Данный вид n n n гемоглобина отличается тем, что в нем глютаминовая кислота заменена валином. Уменьшается растворимость восстановленного гемоглобина. Эритроциты приобретают форму серпа. Повышается вязкость крови, замедляется кровоток, развивается сладж, развивается гипоксия. Характерно развитие гемолитических кризов. Клинические признаки гемолитической желтухи.

Серповидно-клеточная анемия n Серповидные эритроциты n Морфология: эритроциты имеют вид серпа. n Найдены при гемоглобинопатии типа S.

Гемоглобинопатии n Талассемии n Β талассемия – нарушение синтеза ветта цепей Hb. A. n Накопление альфа цепей, которые связываются с SH группами клеточных мембран эритроцитов, повреждают их, что приводит к развитию гемолиза. n Гипохромная анемия, анизо , пойкилоцитоз, большое количество мишеневидныхэритроцитов, ретикулоцитоз.

Гемоглобинопатии n Морфология: в области центрального бледного пятна эритроцитов наблюдается дополнительной окрашенное пятно. n Наблюдается при талассемии, гемоглобинопатии S и С.

Анемии при нарушениях кроветворения Железодефицитная анемия В 12 фолиеводефицитная анемия

Железодефицитная анемия n ПРИЧИНЫ: n 1. Дефицит железа в пище (алиментарная n n n n железодефицитная анемия у детей, находящихся на однообразном молочном вскармливании; 2. Нарушение всасывания железа (гипоцидный гастрит); 3. Повышенный расход железа в период роста, беременности, лактации; 4. Нарушение транспорта железа (дефицит трансферритина); 5. Нарушение депонирования железа (инфекции, гепатиты, интоксикации); 6. Усиление эритропоэза; 7. Повышение потерь железа (ХПГА); 8. Недоношенные дети; 9. Дети от многоплодной беременности.

Железодефицитная анемия n Механизм развития: n Недостаточное образование растворимых комплексов железа, n n n ограничение фиксации ионизированного железа на рецепторах щеточной каймы энтероцитов, переноса его в цитоплазму и связывания с апоферритином; Нарушение переноса железа через базальную мембрану энтероцита в кровь и связывание его с трансферрином. Недостаточное образование закисной формы железа, дефицит синтеза растворимых комплексов железа, нарушение транспорта железа. Недостаточное включение железа в трансферрин снижение железа в печени. Мобилизация железа из депо и развитие тотальной недостаточности железа. Снижение активности дыхательных ферментов (каталазы, оксидазы, цитохромы). Нарушение трофики. Гипоксия.

Железодефицитная анемия n Проявления: n 1. Нормабластический тип кроветворения, умеренная гиперлазия клеток эритроидного ряда, увеличение числа базо и полихроматофильных эритроцитов (признак торможения созревания эритроцитов). n 2. Снижение гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель 0, 6 и ниже. Преобладают гипохромные эритроциты, пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов). Количество ретикулоцитов от нормальных до сниженных. n 3. Снижение сывороточного железа (до 1, 8 5, 4 мкмоль/л). Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови. n 4. Сидеропенические симптомы (изменения слизистой языка, желудка, извращение вкуса, выпадение волос, ломкость ногтей, мышечная слабость).

Железодефицитная анемия n Мазок крови у больных с железодефицитной анемией. n Наличие в крови явлений анизо и пойкилоцитоза, анизохромии.

Мегалобластические анемии 1. Витамин В 12 дефицитные анемии. 2. Фолиеводефицитные анемии. 3. Витамин В 12–фолиеводефицитные анемии.

Мегалобластические анемии n n n ПРИЧИНЫ: Недостаток этих витаминов в пище (вскармливание грудных детей козьим молоком, сухими молочными смесями); Нарушение всасывания витаминов в тонкой кишке (при резекции тощей кишки или поражении ее опухолью, множественными дивертикулами, дифиллоботриозе, алкоголизме); Повышенное расходование витаминов при беременности (смена эмбрионального тип кроветворения у плода на эритробластический, увеличивается потребление плодом цианокобаламина и фолиевой кислоты матери); Нарушение депонирования витаминов при диффузном поражении печени (гепатит, цирроз). Нарушение образования внутреннего фактора Касла — при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки желудка опухолью, сифилитической гуммой, большими дозами алкоголя, при резекции желудка, разрушений мукопротеида аутоантителами.

Мегалобластические анемии n Механизмы развития: n n n n При дефиците цианокобаламина (его кофермента — метилкобаламина) не происходит превращения фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушается клеточное деление и прежде всего страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани ( эритрокариоцитов). Возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. В костном мозге и в крови появляются клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации Изменение лейко и тромбоцитопоэза проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, с выраженной атипией клеток. Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия ЖКТ приводит к развитию воспалительно атрофических процессов в слизистой оболочке и его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции и всасывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг). В результате недостатка цианокобаламина в организме накапливается метилмалоновая кислота, токсичная для нервных клеток, а в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, нарушается образование миелина, повреждается аксон. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы с развитием многообразной неврологической симптоматики.

Мегалобластические анемии n Картина крови: n Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при этих анемиях может резко снижаться, однако цветовой показатель выше 1 (1, 4— 1, 8) в связи с наличием в крови больших по объему мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином. n В мазке крови появляются клетки патологической регенерации костного мозга — мегалоциты и единичные мегалобласты (крупные клетки размером 12— 15 мкм с базофильной, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым, обычно эксцентрично расположенным ядром). n В крови появлеются дегенеративные формы эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромные мегало и макроциты, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы). n Наблюдается лейко и тромбоцитопения с атипическими клетками (например, гигантские полисегментированные нейтрофильные гранулоциты размером 20— 30 мкм, с 8— 10 сегментами).

Мегалобластические анемии n Клетки мегалобластического типа кроветворения n а)эритробласты n б)промегалобласты n в, г)мегалобласты

Мегалобластические анемии n Клетки n n мегалобластического типа кроветворения: А)мегалобласты полихроматофильные Б)мегалобласты оксифильные В)тельца Жолли Г)кольца Кебота

Мегалобластические анемии n Картина костного мозга при В 12 дефицитной анемии

Мегалобластические анемии n Периферическая кровь при В 12 дефицитной анемии.

ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ (АПЛАСТИЧЕСКАЯ) АНЕМИЯ Гипопластическая анемия — анемия, при которой поражается эритроцитарный росток костного мозга на фоне глубокой депрессии кроветворения и резко снижается продукция эритроцитов, а также гранулоцитов и тромбоцитов (панцитопения).

ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ (АПЛАСТИЧЕСКАЯ) АНЕМИЯ n Причины: n Химические: лекарственные средства (сульфаниламиды, левомицетин (хлорамфеникол), цитостатики, противотуберкулезные препараты), бензол и его производных, пестицидов; Физические: ионизирующая радиация; Инфекционные — вирус гепатита, гриппа, инфекционного мононуклеоза, возбудители туберкулеза, скарлатины. Эндогенные факторы: генетические дефекты эритропоэза, гипофункция эндокринных желез (тимуса, щитовидной железы, яичников), образование аутоантител к клеткам эритропоэтической ткани, нарушение выработки эритропоэтина при заболеваниях почек и увеличение ингибиторов эритропоэтина. n n n

ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ (АПЛАСТИЧЕСКАЯ) АНЕМИЯ n Уменьшение количества клеток — предшественниц эритроцитарного ряда под влиянием прямого повреждающего действия этиологических факторов или же мутации, в результате которой резко снижается митотическая активность клеток костного мозга, нарушается их состав (например, повышается содержание фетального гемоглобина); n Иммунное повреждение эритропоэтических клеток костного мозга и эритропоэтина антителами и Т лимфоцитами; n Неполноценность стромального микроокружения эритропоэтических клеток, вследствие чего нарушается их пролиферативная функция и способность к дифференцировке (это доказано в эксперименте на мышах с наследственной апластической анемией, у которых восстанавливалось деление трансплантированных клеток костного мозга только после введения ткани селезенки в качестве кроветворной стромы).

ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ (АПЛАСТИЧЕСКАЯ) АНЕМИЯ n Картина крови. n Тип кроветворения нормобластический n Нормохромная, нормо или макроцитарная анемия с резким снижением эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов (особенно гранулоцитов) и тромбоцитов (панцитопения). n Увеличение числа ретикулоцитов в мазке крови служит показателем компенсаторного усиления регенерации в отдельных участках костного мозга. Однако нередко наблюдается и уменьшение регенеративных форм эритроцитов.

Метапластическая анемия — анемия, при которой нарушение эритропоэза обусловлено вытеснением или замещением эритропоэтической ткани опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами, соединительной, жировой тканью.