Патология щитовидной железы Ассистент кафедры пропедевтики детских болезней

Патология щитовидной железы Ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии, к. м. н. Е. С. Романенко

Щитовидная железа ЩЖ имеет форму бабочки и располагается на шее спереди от трахеи и снизу от гортани. Она состоит из двух долей, соединенных перешейком. Несмотря на небольшой размер ЩЖ, гормоны, вырабатываемые в ней, участвуют практически во всех процессах организма. Основной функцией ее является поддержание нормального метаболизма (обмена веществ) в клетках организма. Глотка Трахея Щитовидная железа

Щитовидная железа выделяет гормоны: • Трийодтиронин (Т 3) • Тироксин (Т 4) • Тиреокальцитонин – в своей структуре не содержит йода и вместе с гормонами паращитовидных желез принимает участие в регуляции обмена кальция и фосфора

Тиреоидные гормоны Синтезируются из тирозина • Т 4 - левотироксин • Т 3 – трийодтиронин • Присутствуют в сыворотке в 2 -х формах: –Свободной • обладают гормональной активностью • очень малая концентрация (Т 4 - 0, 03%; Т 3 - 0, 3%) –Связанной с транспортными белками • тироксинсвязывающим глобулином (Т 4 - 75%; Т 3 - 80%) • транстиретином и альбумином (15% и 10% соответственно для Т 4; Т 3 с ними не связывается)

Регуляция секреции гормонов щитовидной железы ядра гипоталамуса тиреолиберин гипофиз ТТГ Механизм обратной связи щитовидная железа Т 4, Т 3 Клетки-мишени йод тирозин

Для чего нужен йод? § Йод - микроэлемент, поступление которого абсолютно необходимо для адекватного синтеза гормонов щитовидной железы § В щитовидной железе йод накапливается в митохондриях эпителиальных клеток и входит в состав образующихся в них дийод- и монойодтирозинов, которые конденсируются в гормон тетрайодтиронин (тироксин) § Выделяется йод из организма преимущественно через почки (до 70 -80% ), молочные, слюнные и потовые железы, частично с желчью

Источники поступления йода в организм человека

• Вся территория СНГ относится к регионам йодного дефицита • По рекомендации ВОЗ (2005 г. ) суточная потребность подростков и взрослых должна составлять 150 мкг йода в день, беременных и кормящих - не менее 250 мкг йода • Человек ежедневно потребляет около 50 - 60 мкг йода в день – в 3 -4 раза меньше необходимого!!! • Зоб имеют не менее 20% населения (как минимум каждый пятый) • Индекс интеллектуального развития (IQ) у детей и подростков из ЙД регионов на 15 - 20 пунктов ниже, чем в регионах с нормальным потреблением йода

На всей территории СНГ определяется йодный дефицит Почему? В плодородной почве и растительности йод практически отсутствует Растительная и животная пища содержит очень мало йода Ограниченное потребление морской рыбы и морепродуктов Не налажена массовая йодная профилактика при помощи йодирования соли

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ • регуляция роста и развития • регуляция энергетического обмена • регуляция белкового, углеводного и жирового обмена • влияние на сердечно-сосудистую систему • влияние на костно-мышечную систему • влияние на репродуктивную систему • влияние на психику

Заболевания щитовидной железы – наиболее распространенная эндокринная патология Причины: 1. Отсутствие системы профилактики дефицита йода 2. Ухудшение экологической и радиационной обстановки

Йод-дефицитные заболевания (ВОЗ, 1994) Группа заболеваний, которые развиваются при систематической нехватке йода в организме человека и могут быть предотвращены приемом профилактических доз йода

Группы риска по развитию ЙДЗ • Дети • Подростки • Беременные женщины • Кормящие женщины

Нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 2001) · 90 мкг – для детей от 0 до 6 лет; · 120 мкг – для детей от 7 до 12 лет; · 150 мкг – для старших детей и взрослых; · 200 мкг – для подростков, беременных и кормящих женщин.

ДЕФИЦИТ ЙОДА: ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА В ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД Дефицит йода Снижение обеспеченности йодом и тиреоидными гормонами плода и новорожденного Ø Ø Ø Ø Плод Самопроизвольные аборты Мертворождения Врожденные аномалии Ухудшение состояния роста и развития Рост перинатальной и младенческой смертности Неврологический кретинизм, умственная отсталость, глухота, спастическая диплегия, косоглазие Микседематозный кретинизм, гипотиреоз, карликовость Ø Ø Ø Ø Новорожденные Снижение антропометрических показателей Задержка внутриутробного развития Нарушение адаптации Рост заболеваемости и смертности Неонатальный зоб Транзиторный гипотиреоз Врожденный гипотиреоз Щеплягина Л. А. , 2000 г.

Польза от ликвидации йододефицита • Увеличение интеллекта населения на 10 пунктов IQ кретинизм зоб Снижение умственных способностей

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ТИРЕИОДОЛОГИИ: РАЗМЕРЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Нормальные 2. Увеличенные - зоб 3. Уменьшенные Степени зоба: 0 степень – зоба нет 1 степень –Щ. Ж. не видна на глаз, а при пальпации каждая доля больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого 2 степень – Щ. Ж. видна на глаз и пальпируется

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ТИРЕИОДОЛОГИИ: ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Нормальная - эутиреоз 2. Повышенная - тиреотоксикоз (гипертиреоз) 3. Пониженная - гипотиреоз структура ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Врожденный гипотиреоз • Одно из наиболее часто встречающихся врожденных заболеваний щитовидной железы у детей • В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем

Врожденный гипотиреоз (ВГ). ЧАСТОТА • Европа, Северная Америка - 1: 4000– 5000 новорожденных • Япония – 1: 6000 -7000 • Латинская Америка 1: 2000 • Негроидная раса 1: 30000 • Россия 1: 4500 • У девочек заболевание встречается в 2– 2, 5 раза чаще, чем у мальчиков.

Этиология и распространенность основных форм врожденного гипотиреоза Частота новых Заболевание случаев Врожденный гипотиреоз первичный ( 95% ВГ) 1. Дисгенезия щитовидной железы: (85 -90% случаев -спорадическое состояние) а) агенезия (атиреоз), б) гипогенезия (гипоплазия), в) дистопия 2. Нарушения гормоногенеза в ЩЖ: ( 10 -15% случаев -аутосомно-рецессивное заболевание) а) дефект рецепторов к ТТГ б) дефект транспорта йодидов, в) дефект пероксидазной системы, г) дефект синтеза или транспорта ТГ, д) дефект дейодиназы йодтирозинов 1 : 4 тысячи 1 : 30 – 50 тысяч

Этиология и распространенность основных форм врожденного гипотиреоза (продолжение) Вторичный, третичный ( 5% ВГ) Заболевания гипоталамуса, гипофиза: а) пангипопитуитаризм, б) изолированный дефицит синтеза ТТГ Резистентность к тиреоидным гормонам 1 : 75– 100 тысяч Редко Транзиторный гипотиреоз 1. Медикаментозный гипотиреоз (прием матерью антитиреоидных средств). 2. Гипотиреоз, индуцированный материнскими антителами, блокирующими рецепторы ТТГ. 3. Воздействие дефицита или избытка йода в пре- или постнатальном периоде Истинная распространенность неизвестна

КЛИНИКА Ранний постнатальный период (типичная клиническая картина у новорожденных и детей первого месяца жизни отмечается всего в 10 -15 % случаев) • переношенная беременность (более 40 недель); • большая масса тела при рождении (более 3500 г); • отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком; • локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп; • признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; • низкий, грубый голос при плаче, крике; • позднее отхождение мекония; • позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки; • затянувшаяся желтуха.

3 -4 месяца • • сниженный аппетит, затруднения при глотании. плохая прибавка в массе тела; метеоризм, запоры; сухость, бледность, шелушение кожных покровов; гипотермия (холодные кисти, стопы); ломкие, сухие, тусклые волосы; мышечная гипотония.

5 -6 месяцев • нарастает задержка психомоторного, физического развития ребенка • пропорции тела у детей с гипотиреозом приближаются к хондродистрофическим, отстает развитие лицевого скелета (широкая запавшая переносица, гипертелоризм, позднее закрытие родничков) • запаздывает прорезывание, а позднее и смена зубов. • кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия (у детей первых месяцев жизни частота пульса может быть нормальной). • низкий, грубый голос. • часто встречается цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание. • трофические изменения кожи и ее придатков • запоры

Скрининг на ВГ. Скрининг позволяет установить диагноз в первые дни жизни ребенка, до появления развернутой клинической картины. В России скрининг на врожденный гипотиреоз начат в 1992 г. В силу различных причин, преимущественно экономического плана, скрининг на ВГ не всегда проводится регулярно. Несмотря на это, в последние годы ранняя выявляемость врожденного гипотиреоза значительно улучшилась, увеличилось число детей с началом лечения в первый месяц жизни. Стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка–инвалида в поздно диагностируемых случаях соотносится как 1 : 4.

Основные принципы неонатального скрининга. Основная цель скрининга на ВГ – как можно раньше выявить всех новорожденных с повышенным уровнем ТТГ в крови. Отобранная группа детей с аномально высоким ТТГ требует в дальнейшем углубленного обследования с целью правильной диагностики заболевания.

Этапы проведения неонатального скрининга на ВГ 1 этап – родильный дом У всех новорожденных на 4– 5 -й день жизни (у недоношенных детей на 7– 14 -й день) берется кровь (чаще из пятки) и в виде капель (6– 8 капель) наносится на специальную пористую фильтровальную бумагу. Все полученные и высушенные образцы крови отсылаются в специализированную лабораторию, где проводится определение ТТГ. 2 этап – детская поликлиника Динамическое диспансерное наблюдение за детьми с ВГ, выявленным по результатам неонатального скрининга.

Оценка результатов неонатального скрининга на ВГ Норма - уровень ТТГ у новорожденных на 4– 5 -й день жизни < 20 м. Едл. Уровень ТТГ 20 -50 м. Едл - повторное исследование ТТГ из образца, присланного из род дома. При сохранении повышенного уровня ТТГ – определение ТТГ и Т 4 своб. в сыворотке крови. Уровень ТТГ > 50 м. Едл - определение ТТГ и Т 4 своб. в сыворотке крови. - сразу же (не дожидаясь результатов) назначается заместительная терапия L-тироксином. Уровень ТТГ > 100 м. Едл - взятие крови из вены на ТТГ и Т 4 своб. - сразу же (не дожидаясь результатов) назначается заместительная терапия L-тироксином. Начало заместительной терапии не позднее 13 дня. Достижение медикаментозной компенсации должно быть достигнуто к 21 дню.

Контрольные заборы крови ( Т 4 св, ТТГ): • На 1 ом году 1. Через 2 недели и 1, 5 месяца после начала заместительной терапии. На 1 ом году ориентир в основном на Т 4 св (нормализуется через 1 -2 недели после начала лечения). Поддерживать на верхней границе нормы (28 -30 пмольл). 2. Дальнейшие контрольные определения Т 4 св, ТТГ каждые 3 месяца. • После 1 года Контрольные клинические осмотры с забором крови для определения уровней ТТГ, Т 4 св – 1 раз в 6 месяцев. Ориентир – нормальный уровень ТТГ

Лечение врожденного гипотиреоза Заместительная терапия L-тироксином должна быть начата сразу же после уточнения диагноза, а также в сомнительных случаях. Лечение должно быть начато не позднее первого месяца жизни (в среднем - на второй неделе жизни). Дозировки L-тироксина: Возраст 0 -3 мес Мкг/сутки 15 -50 3 -6 мес 6 -12 мес 1 -3 года 3 -10 лет 10 -15 лет старше 15 лет 25 -50 50 -75 75 -100 100 -150 100 -200 Мкг/кг/сутки 10 -15 недоношенные 8 -10 6 -8 4 -6 3 -4 2 -3 Самый надежный показатель адекватности терапии - нормальный уровень ТТГ в сыворотке крови!

Критерии адекватности лечения ВГ на первом году жизни. • 1. Уровень Т 4 своб (нормализуется через 12 недели после начала лечения). • 2. Уровень ТТГ (нормализуется через 3 -4 недели после начала лечения). • 3. Нормальная прибавка роста и массы тела. • 4. Отсутствие запоров. • 5. Нормальное психическое развитие.

Критерии адекватности лечения ВГ после года. 1. Нормальный уровень ТТГ. 2. Нормальный уровень Т 4 своб. 3. Нормальная динамика роста. 4. Показатели дифференцировки скелета. 5. Отсутствие запоров. 6. Частота пульса. 7. Нормальное психическое развитие.

Диффузный токсический зоб • Это аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной Щ. Ж. • Это генетическое аутоиммунное заболевание, патогенез которого обусловлен нарушением функционального состояния иммунной системы с образованием аутоантител к рецепторам тиреотропного гормона, расположенным на мембранах тиреоцитов

распространенность • 1 – 2 случая на 100 000 детского населения • 15 – 20 случаев на 100 000 взрослого населения • Дети болеют в 20 раз реже взрослых • 70 % всех случаев приходится на период пубертата • ДТЗ встречается повсеместно, чаще у лиц женского пола, М: Ж как 1: 10

история • Впервые клинику ДТЗ описал в 1825 г. Перри • В 1835 г. Клинику описал врач Грейвс • В 1840 г. – Базедов • Первая в мире операция была проведена в 1871 г. Листером • В России в 1893 г. Врач Сарычев

Факторы, провоцирующие развитие ДТЗ • Психические травмы - 80 % • Инфекции (иерсинеоз, хр. тонзиллит) – 17 % • Заболевания гипоталамо – гипофизарной системы • Черепно – мозговые травмы • Перегревание организма • Беременность • Прием больших доз йода, более 10 мг в сутки

Патогенез ДТЗ • Единственный механизм ДТЗ – тиреостимулирующие АТ (латс – фактор), которые занимают все рецепторы ТТГ, обрывают цепочку гипофиз – щитовидная железа • В результате – Щ. Ж. выходит из-под контроля гипофиза, работает автономно, повышает выработку тиреоидных гормонов, развивается гиперплазия тиреоцитов

Избыток тиреоидных гормонов : • Оказывает катехоламиноподобный эффект : - Повышает нервную возбудимость - Повышается теплопродукция - Повышается скорость утилизации глюкозы - Повышается потребление кислорода - Повышается глюконеогенез - Повышается липолиз - Усиливаются анаболические процессы в сочетании с усиленным катаболическим эффектом в следствии чего – дистрофические изменения в миокарде, печени, мышечная слабость, относительная надпочечниковая недостаточность

Патогенез ДТЗ • В патогенезе не только гуморальное звено иммунитета, но и клеточное ( морфологически проявляется наличием в Щ. Ж. твердых лимфатических инфильтратов или типичных лимфатических фоликулов )

Клиника ДТЗ • 1 стадия – доклиническая, доманифестная, латентная стадия выявляется случайно нет клиники, а Щ. Ж. увеличена может быть эндокринная офтальмопатия базальный уровень Т 3 и Т 4 на верхней границе нормы ТТГ ближе к нижней границе нормы на УЗИ Щ. Ж. – картина ДТЗ эта фаза может длиться несколько месяцев

Клиника ДТЗ • 2 стадия – манифестная, характеризуется симптомами постепенно нарастающего тиреотоксикоза, имеет 4 стадии своего развития: - декомпенсация ДТЗ - медикаментозная компенсация - обострение течения ДТЗ - стадия излечения

Клинические проявления ДТЗ Складываются из 2 -х групп симптомов: • 1 группа обусловлена аутоиммунным процессом • 2 группа обусловлена гиперметаболическими проявлениями в организме

Клинические проявления симптомов 1 группы -Зоб аутоиммунного характера, тиреомегалия -Эндокринная офтальмопатия -Претибиальная микседема

Клинические проявления 2 группы симптомов Со стороны ЦНС: Раздражительность, плаксивость, суетливость, расторможенность, неэффективная двигательная активность, снижается общая успеваемость в школе, снижается усвояемость школьного материала, сон беспокойный, сновидения яркие, чувство жара, субфебрильная температура, плохо переносит тепло, кожа диффузно влажная, бархатистая, горячая на ощупь, дети быстро растут (если не закрыты зоны роста), тонкая кисть, тонкие пальцы с заостренной концевой фалангой, среднеразмашистый тремор, гипертонус мышц, симптом «телеграфного столба» положительный, может быть выпадение волос, истончение и ломкость ногтей

Сердечно – сосудистая система - Стойкая тахикардия, независящая от времени суток, положения тела, физической активности - Боли в области сердца колющего характера без иррадиации - Тоны сердца громкие, нередко 1 тон у верхушки усилен, хлопающий, систолический шум по типу «волчка» - Может быть мерцательная аритмия - На ЭКГ – высокий зубец R, Р и Т, укорочение интервала Р – Q, нарушение проводимости - Повышается САД, снижается ДАД, возникает высокое пульсовое давление

Желудочно – кишечный тракт • Аппетит повышен • Дефицит массы у 30 % пациентов ( у 70 % дефицит не развивается ) • 10 % могут иметь избыток массы тела • Перистальтика кишечника повышена • Учащен стул • Могут быть боли в животе • Гепатомегалия, может быть токсический гепатит – увеличение печени, желтуха, высокий уровень билирубина, трансаминаз

Мочевыделительная система • Развивается увеличение почечной фильтрации: полиурия полидипсия

надпочечники • Возникшие изменения свидетельствуют о тяжести ДТЗ, т. к. -аутоиммунный процесс может вовлечь и надпочечники с одной стороны -с другой стороны – перенапряжение надпочечников приводит к развитию надпочечниковой недостаточности

надпочечники • • • Слабость Утомляемость Снижение аппетита Гиперпигментация век, шейных складок, подмышечной области, кожи половой области, ореола сосков, послеоперационных рубцов, белой линии живота Пристрастие к соленому Тяжелое течение любого заболевания Резкое снижение ДАД Большое пульсовое давление Могут быть адиссоноподобные состояния и кризы

• У девочек старшего возраста может быть нарушение менструального цикла • Длительно некомпенсированный тиреотоксикоз приводит к остеопорозу с повышенным уровнем кальция крови и нормальным фосфора (это заболевание не паращитовидных желез), в моче - кальцийурия

Глазные симптомы • Экзофтальм • Синдром Крауса: сильный блеск глаз • Синдром Грефе: отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением перемещающегося вниз предмета • Синдром Кохера: увеличение сокращения верхнего века вследствии чего белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой появляется при фиксации зрением предмета, перемещающегося вверх

Глазные симптомы • Синдром Мебиуса: слабость конвергенции • Синдром Штельвага: редкое и неполное мигание при норме 6 8 раз минуту • Синдром Дельримпла: широкое раскрытие глазных щелей, обусловленное парезом круговой мышцы век • Синдром Розенбаха: мимолетное расширение глазных щелей при фиксации взора • Синдром Жоффруа: отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх

• Тремор языка • Тремор опущенных век • Синдром Мари: тремор раздвинутых пальцев вытянутых рук • Дермографизм стойкий, красный, быстрый • Сухожильные рефлексы повышены • Могут быть клонические судороги, фебриллярные подергивания

обследование • - Общий анализ крови: Лейкопения Лимфоцитоз Нейтропения Эозинофилия Ускорение СОЭ Тромбоцитопения Удлинение времени свертываемости Удлинение длительности кровотечения

обследование • - Биохимические изменения: Гипоальбуминемия Увеличение фракции гаммаглобулинов Снижение протромбина крови Снижение толерантности к глюкозе Появление уробилина в моче Гиперкальциемия при нормальном содержании фосфора - Гипербилирубинемия - Гипохолестеринемия - Повышение активности трансаминаз

обследование • - Гормональное обследование: ТТГ снижен Т 3, Т 4 повышены АТ к ТПО повышены АТ к рецепторам ТТГ повышены

обследование • УЗИ щитовидной железы: - Тиромегалия - Снижение ЭХОплотности - Структура, как правило, не изменена • Пункционная биопсия (проводят крайне редко, в сомнительных случаях) Гистологически картина паренхиматозного зоба, пролиферация тиреоцитов, много «голых» ядер

Дифференциальный диагноз • • • Аденома гипофиза ВСД Ревмокардит Туберкулез Новообразования щитовидной железы

Классификация ДТЗ • По тяжести - легкая: похудание на 10 -15%от исходной массы, стойкая тахикардия в пределах 20% от средних возрастных норм - Среднетяжелая: снижение массы тела до 20%, тахикардия - 20 -50% от средних возрастных норм - Тяжелая: потеря в массе тела более 50%, тахикардия свыше 50%, основной обмен увеличен более, чем на 60%, на ЭКГ – мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреотоксическое поражение печени, психозы

лечение • Консервативное • Оперативное

Консервативное лечение • Тиреостатические препараты мерказолил - доза не более 30 мг/сутки, на 3 -4 приема, равномерно, 4 -6 недель – эутиреоидное состояние, постепенно снижают дозу по 5 мг 1 раз в 2 недели до 15 мг, затем по 2, 5 мг в 12 неделидо выработки поддерживающей дозы 5 -10 мг, иногда 12, 5 мг/сутки, до 3 -4 лет

Симптоматическая терапия • -блокаторы (обзидан, анаприлин) 1 мг/кг на 2 -3 приема 2 -3 недели для снятия синусовой тахикардии • При лейкопении – • При надпочечниковой недостаточности - преднизолон

Оперативное лечение • Показания: - Нет стойкой компенсации на 1 году болезни - Социальные проблемы (плохая семья, сельская местность, низкий интеллект) - Возраст ребенка, особенно девочки после 15 лет (возможна беременность через 4 года, которая может дать обострение) - Рецидив ДТЗ - Непереносимость тиреостатиков - Узловой зоб с тиреотоксикозом, т. к. этот узел может быть раком - Зоб больших размеров, возможно сдавление шеи