Скачать презентацию Патология роговицы современные методы лечения Роговица
лукин-1.ppt
- Количество слайдов: 44
Патология роговицы современные методы лечения
Роговица – передний прозрачный отдел наружной капсулы глаза и вместе с тем главная преломляющая среда в оптической системе глаза. Общие сведения: l занимает 1/6 площади наружной капсулы глаза, имеет форму выпукло-вогнутой линзы. l толщина в центре 450 -600 мк, на периферии 650 -750 мкм, l радиус кривизны передней поверхности в среднем 7. 7 мм, l задней поверхности 6. 8 мм. l горизонтальный диаметр 11 мм, вертикальный – 10 мм. l свойства роговицы: зеркально блестящая, лишена сосудов, обладает высокой тактильной и болевой чувствительностью и низкой температурной чувствительностью.
Строение роговицы: l l l 1. Неороговевающий передний эпителий – способствует быстрой регенерации, защищает от неблагоприятных воздействий внешней среды. 2. Передняя бесструктурная пограничная мембрана – Боуменова оболочка – прочная при ударах удерживает форму роговицы, неустойчива к действию микробных токсинов, толщина 8 – 10 мкм. 3. Строма роговицы – занимает 9/10 толщины роговицы, состоит из коллагеновых фибрилл, которые образуют пластины, идущие параллельно другу в разных направлениях, что обеспечивает прочность роговицы. Между ними располагаются кератоциты, которые принимают участие в заживлении ран. 4. Десцеметова оболочка - непрочно связана со стромой, состоит из вещества подобному коллагену, при сквозном ранении сокращается и отходит от краев надреза, долго выдерживает действие химических агентов и протеолитических ферментов. 5. Задний эпителий (эндотелий) – состоит из одного ряда клеток шестигранной формы, в 1 кв. мм содержится 2200 – 3200 клеток. Выполняет роль насоса двойного действия, обеспечивает поступление питательных веществ в строму и вывод продуктов обмена, защищает роговицу от избыточного пропитывания внутриглазной жидкостью.
Строение роговицы
Эндотелиальная биомикроскопия кератоконус норма
Аномалии развития роговицы l 1. Мегалокорнеа – гигантская роговица, диаметр больше 11 мм. l - врожденная l - приобретенная l 2. Микрокорнеа – малая роговица, диаметр 5 – 9 мм. l 3. Эмбриотоксон – концентрическое помутнение по лимбу, похожа на старческую дугу.
Аномалии развития роговицы 4. Плоская роговица – рефракция роговицы снижена до 28 -29 дптр сочетается с микрокорнеа. l 5. Кератоконус – истончение роговицы в центре в виде конуса. l - хронический l - острый l l 6. Кератоглобус – шаровидная роговица, истончение роговицы на периферии. l - хронический l - острый
Кератоконус: до и после операции
Острый кератоконус
Заболевания роговицы Кератиты: Дистрофии: Травмы Ожоги - экзогенные - первичные - инородные тела - химические - эндогенные - вторичные - раны роговицы - термические Воспалительные заболевания роговицы, связанные с длительным ношением контактных линз и операцией LASIK. Проблема КЛ LAZIK 0, 1% 0, 01% Ранний точечный кератит - 12% Поздний точечный кератит 0, 35% 0, 3% Отек роговицы 1, 1% 0% Коньюнкивит 3, 8% 0% Неоваскуляризация роговицы 1, 8% 0% Инфекционный кератит
Исходы кератитов - помутнения роговицы: - центральные; - периферические. По тяжести: - облачко - пятно; - бельмо; - десцементоцеле; - фистулы; - стофиломы. Исходы травм – рубцы роговицы: - центральные; - периферические; - проникающие; - непроникающие.
Классификация бельм видоизменённая * I-я категория- центрально расположенные, сквозные, любой интенсивности бессосудистые бельма не больше 6 мм в диаметре любой этиологии, кроме бельм, возникших в следствие нейротрофических кератитов и дистрофий. * II-я категория-бессосудистые сквозные бельма любой интенсивности с диаметром превышающем 6 мм. , расположенные центрально и парацентрально, любой этиологии, кроме бельм возникших в следствие ожогов, нейротрофических кератитов и дистрофий. * III-я категория-нерезко выраженные сосудистые различной интенсивности бельма тотальные, умеренно васкуляризированные бельма , возникшие вследствие паренхиматозного кератита, скрофулёза и язв роговицы, а также глаза с кератоконусом
* IV-я категория-уплощенные или эктазированные в умеренной степени бельма, резко васкуляризированные бельма любой этиологии, занимающие не более 45 окружности кроме бельм возникших вследствие дистрофий. Бельма, возникшие вследствие ожогов, диаметром не более 5 мм. , и вследствие нейротрофических кератитов. Бельма с частичным наращением коньюнктивы не более 0, 5 площади роговицы, а также глаза с афакией. * V-я категория-бельма различной интенсивности и различной протяженности, резко выраженные васкуляризированные бельма различной этиологии. Бельма вследствие ожогов занимающие площадь свыше 6 -7 мм. , бельма после ксероза, сочетание бельма с глаукомой, наличие фистул роговой оболочки, стафиломы, буфтальм, наращение коньюнктивы более чем на 0, 5 площади роговицы, дистрофические процессы в роговице, наличие значительных изменений на глазном дне, отслойка сетчатки.
Дистрофии роговицы Хронические заболевания с нарушением общих или местных процессов. Первичные: l 1. Семейно-наследственная дистрофия: - узелковая; - пятнистая; - решетчатая; - смешанная. l 2. Отечная дистрофия роговицы - снижение плотности эндотелиальных клеток менее 500 – 700 на 1 кв. мм. Вторичные: l 1. Вторичная отечная дистрофия: – после полостных операций, травм, ожогов: l – – l грубая техника операций; контакт опорных элементов ИОЛ с эндотелием. 2. Лентовидная – медленно нарастающее поверхностное помутнение на слепых слабовидящих глазах после тяжелых иридоциклитов или хореоретинитов. Например болезнь Стилла: дегенерация роговицы, фибринозно-пластический увеит, катаракта. l 3. Краевая дистрофия роговицы. Истончение роговицы возле лимба, образуется серповидный дефект.
Краевая дистрофия роговицы
Хирургическое лечение роговицы Кератэктомия – удаление участка помутнений хирургическим путем или эксимерным лазером. Кератопластика – основной раздел в хирургии роговицы. Цель: 1. Оптическая – восстановление утраченного зрения; 2. Лечебная – при тяжелых ожогах, язвах, длительных кератитах; 3. Мелиоративная – подготовка для последующей кератопластики; 4. Тектоническая (покровная) – закрытие фистул и других дефектов роговицы; 5. Косметическая; 6. Рефракционная – изменение формы роговицы, для коррекции аметропий.
Виды пересадки роговицы 1. Послойная пересадка. Показания: помутнения не через все слои роговицы. Операция с использованием: - алмазных ножей; - микрокератомов; - фемптосекундных лазеров. Донорский материал – роговица трупного глаза человека, консервированная: - замораживанием; - высушиванием; - хранением в мёде, сыворотке крови, формалине и тд. 2. Сквозная кератопластика. Цель: - оптическая; - лечебная; - косметическая.
Виды кератопластики Виды: - частичная, диаметр до 5 мм. - субтотальная, диаметр больше 5 мм. - тотальная, диаметр трансплантата равен диаметру роговицы. Методы кератопластики: - Аутокератопластика – для перемещения рубцов роговицы из оптической зоны глаза и устранения рубцового астигматизма. - Обычная кератопластика – прямой профиль краев трансплантата и роговицы. - Ступенчатая кератопластика с обратным профилем. -Эндокератопластика – с использованием: микрокератома; -Фемптосекундного лазера.
Послойная кератопластика Аутокератопластика Сквозная кератопластика
Ступенчатая кератопластика
Эндокератопластика
Результаты кератопластики - Биологический: состояние пересаженного трансплантата: - прозрачный - полупрозрачный - мутный Функциональный: состояние зрительных функций при прозрачном приживлении трансплантата. Причины низкого зрения – выраженная степень аметропии (гиперметропия, миопия, астигматизм) после операций.
Результаты кератопластики Способы коррекции: -кератотомия (продольная, тангенциальная) при миопическом астигматизме. -- ТКК, ЛТК при гиперметропии и астигматизме. -Интрастромальная фотокератоабляция (ИФК) по типу LAZIK с использованием микрокератома или фемптосекундного лазера при миопии и астигматизме .
Требования к донорской материалу: - использование материала не более 24 часов после смерти донора; - оптимальный материал – от доноров 40 – 60 лет, умерших от острых сердечно – сосудистых заболеваний или погибших от травм; - хороший материал – у лиц старше 40 лет, погибших от отравления снотворными и психотропными препаратами; - условно-пригодный материал – от доноров умерших от злокачественных новообразований; - непригодный – от больных страдавших сахарным диабетом; погибших от острых отравлений снотворными и психотропными препаратами в возрасте до 40 лет; остром отравлении алкоголем, ФОС, уксусной кислотой .
Кератопротезирование Это замена роговицы биологически энертным пластическим материалом. Наиболее частое осложнение после операции – обнажение опорных частей кератопротеза в следствие асептического некроза поверхностных слоев роговицы. Будущее в кератопротезировании за созданием биокератопротеза.
Кератоконус Это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее центральным истончением, увеличением ее кривизны и в конечном счете рубцеванием. Эпидемиология: 1. В 70 -80 -ые гг. 20 века считалось, что это редкое заболевание характерное для определенных этнических групп в южных широтах и горных местностях. Встречалось от 0, 01 – 0, 04%. 2. В настоящее время отмечается значительный рост заболеваемости. Причина: ухудшение экологии, повышение радиационного фона. (Украина, Челябинская обл. ). 3. Анализ сквозных кератопластик показал, что кератоконус является в странах Америки и Европы ведущей, а в Израиле главной причиной этих операций. 4. Развитие современной диагностической техники позволяет выявлять болезнь на ранних стадиях, что увеличивает показатель заболеваемости.
Этиология l l l l До настоящего времени окончательно неизвестна. Существуют теории: - эндокринная; - обменная; - наследственная - иммунологическая; - аллергическая; - экологическая; - вирусная. Наибольшее признание получила наследственная теория, так кератоконус сочетается с наследственными заболеваниями и синдромами человека, а также случаи семейного заболевания. (Амовроз Лебера, синдром голубых склер, пролапс метрального клапана, синдром Морфана и тд. ). 70% больных кератоконусом имеют ту или иную паталогию соединительной ткани).
Патогенез Гипотезы: 1. Считается, что в основе патогенеза лежит нарушение баланса между генетически программированной клеточной смертью (апоптоз) и пролиферацией кератоцитов. Апоптоз – форма гибели клетки, проявляющееся в уменьшении ее размера, уплотнения цитоплазматических мембран, сморщивание, без выхода ее содержимого в окружающую среду. Генетически запрограммированный апоптоз служит механизмом поддержания постоянства численности клеток в организме. В противоположность апоптозу – некроз, это гибель клеток при воспалении, проявляющееся набуханием клетки, разрывом мембран и выходом содержимого в межклеточное простанство. Хронический апоптоз вызывается постоянной иритацией, раздражением, повреждением эпителия роговицы. Причины: - ношение контактных линз; - почесывание глаз из-за постоянного зуда, при блефаритах, аллергических дерматитах и коньюнктивитах.
2. Развитие кератоконуса на фоне ношения контактных линз. Постоянное травмирование эпителия роговицы приводит к миграции в роговицу клеток Лангерганса (отросчатые клетки эпидермиса), которые инициируют продукцию антигенов к кератоцитам и таким образом запускают процесс аутоиммунной агрессии к ткани роговицы, что приводит к ее дегенерации. 3. Иммунологическая или иммуногенетическая теория. На основании ее считается, что в развитии кератоконуса значительную роль играют процессы острого иммунного воспаления в коньюнктиве. 4. Вирусная теория. Неожиданно был обнаружен высокий процент НВV- инфицированных лиц среди больных кератоконусом.
Диагностика раннего кератоконуса Косвенные признаки (симптомы) кератоконуса: 1. Позднее возникновение миопии в сочетании с астигматизмом; 2. Снижение максимальной остроты зрения с очковыми линзами; 3. Повышение остроты зрения при визометрии в условиях диафрагмирования и ЖКЛ 4. Астенопические явления; 5. Вариабельность данных рефрактометрии; 6. Трудность коррекции имеющейся аметропии очковыми линзами. Прямые признаки: 1. Офтальмометрия – исследование роговицы в центре: увеличение преломляюще силы роговицы более 46 -48 дптр. и уменьшении радиуса кривизны менее 7, 3 – 7 мм, наличие астигматизма, трудность определения главных меридианов. 2. Топокератометрия – определение рефракции по всей поверхности роговицвы. 3. Биомикроскопия 4. Пахиметрия в пяти точках
Схема связи патогенеза и клинической симптоматики при кератоконусе Факторы патогенеза и Гистологические изменения Постоянное повреждение эпителия (ношение контактных линз, чесание глаз из-за аллергических коньюнктивитов) Раздражение, ирритация эпителия Хронический апоптоз кератоцитов Повышение уровня лизосомальных ферментов Дистрофия, дегенерация эпителия и разрушение боуменовой мембраны Клинические признаки Начальный кератоконус -симптом фейерверка (признак раннего кератоконусазона разреженности стромы, которая соответствует будущей вершине кератоконуса) -компьютерная топография. Bow-tie паттерн, паттерн нижнего выстояния -пахиметрия в центре чуть ниже нормы(в ср. 507+-7, 77 мкм. ) при норме 520 -570 мкм. -миопия, астигматизм.
Постепенное продвижение дистрофического процесса в глублежащие слои роговицы Развитый кератоконус Разрушение коллагеновых фибрилл Нарушение архитектоники стромы роговицы -Стрии Фогта; -Кольцо Флейшнера; -Изменение профиля и толщины роговицы, заметное при биомикроскопии; -Высокая миопия, неправильный астигматизм.
Прогрессирующее истончение, эктазия роговицы. Разрыв десцеметовой мембраны Острый кератоконус Пропитывание роговицы влагой Передней камеры -резкое выпячивание роговицы -истончение роговицы -яркая смешанная иньекция, Признаки иридоциклита -отёк роговицы, Резкое снижение зрения -болевой синдром -десцеметоцелле Быстро распространяющийся отёк роговицы; перфорация роговицы
Классификация кератоконуса по З. Д. Титаренко Стадия кератоконуса Острота зрения Офтальмо-метрия Рефракто-метрия Биомиомикро-скопия Кератография Глубина передней камеры I (стертая) 0, 8 -0, 5 45 -47 -дптр. Фигуры Искривлены. Светящиеся полосы различной интенсивности В центре роговицы-участки «разжижения» стромы Толщина роговицы 0, 48 мм. Искривление горизонтальных и Вертикальных Линий Без изменений II (начальная) 0, 5 -0, 3 48 -50 дптр. Фигуры Искривлены и уменьшены Светящиеся вертикальные и горизонтальные полосы нечеткие, трудно сопоставляемые Более выраженные участки «разжижения» стромы. Видны нервные волокна. Толщина роговицы до 0, 3 мм. Искривление, Уплотнение колец До 3, 8 -4, 0 мм. III (развитая) 0, 1 -0, 2 50 -56 дптр. Фигуры резко Искривлены и уменьшены Светящиеся полосы Нечеткие, не сопоставляются Толщина роговицы до 0, 2 мм, исчерченность стромы Искривление, смешение и уплотнение колец До 4, 2 мм. IV 0, 080, 02 56 -66 дптр. Фигуры почти не контурируются Светящиеся полосы не определяются Толщина роговицы до 0, 1 мм, истончение большего диаметра, Помутнение Рисунок колец не определяется 4, 6 мм. 0, 01 66 дптр. И более Светящиеся полосы не определяются Толщина роговицы не определяетса Рисунок колец не определяется 5 мм. и больше (выраженная ) V (далеко зашедшая)
Классификация кератоконуса Стадии I Дохирургическая II Хирургическая III Терминальная Радиус кривизны передней поверхности роговицы R. мм. 6, 0≦R<7. 7 4. 0
Рабочая хирургическая классификация кератоконуса по Каспарову А. А. Клиническая форма: Методы лечения: 1. Анамнез 2. Визометрия и пробы с диафрагмированием и ЖКЛ 3. Рефрактометрия 4. Биомикроскопия 5. Компьютерная топография 6. Пахиметрия в 5 -ти точках Эксимерлазерная фоторефракционнаякератэктомия и фототерапевтическая кератэктомия(ФРК и ФТК) 1. Рефрактометрия 2. Биомикроскопия 3. Компьютерная топография 4. Точечная корнеокомпрессия Сквозная центральная кератопластика(диаметр 7, 58, 0 мм. ) 3. Далекозашелдший кератоконус Острый кератоконус Основные методы диагностики: 2. Развитый кератоконус хронический прогрессирующий Кератоконус Стадия процесса: 1. Рефрактометрия 2. Биомикроскопия 3. Компьютерная топография 4. Точечная корнеокомпрессия 1. Начальная стадия 2. Развитая стадия 1. Биомикроскопия(ценральное помутнение, характерный оптический срез) 2. Компьютерная топография 1. Начальный кератоконус (субклинический, рефраккционный) Сквозная кератопластика(диаметр 8, 111, 0 мм. ) 1. Интракамерная аутоцитокинотерапия(аутопл азма+полудан) 2. Бандажное укрепление роговицы+введение аутоплазмы 3. Сквозная кератопластика (диаметр 6, 0 -11, 0 мм. )
Рабочая хирургическая классификация кератоконуса по Каспарову А. А. продолжение Осложнённый кератоконус 1. Подвывих хрусталика, осложнённая катаракта 2. Синдром Кастровьехо 1. Биомикроскопия 2. Интраоперацион ная ревизия 1. Экстракция катаракты+импла нтация ИОЛ 2. Пластика радужки Оперированный кератоконус Выраженная степень аметропии(асти гматизм и пр. ) после сквозной кератопластики. 1. Биомикроскопия 2. Рефрактометрия 3. Компьютерная топография 4. Пахиметрия Метод интростромально й фотокератоабляц ии (ИФК) на трансплантанте.
