Патология роговой оболочки Выполнила врач-интерн Сафонова М. В.
Роговица – высокочувствительный, прозрачный и оптически гомогенный поверхностный слой наружной фиброзной оболочки глаза. Средний горизонтальный размер роговицы – 12, 5 мм, средний вертикальный – 11, 5 мм. Толщина роговицы в центре составляет 0, 5 – 0, 6 мм, на периферии – до 1, 0 мм. Благодаря своей выпуклости роговица обладает наиболее высокой по сравнению с другими средами глазного яблока преломляющей способностью – примерно 43, 0 D. Средний радиус кривизны передней поверхности роговицы равен 7, 7 мм, а радиус кривизны внутренней поверхности – 6, 8 мм. Полупрозрачную зону перехода роговицы в непрозрачную склеру называют лимбом.
Эпителий – многослойный, неороговевающий. Гистологически различают слой плоских клеток, слой крыловидных клеток и глубокий слой базальных клеток. Обладает способностью к быстрой регенерации. Боуменова мембрана – бесклеточный поверхностный слой. Представляет слой коллагеновых фибрилл и принимает участие в реэпителизации роговицы. Не обладает регенеративными свойствами. Строма – слой правильно ориентированных коллагеновых волокон. Почти на 80% строма состоит из воды. Пространство между коллагеновыми волокнами заполнено основным веществом (хондроитинсульфатами, кератоцитами). Десцеметова мембрана – базальный слой, образованный сетью коллагеновых волокон, синтезируемых эндотелием. Эндотелий – представляет монослой гексагональных клеток толщиной 4 -6 мкм. Данная структура не обладает способностью к регенерации, но имеет большое значение для поддержания гомеостатического и функционального состояния роговицы. Нормальной плотностью эндотелия считают 1400 -2500 клеток/мм².
Патологические состояния роговицы 1. Аномалии развития (мегалокорнеа, микрокорнеа, эмбриотоксон, плоская роговица, кератоконус, кератоглобус). 2. Воспалительные заболевания роговицы – кератиты. 3. Дистрофии роговицы. Первичные: первичная семейная дистрофия, старческая дуга, эпителиальные дистрофии роговицы, дистрофии боуменовой мембраны, дистрофия стромы роговицы, студенистая дистрофия роговицы, эндотелиальная дистрофия роговицы. Вторичные.
Аномалии развития Мегалокорнеа – гигантская роговица (диаметр более 11 мм) – иногда является семейно-наследственной аномалией. При этом другая патология отсутствует. Большая роговица может быть не только врожденной, но и приобретенной патологией. В этом случае роговица увеличивается в размере вторично при наличии некомпенсированной глаукомы в молодом возрасте. Микрокорнеа – малая роговица (диаметр 5 -9 мм) – может быть как односторонней, так и двусторонней аномалией. Глазное яблоко в таких случаях тоже уменьшено в размере (микрофтальм), хотя и отмечаются случаи малой роговицы в глазах нормального размера. При необычно малой или большой роговице имеется предрасположенность к развитию глаукомы. В качестве приобретенной патологии уменьшение размера роговицы сопутствует субатрофии глазного яблока. В этих случаях роговица становится непрозрачной. Эмбриотоксон – кольцевидное помутнение роговицы, расположенное концентрично лимбу. Оно очень похоже на старческую дугу. Лечение не требуется. Плоская роговица может сочетаться с микрокорнеа, рафракция ее снижена (28 -29 дптр), имеется предрасположенность к повышению внутриглазного давления из-за сужения угла передней камеры.
Кератоконус – невоспалительное конусовидное выпячивание центральной части роговицы при нормальном ВГД. Характерные признаки кератоконуса – истончение стромы роговицы, коническое выпячивание вперед, неправильный астигматизм. Патологический процес можно классифицировать как умеренно выраженный, средней тяжести и тяжелый или запущенный. При биомикроскопии обнаруживают стрии – трещинки десцеметовой оболочки (линии Фогта)
Острый кератоконус Основные симптомы – резкое снижение зрения, формирование округлой отечной зоны в центре конуса, выраженный роговичный синдром. Лечение: включает частые инстилляции ГКС и АБ, субконъюнктивальное введение дексаметазона. Целесообразно назначить местные гипотензивные ЛС и системные НПВС. При угрозе перфорации необходимо решить вопрос о возможности проведения сквозной кератопластики.
Кератоглобус –шаровидная роговица. Причиной заболевания является генетически обусловленная слабость эластических свойств роговицы. Растягиваются периферические отделы роговицы, и поэтому она выбухает и принимает форму шара. Увеличивается глубина передней камеры. Внезапное появление отека всей роговицы называют острым кератоглобусом, или водянкой роговицы. Лечение: рекомендуют носить склеральные КЛ. Хирургическое лечение обычно неэффективно
КЕРАТИТЫ Классификация: по этиологии по расположению: Экзогенные кератиты: центральные; 1. Кератиты бактериального происхождения: парацентральные; - кератит диплобациллярный; периферические. - язва роговицы ползучая; - акантамебный кератит. по глубине поражения: 2. Вирусные кератиты: поверхностные; - герпетический кератит; глубокие. - аденовирусный кератит эпидемический. 3. Грибковые кератиты 4. Травматические кератиты: - лучевой (радиационный) кератит; - кератит мейбомиевый. Эндогенные кератиты: 1. Инфекционные ( возбудители, например, сифилиса или туберкулеза, циркулирующие в организме и попадающие в роговицу с током крови); 2. Авитаминозные; 3. Кератиты, возникшие вследствие нарушения обмена веществ; 4. Нейрогенные кератиты; 5. Кератиты неясной этиологии (розацеа-керати, краевая дегенерация Terrien, разъедающая язва Морена, рецидивирующая эрозия роговицы).
Клинические признаки и симптомы кератитов Роговичный синдром Светобоязнь Слезотечение Блефароспазм Перикорнеальная инъекция
ДИАГНОСТИКА КЕРАТИТОВ Анамнез: • профессия; • ношение контактных линз; • перенесенные заболевания; • травмы роговицы. Методы обследования органа зрения: • определение остроты зрения; • осмотр методом бокового (бифокального) освещения; • флюоресцеиновый тест; • определение чувствительности роговицы; • мазок на выявление возбудителя и его чувствительность к антибиотикам;
Для дифференциальной диагностики кератитов различной этиологии необходимо обращать внимание на • анамнез (связь с какими-либо внешними факторами, соматическими заболеваниями); • быстроту развития симптомов (достаточно бурное начало при инфицировании гонококками, синегнойной палочкой); • выраженность роговичного синдрома (снижена при нейрогенной этиологии); • локализацию (зона, глубина, распространенность); • цвет, характер, форму инфильтрата; • чувствительность; • васкуляризацию и ее тип; • результаты лабораторных исследований (флюрография, анализ крови, состояние придаточных пазух носа и полости рта, данные микробиологических исследований).
Инфильтраты роговицы
Васкуляризация роговицы
Бактериальный кератит – острое воспаление роговицы бактериальной природы, часто с образованием на ней язвочек. Характеризуется резким снижением остроты зрения. В исходе развивается бельмо роговицы. Поддается медикаментозному лечению, но при агрессивном течении показана пересадка роговицы. Симптомы бактериального кератита резкая боль в глазу слезотечение, светобоязнь слизисто-гнойное отделяемое усиление кровоснабжение в сосудах вокруг роговицы в тяжелых случаях гной скапливается между радужкой и роговицей
Грибковый кератит (кератомикоз) – вялотекущее воспаление всех слоев роговицы, вызванное грибковой инфекцией. Как правило, завершается формированием стойкого бельма роговицы, требующего ее пересадки. Симптомы грибкового кератита: ощущение инородного тела в глазу корнеальный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм – судорожное смыкание век) серовато-белое помутнение роговицы образование язвочек на роговице гной между роговицей и радужкой
Краевой кератит (поверхностный катаральный кератит)– ограниченное воспаление роговицы, развивающееся как осложнение конъюнктивита или дакриоцистита. Для предотвращения осложнений необходимо медикаментозное лечение. Возможно помутнение периферии роговицы, не влияющее на зрение. Симптомы краевого кератита корнеальный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм – судорожное смыкание век), боль в глазу появление слизисто-гнойного отделяемого по краю роговицы возникают мелкие серые помутнения, которые могут быстро рассасываться или сливаться с образованием язвы полулунной формы интенсивное прорастание сосудов глаза в язву
Вирусный кератит. Герпетический кератит – поражение роговицы вирусом простого герпеса, сопровождающееся резким снижением зрения. Необходимо медикаментозное лечение в условиях стационара. Может привести к формированию бельма роговицы. Симптомы герпетического кератита боль в глазу, слезотечение, светобоязнь снижение остроты зрения помутнение отдельных участков роговицы
Поверхностный древовидный Глубокий дисковидный
Окраска флуоресцеином Осмотр в синем свете
Кератит при авитаминозе – воспаление роговицы, связанное с нарушением обмена веществ. Чревато прободением роговицы и полной потерей зрения. Симптомы авитаминозного кератита Проявления заболевания специфичны для «отсутствующего» витамина
Нейропаралитический кератит – вялотекущее воспаление роговицы, развивающееся при поражении тройничного нерва. В отсутствии терапии может осложняться присоединением вторичной инфекции и прободением роговицы. Симптомы нейропаралитического кератита значительно снижена или отсутствует чувствительность роговицы (не ощущается воздействие инородным телом) помутнение поверхностных слоев центрального отдела роговицы развивается отечность и «вздутость» эпителия, который постепенно слущивается с образованием эрозий и язв развиваются гнойные язвы (при присоединении вторичной бактериальной инфекции)
Сифилитический кератит – поражение средних и глубоких слоев роговицы без вовлечения внешних слоев (паренхиматозный кератит). Развивается обычно при сифилисе (чаще врожденном). Зрение чаще всего восстанавливается, но остается рубец (бельмо). Симптомы сифилитического кератита боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения изменения костей черепа, носа, воспаление коленных суставов дряблость и складчатость кожи лица появляются точечные штрихообразные очаги серовато белого цвета на периферии роговицы в роговицу прорастают сосуды зрачок сужен или неправильной формы
Туберкулезный кератит (туберкулез роговицы, туберкулез глаза) – воспаление роговицы, вызываемое микобактериями туберкулеза. Проявляется мутными желтыми очагами в роговице. Туберкулезный кератит характеризуется длительным течением с рецидивами. Симптомы туберкулезного кератита ощущение инородного тела, боль в глазу, корнеальный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм – судорожное смыкание век), снижение остроты зрения в роговицу прорастают сосуды в роговице образуются мутные очаги желтого цвета
Эндофтальмит.
Ползучая язва роговицы.
Общие принципы лечения кератитов лечение кератитов должно проводиться в стационаре; проводят местную и системную этиологическую терапию (применяют антибактериальные, противовирусные, противогрибковые и другие препараты); в конъюнктивальную полость инстиллируют 3— 4 раза в день 0, 1% раствор диклофенака натрия (глазные капли наклоф, дикло-Ф). Одновременно проводят системную нестероидную противовоспалительную терапию; ГКС назначать не нужно, особенно если имеется деэпителизация поверхности роговицы; При наличии явлений иридоциклита дополнительно назначают мидриатики, которые закапывают 2 -3 раза в день.
Дистрофия роговицы – группа хронических заболеваний роговицы, развивающихся в результате нарушения обмена веществ. Медикаментозное лечение обеспечивает лишь временный эффект. При выраженном снижении остроты зрения требуется пересадка роговицы. Симптомы дистрофии роговицы Первичные дистрофии (заболевание прогрессирует медленно, вовлекает оба глаза): снижается острота зрения и чувствительность роговицы появляются помутнения роговицы с четкими очертаниями белесоватого цвета Вторичные дистрофии (развивается одностороннее поражение): боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения появляются очаги помутнения в роговице
Дистрофии роговицы Первичная семейная дистрофия Заболевание развивается в раннем возрасте, носит наследственный характер. Процесс двусторонний, с прогрессирующим, но ареактивным течением. В поверхностных или средних слоях роговицы обнаруживают помутнения ( с четкими границами) беловатого цвета. Чувствительность роговицы снижена. Морфологически чаще диагностируют белковые дистрофии – гиалиновую и амилоидную, реже жировую. Старческая дуга (arcus senilis) Старческая дуга – стойкое помутнение роговицы дегенеративного характера, имеющее форму дуги или кольца, расположенного концентрически относительно лимба. Развивается вследствие нарушения липидного обмена, в частности холестерина.
Эпителиальные дистрофии роговицы. Возникают при патологии базальной мембраны эпителия. В центральном отделе роговицы образуются обширные рецидивирующие эрозии. Затем на месте эрозий происходит формирование субэпителиальных помутнений. В тяжелых случаях эпителий отслаивается на значительном протяжении, вызывая помутнение всей роговицы. Дистрофии боуменовой мембраны. Клинические признаки дистрофии отмечают в раннем детстве (синдромы рецидивирущих эрозий). В дальнейшем происходит формирование нежных помутнений боуменовой мембраны – сероватые сетчатые очажки или нежные «сотовидные» помутнения. При возникновении выраженных центральных помутнений выполняют эксимерлазерную кератэктомию.
Дистрофия стромы роговицы – заболевание, имеющее аутосомно-доминантный тип наследования, впервые возникающее в детском или юношеском возрасте. Процесс двусторонний, склонный к медленному прогрессированию. Классификация: 1. Узелковая (зернистая) дистрофия роговицы. 2. Пятнистая дистрофия роговицы. 3. Решетчатая дистрофия роговицы. 4. Макулярная дистрофия роговицы. Пятнистая дистрофия. При пятнистой дистрофии роговицы обнаруживают нежные округлые субэпителиальные помутнения с нечёткими краями. Первый эпизод заболевания отмечают в раннем возрасте. Происходит значительное снижение остроты зрения и чувствительности роговицы. В строме отмечают полупрозрачное диффузное помутнение. На периферии роговицы располагаются пятна, не имеющие четких границ.
Узелковая дистрофия. При узелковой (зернистой) дистрофии в поверхностных слоях стромы возникают мелкие крошковидные включения белого цвета. Гистологически данные включения представляют аморфные гиалиновые отложения. В дальнейшем происходит парацентральное распространение помутнений. Около лимба всегда сохраняется прозрачный поясок шириной 2 -3 мм.
Решётчатая дистрофия роговицы обычно возникает в возрасте десяти лет (или более старшем возрасте). В поверхностных слоях стромы визуализируют серые нитевидные помутнения, похожие на паутину. Чувствительность роговицы резко снижена. По мере прогрессирования заболевания в строме возникают серые помутнения (включения амилоида), склонные к слиянию в оптическом центре роговицы. Иногда происходит развитие осложнений – рецидивирующих эрозий. Процесс завершается формированием дисковидного стромального помутнения. Макулярная дистрофия. Данная форма заболевания возникает в результате врожденного нарушения метаболизма кератансульфата и характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования. Происходит диффузное помутнение стромы роговицы, формируются плотные серые пятна с нечёткими краями.
Студенистая дистрофия роговицы – симптом амилоидоза роговицы. Клиника: У больного в возрасте 10 -20 лет возникают жалобы на светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения. При обследовании под эпителием визуализируют узелки серого цвета, распространяющиеся вглубь стромы. В дальнейшем отмечают слияние узелков, увеличение размеров очага (приобретает шишковидную форму). По периферии сохраняется прозрачный ободок роговицы. При гистологическом исследовании роговицы в ней определяют скопление амилоида. Эндотелиальная дистрофия роговицы. Главный клинический признак – двусторонний диффузный отек роговицы. Эндотелиальная дистрофия Fuchs возникает у женщин преклонного возраста. Отмечают развитие центрального стромального отека и формирование булл – буллезную кератопатию. Часто определяют повышение ВГД. Разрыв буллы вызывает сильнейший дискомфорт и болевой синдром. При прогрессировании процесса обнаруживают стромальное помутнение. При проведении осмотра роговицы обнаруживают частичное отсутствие эндотелия (зоны облысения). Лечение: в начальной стадии заболевания назначают инстилляции 5% раствора хлорида натрия (или других гиперосмолярных растворов) до 6 -8 раз в день. Для лечения булл используют мягкие бандажные КЛ. При прогрессировании заболевания выполняют сквозную кератопластику.
Скачать презентацию Патология роговой оболочки Выполнила врач-интерн Сафонова М В
Заболевания роговицы.ppt