Патология сфинктера Одди Дисфункции сфинктера Одди методы диагностики

Патология сфинктера Одди Дисфункции сфинктера Одди, методы диагностики и лечения Мультимедийный атлас к практическим занятиям Кафедра госпитальной терапии № 1

Билиарный тракт Проток желчного пузыря Спиральная складка Желчный пузырь Общий печеночный проток Холедох Проток поджелудочной железы ДПК Ампула печеночного и панкреатического протоков

Анатомические элементы сфинктера Одди § Сфинктер холедоха 1 2 3 § Сфинктер панкреатического протока § Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка

Структура сфинктера Одди § СО –мышечная структура, регулирующая ток желчи в дистальном желчном протоке и протоке поджелудочной железы в месте их впадения в нисходящую часть ДПК. § СО отвечает за поддержание градиента давления в системах желчного и поджелудочного протоков

нарушение желчеобразования или желчеотделения нарушение эмульгирования жиров снижение действия липазы 1. стеаторея 2. малабсорбция жиров уменьшение антимикробного действия ЖК накопление непереваренных нутриентов в просвете кишки усиление пропульсии 3. микробная колонизация тонкой кишки спазм, боль ранняя деконъюгация ЖК КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ДИСКОМФОРТ, МЕТЕОРИЗМ, БОЛЬ В ЖИВОТЕ, НАРУШЕНИЕ СТУЛА (возможно) повреждение мембранных ферментов микробными токсинами, нарушение мембранного пищеварения снижение поверхностного натяжения на границе жидкость-газ 4. избыточное газообразование, метеоризм, спазм, боль

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта Дисфункция сфинктера Одди • Первичные • После холецистэктомии • Билиарная I, III типа • Панкреатическая • Смешанная

Постхолецистэктомический синдром: актуальность § Золотой стандарт лечения ЖКБ – холецистэкт о-мия § Частота послеопераци онных осложнений: 12 - 14%

Актуальность § § § Большая распространённость Большие потери рабочего времени Трудности диагностики Низкая эффективность лечения Полипрагмазия Высокая стоимость диагностики и лечения

Постхолецистэктомический синдром: актуальность § У 70 -80 % пациентов после удаления желчного пузыря выявляется дисфункция сфинктера Одди, препятствующая нормальному отделению желчи и панкреатического секрета (функциональная патология и органические препятствия)

Факторы, участвующие в нарушении пищеварения после холецистэктомии Изменение химического состава желчи Хаотичное поступление желчи в 12 ПК Нарушение качественного состава и количества желчи в 12 ПК Нарушение пищеварения и всасывания жира Снижение бактерицидности содержимого 12 ПК Микробное обсеменение 12 ПК Преждевременная деконьюгация желчных кислот Дуоденит, дуоденальная гипертензия, дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-гастрит, синдром раздраженной кишки и пр.

Патологические состояния, выявляемые после холецистэктомии § Наличие дисфункции сфинктера Одди при отсутствии структурных изменений билиарной системы § Билиарная гипертензия с холестазом и наличием воспаления § Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта

определение § Постхолецистэктомический синдром - дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку желчи, панкреатического секрета в 12 перстную кишку при отсутствии органических препятствий Римские критерии II

Постхолецистэктомический синдром Постхолецистэктомический синдром - собирательное понятие, объединяющее многие патологические состояния, которые могут отмечаться в различные сроки после холецистэктомии

Сопутствующие заболевания ЖКТ, имеющиеся до холецистэктомии или развившиеся после нее: § Хронический панкреатит (60 -65%) § Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки (30 -40%) § ГЭРБ (45 -50%) § Активный гастродуоденит (35 -45%) § Дискинезия тонкой иили толстой кишки (40 -80%)

Предполагать ДСО можно: § Наличие болей в области эпигастрия у больных перенесших холецистэктомию, если нет других причин, § Наличие идиопатического рецидивирующего панкреатита, § При рецидивирующих билиарных коликах у больных с наличием неизмененных желчного пузыря и холедоха и нормальном составе желчи.

БОЛЬ- основной клинический синдром билиарной дисфункции Механизмы боли при дисфункции СО • спастические сокращения гладких мышц СО • вторичное повышение давления в протоках и в полости ЖП • висцеральная гипералгезия

Дисфункция сфинктера Одди § § 1. 2. 3. Билиарная боль- боли в области эпигастрия или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку Панкреатическая - боли в левом подреберье с иррадиацией в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед Смешанная - опоясывающие боли Боли могут сочетаться: Начало после приема пищи, Появление в ночные часы, Тошнота и/или рвота.

Критерии диагностики ДСО § Приступообразные боли билиарного или панкреатического типа продолжительностью более 20 мин. , повторяющиеся в течение 3 и более месяцев, § Транзиторное повышение уровня АЛТ, АСТ, ШФ и/или панкреатических ферментов в период болевых приступов (2 -кратное увеличение), § Замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (>45 мин. ) § Расширение холедоха (>12 мм) или главного панкреатического протока (>5 мм) § Наличие в анамнезе холецистэктомиии.

Примерная формулировка диагноза § Постхолецистэктомический синдром: ДСО билиарного (панкреатического) типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1990 г. § Хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит в фазе обострения, обусловленный ДСО. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1998 г.

Признаки, учитывающиеся при выборе тактики лечения дисфункции сфинктера Одди 1. Классический приступ билиарных или панкреатических болей 2. Изменение активности печеночных и/или панкреатических ферментов (двухкратное увеличение) 3. Замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ (>45 мин. ) 4. Расширение холедоха (>12 мм) или главного панкреатического протока (>5 мм)

Принципы лечения больных после холецистэктомии § Цель лечения : восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку § Задачи лечения: - восстановить проходимость сфинктера Одди – нормализовать химический состав желчи (препараты УДХК) – нормализовать моторику кишки (миолитики, прокинетики), – восстановить нормальный состав микрофлоры (антибиотики, пребиотики, пробиотики) – нормализовать процессы пищеварения (ферменты)

Диетотерапия § Из рациона исключаются алкоголь, газированные напитки, копченные, жирные, жареные блюда и приправы так, как они могут вызвать спазм сфинктера Одди. § Использование в рационе продуктов, обладающих литотропным действием – гречневая и овсяная крупы, творог, сыр, треска § Объем жидкости не менее 1, 5 -2, 0 л в сутки

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ • ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ • УЛУЧШЕНИЕ ПЕРЕВАРИВАНИЯ ЖИРОВ, УСТРАНЕНИЕ СТЕАТОРЕИ - адекватные ферментные препараты - возможны комбинации микрогранулированных ферментов с препаратами желчных кислот • ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАССАЖА ЖЕЛЧИ И КУПИРОВАНИЕ БОЛИ - адекватные спазмолитики -стимуляторы моторики, холекинетики (при гипокинезии ЖП) • ВОССТАНОВЛЕНИЕ КИШЕЧНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА - про- и пребиотики • КУПИРОВАНИЕ МЕТЕОРИЗМА

Комплексное лечение дисфункций билиарного тракта (Белоусова Е. А. , МОНИКИ) Дисфункция СО любого типа ( спазм) • Эффективный спазмолитик • • Эффективный ферментный препарат Антидепрессанты

Патофизиологический эквивалент абдоминальной боли § Спазм (греч. Spasmos – судорога) – непроизвольное тоническое сокращение поперечнополосатых или гладких мышц

Релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ Идеальный препарат § Оптимальный лечебный эффект – быстрый, полный и стойкий § Отсутствие системного действия, хорошая переносимость § Отсутствие толерантности § Совместимость с другими препаратами, пищей, никотином, алкоголем

абдоминальной боли

Двойной механизм действия препарата мебеверин (Дюспаталин) Мебеверин гладкомышечна я клетка Мебеверин блокирует Nа+-каналы Мебеверин блокирует наполнение Са++-депо Блокаторы Na-каналов Преимущества: § Выраженное спазмолитическое действие § Быстрое достижение эффекта § Отсутствие рефлекторной гипотонии § Селективное действие только на гладкомышечные клетки ЖКТ (билиарный тракт и кишечник)

Преимущества мебеверина § Больным, получающим бетаадреноблокаторы, которые стимулируют сократительную активность гладких мышц ЖКТ, что может вызвать или усилить спазм и потребовать дополнительной спазмолитической терапии. § Больным любого, но преимущественно молодого возраста, с функциональными вегетативными сосудистыми нарушениями с колебаниями артериального давления в сторону гипотонии (НЦД по гипотоническому или смешанному типам);

§ Преимущества мебеверина и Больным среднего пожилого возраста с артериальной гипертонией § Дозировка: по 1 капс. различного генеза, (200 мг) 2 раза в день получающих несколько гипотензивных препаратов; § Курс лечения 2 -3 § Больным с нарушением недели и более желудочковой проводимости, атриовентрикулярной блокадой, у которых применение дротаверина или папаверина может усилить кардиальную патологию; § Больным паркинсонизмом, получающих препараты левадопы.

Консервативное лечение дисфункции СО Для снятия спазма СО используются спазмолитики: 1. Мебеверин (Дюспаталин), дротаверин (но-шпа) гастроцепин, бускопан, метацин, нитраты и другие, 2. Ферменты чистого панкреатита - з раза в день – 2 -4 недели

состав препарата Препараты, содержащие панкреатин животного происхождения в чистом виде и имеющие в своем составе протеазы, липазу и амилазу, или пищеварительные ферменты растительного и грибкового происхождения. 1. Препараты, выпускаемые в виде таблеток (традиционные ферменты) –панкреатин, панзинорм форте Н, мезим форте. 2. Препараты, выпускаемые в виде капсул, содержащих микрогранулы с энтеросолюбильной оболочкой – креон, панцитрат, ликреаза.

Препараты, содержащие панкреатин Особенность данной группы препаратов заключается в том, что они высвобождаются только в щелочной среде тонкой кишки и тем самым избегают разрушения желудочным соком. Устойчивость в кислой среде – очень важное свойство, которое резко повышает эффективность ферментов. Панкреатин не оказывает влияния на функции желудка, кишечника, печени, билиарной системы, но снижает панкреатическую секрецию.

ПРЕИМУЩЕСТВА МИКРОГРАНУЛИРОВАННЫХ ФЕРМЕНТОВ: § Микросферы имеют оптимальный размер 0, 7 -1, 0 мм, что обеспечивает их перемешивание с пищей § Одновременное поступление минимикросфер с порциями химуса через привратник § Быстрое и полное высвобождение ферментов при р. Н>5. 5 § Покрыты защитным слоем, устойчивым к действию пепсина и HCl § Действуют в интервале р. Н 4 -7 § Содержат панкреатин из поджелудочной железы свиньи § Экономически более выгодны при длительном применении Растворение желатиновой капсулы в течение 1 -2 мин

форма выпуска препарата ЭФФЕКТИВНОСТЬ Определяется лекарственной формой, которая обеспечивает идеальную фармакокинетику препарата, НАЗНАЧАЕМАЯ ДОЗА а не содержание ферментов в одной таблетке или капсуле таблетки Только 5 -10% от введенной дозы достигает места действия двенадцатиперстной кишки (90% панкреатина разрушается в желудке) Необходимо принимать дозу, в 10 -20 раз превышающую требуемую по активности ферментов, т. к. часть ферментов выступает в качестве балласта. Минимикросферы, покрытые кислотоустойчивой оболочкой 100% введенной дозы достигает места действия – двенадцатиперстной кишки (не происходит потеря панкреатина) Принимается столько панкреатина, сколько требуется данному пациенту – возможность точного подбора дозы ПРАВИЛЬНЫЙ ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ – ОСНОВА ФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

Содержание ферментов в препарате КРЕОН® 10 000 Содержит 150 мг панкреатина, что соответствует 8 000 М. Ед. амилазы, 10 000 М. Ед. липазы и 600 М. Ед. протеаз КРЕОН® 25 000 Содержит 300 мг панкреатина, что соответствует 18 000 М. Ед. амилазы, 25 000 М. Ед. липазы и 1000 М. Ед. протеаз

Консервативное лечение дисфункции СО - нормализация уровня давления в ДПК § Деконтаминация ДПК – антибактериальная терапия – 1 -2 семидневных курса, § Одновременно с а/б терапией назначают буферные алюминийсодержащие антациды по 1 дозе через час после еды и перед сном – 5 -7 дней. § После окончания а/б терапии назначают пробиотики и пребиотики - 2 недели. § § КУПИРОВАНИЕ МЕТЕОРИЗМА - пеногасители (симетикон, диметикон)

Чем отличается лактулоза от других пребиотиков? § Лактулоза (Дюфалак, Нормазе, Лактусан) – один из наиболее мощных по силе воздействия на бактериальный метаболизм пребиотиков. Лактулоза - мощная стимуляция роста бифидо- и лактобактерий, которые используют аммиак для построения клеточной стенки

Дюфалак – механизмы воздействия на патогенную и условно-патогенную микрофлору § § Конкурентный удар Кислотный удар Осмотический удар Перистальтический удар

Подбор дозы препарата при дисбактериозе § Пребиотическая доза препарата Дюфалак подбирается таким образом, чтобы не изменять частоту стула у пациента и является, как правило, меньше дозы рекомендуемой для лечения запора § Важно! Правильно подобранная доза позволяет назначать Дюфалак в том числе при дисбактериозе, сопровождающемся диареей § Доза при дисбактериозе, как правило, 3 -5 -7 -10 мл в сутки § Длительность терапии определяется индивидуально и в среднем составляет один месяц.

Преимущества использования лактулозы при антибиотикотерапии § При антибиотикотерапии используются два эффекта лактулозы: § пребиотическое действие § противоинфекционное действие (не только при кишечных инфекциях)

Побочные эффекты Основные побочные эффекты и их частота: 1. Метеоризм 10 -19% 2. Диарея 5 -10% 3. Боль в животе 2 -3% 4. Тошнота 2% 5. Анорексия 2%

ДЮФАЛАК • Безопасен для применения у пациентов в любых возрастных группах, в том числе у грудных детей с первых дней жизни, у беременных и кормящих женщин • Имеет клинически малозначимые и дозозависимые побочные эффекты (метеоризм)

Показания для папилосфинктеротомии при отсутствии органических изменений сфинктера Одди 1. Отсутствие эффекта от консервативной терапии, если испробованы все медикаментозные варианты 2. Положительный эффект от введения стента в панкреатический проток (при панкреатическом типе ДСО)

Реабилитация после холецистэктомии Не реже 1 раза в год: § Осмотр врача (терапевт и хирург) § Общий анализ крови и мочи § АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, амилаза, глюкоза § УЗИ брюшной полости § Контроль массы тела § Контроль лечебной физкультуры

Реабилитация после холецистэктомии § Лечебное питание § Лечебная физкультура § Урсодезоксихолевая кислота 250 мг вечером постоянно, не менее года § Ферменты – по потребности § Коррекция дискинезии желчных путей § При депрессии – АД-метионин (гептрал)