Патология системы гемостаза Профессор кафедры патофизиологии Первого МГМУ

Патология системы гемостаза Профессор кафедры патофизиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Морозова Ольга Леонидовна

Система гемостаза комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное состояние агрегатного состояния форменных элементов крови Свер а ая систем тывающ я тывающа р ротивосве П система Система фибринолиза

Гемостаз «гемостаз» (от гр. haima кровь, stasis остановка) это хорошо регулируемый процесс поддержания крови в жидком состоянии в неповрежденном сосуде или образование плотных масс в области повреждения сосудистой стенки (гемостатическая пробка)

По механизмам развития: ü Коагулопатии ü Вазопатии ü Нарушения образования первичного тромба (качественные и количественные изменения тромбоцитов) По течению: - острые - хронические По характеру клинических проявлений ü Тромботический синдром ü Геморрагический синдром ü Тромбогеморрагический синдром По происхождению: - первичные (наследственные) - вторичные (приобретенные)

Стадии гемостаза Спазм сосудов Адгезия и агрегация тромбоцитов (первичный гемостаз) Образование фибрина и его стабилизация (вторичный гемостаз) Фибринолиз и восстановление стенки сосуда

Тромботический синдром (тромбофилии - от греч. trombos - ком, сгусток, phileo - люблю) патологическое состояние, характеризующееся чрезмерной коагуляцией белков крови и тромбообразованием, что клинически проявляется ишемией органов и тканей, тромбоэмболией и др. У - кого ожидать? (группы риска) иммобилизация после обширных операций хроническая сердечная недостаточность злокачественные новообразования беременность дисстресс-синдром и др…. .

Причины тромботического синдрома 1. Повреждение сосудистой стенки (Триггер) 2. Изменение тромборезистентности сосудов 3. Замедление кровотока и турбулентность 4. Повышение количества и функциональной активности Tr 5. Гиперфибриногенемия 6. Нарушение в системе антикоагулянтнов 7. Угнетение фибринолиза

Повреждение сосудистой стенки Триггер!!! Тромборезистентность сосудистой стенки • • • утрата отрицательного заряда и инертности NO, Pg I 2, тканевой активатор плазминогена АДФ-аза гепарин и гериноподобные молекулы тромбомодулин

Стимуляторы тромбопоэза: Тромбопоэтин, КА, АКТГ, ГК, андрогены, ИЛ 3, 6, 9, 11, Fe, ФК, В 12 Ингибиторы тромбопоэза: эстрогены Функции тромбоцитов 1. 2. 3. 4. Адгезивно агрегационная Ангиотрофическая Сорбционно-транспортная Дегрануляция и освобождение БАВ α гранулы - факторы роста, тромбоцитарный фактор 4 и фактор фон Виллебранда, фибриноген δ гранулы - АДФ, Са 2 серотонин; λ ранулы - ферменты г

Увеличение адгезии и агрегация тромбоцитов Тромбоксан А 2 Простагландин G 2 АДФ Серотонин Са 2+ Фибриноген Ф ры роста Ф р фон Виллебранда Фактор 4 Ф р фон Виллебранда GPα 2/β 1 рецептор GPIβ рецептор

Факторы, влияющие на агрегацию тромбоцитов Стимуляторы: • Тромбоксан А 2 • АДФ • Простагландин G 2 • Адреналин • Коллаген Агрегация тромбоцитов Ингибиторы: • NO • Простациклин

Спокойный Tr Активированный Tr

Механизм образования вторичного тромба Фибрин GPIIβ/IIIα рецептор Фибриноген GPα 2/β 1 рецептор GPIβ рецептор

XII XIIa Тканевой фактор VIIa XIa Протромбин IXa VIIIa Протеин S Xa Антитромбин III Тромбин Va Фибриноген Протеин С Тромбин Гепарин подобная молекула Фибрин Тромбомодулин

Усиление свертывающей системы крови Первичное (наследственное) лейденовская мутация (Vф) дефицит антитромбина III дефицит протеинов С, S гипергомоцистеинемия гиперпротромбинемия дисфибриногенемия аномальный плазминоген избыток ингибитора плазминогена

Усиление свертывающей системы крови Вторичное (приобретенное) - Оральные контрацептивы - Тромбоцитоз (первичный, вторичный) - Курение, ожирение - Гепарининдуцированный Tr- пенический синдром (белого сгустка) - Антифосфолипидный синдром

Геморрагический синдром

XII XI XIIa Тканевой фактор VIIa X IXa VIIIa Xa Протромбиновое время (ПТИ, МНО) Va I, II, V, VII, X Протромбин Частичное тромбопластиновое время (внутренний механизм) Тромбин Фибриноген XIII Фибрин мономер Фибрин полимер

Причины и механизмы геморрагического синдрома ü Повреждение сосудов и вазопатии ü Тромбоцитопении и тромбоцитопатии ü Нарушение свертываемости крови ü Нарушения фибринолиза

Патология сосудистой стенки Наследственные - Синдром Элерса – Данлоса Болезнь Рандю- Ослера Синдром Казабаха- Меррита Приобретенные - Болезнь Шенлейн-Геноха дефицит Р и С инфекции (менингококк, вирусы и др) ЛП синдром Иценко-Кушинга аутоиммунные заболевания амилоидоз и др. нарушение в системе коллагена

Патология тромбоцитов Trпении Trпатии 1. Недостаточность образования 1. Нарушение адгезивных свойств 2. Повышенное потребление 2. Нарушение агрегационных свойств (синдром Вискотта-Олдрича, ЛБ, гипо- и метаплазия ) (ТТП и ГУС) (Бернара –Сулье (ГП Iβ), болезнь фон Виллебранда) (болезнь Гланцмана (ГП IIβ/IIIα) 3. Патологические разрушение 3. Нарушение реакции освобождения (ауто- болезнь Верльгофа, транс-, изоиммунные) Петехиально синячковый тип кровоточивости Время кровотечения (по Дюку) Увеличение Время свертывания Норма Ретракция сгустка Отсутствие ПТИ (МНО) Норма

Коагулопатии Наследственные Прибретенные 1. Гемофилия А 1. Недостаточное образование ФСК 2. Гемофилия В 2. Повышенный расход ФСК 3. Гемофилия С 4. Болезнь Виллебранда 3. Аутоиммунное ингибирование ФСК 5. Афибриногенемия 6. Дефицит прекалликреина 7. Дефицит кининогена 4. Активация антикоагулянтов и системы фибринолиза Гематомный тип кровоточивости Время кровотечения (по Дюку) Норма Время свертывания Увеличение Ретракция сгустка Норма ПТИ (МНО) Снижение

Тромбо геморрагический синдром ДВС синдром Акушерская патология Сепсис Онкология Краш синдром и др 1. Диссеминированный микротромбоз 2. Коагулопатия потребления 3. Чрезмерная активация фибринолиза Одиссей проплывает между Скиллой и Харибдой Золотой стандарт! круглосуточный прикроватный мониторинг системы гемостаза

ДВС-синдром Холинфосфолипиды (атромбогенны) Альтерация Ядро Пероксинитрит АТ-III Протеин-С Гепарин Хондроитинсульфат-В Клетка Аминофосфолипиды (тромбогенны) Комплемент ЭКМ Внутренний механизм IV, V, VIII, IX, XI, 3 XII Фибринолиз Альтерация Кинины ТФ Тромбин Фибрин Протеазный взрыв Гиперкоагуляция Гипокоагуляция Расстройства микроциркуляции Внешний механизм V, VII, X, Ca 2+ АДФ Тромбоцит Адреналин Коллаген Тромбоксан А 2 ФАТ

Адгезия v. WF Тромбоцит Агрегация Секреция Фибриноген GPIβ рецептор Са 2+ АДФ Серотонин Фибриноген Фактор Виллебранда БАВ IV фактор Гистамин Адреналин Тромбоксан А 2 GP IIβ/IIIα рецептор Тромбоцит R 1 Адреналин R 2 АДФ ДВС: активация тромбоцитов R 3 ФАТ R 4 Тромбин тромбоцитопения R 5 R 6 Коллаген Тромбоксан ареактивность

Гемолитико уремический синдром Причина: кишечная инфекция (шигаподобным токсином Stx 1 Shigella disenteria и Stx 2 Escherichia coli) гемолиз, тромбоцитопения, ОПН

«Проблема не в том, чего вы не знаете. . . А в том, в чем вы уверены на 100%. На самом деле все абсолютно не так!» Марк Твен

Благодарю за внимание!