Патология почек и беременность Выполнила: Станкевич Д. А. , студентка группы ОЛД-415 Преподаватель: Анисимов К. Ю.
Пиелонефрит • Это воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек • Является самым частым и опасным заболеванием почек у беременных • Чаще диагностируется у первобеременных • Виды гестационного пиелонефрита: üпиелонефрит беременных üпиелонефрит рожениц üпиелонефрит родильниц
Факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита: üинфекционный очаг в организме üнарушение уродинамики и гемодинамики верхних мочевыводящих путей üсдавление мочеточников на уровне тазового кольца увеличенной маткой во второй половине беременности üсдавление мочеточника варикозно расширенной правой яичниковой веной (влечет нарушение оттока мочи, развитие гипоксии стенки мочеточника с последующими пролиферативными изменениями) üиммунологический дисбаланс
Нарушение уродинамики и гемодинамики верхних мочевыводящих путей • Происходит вследствие изменения гормонального профиля организма женщины во время беременности • Повышение концентрации кортикостероидов в организме беременной приводит к гипоксии чашечно-лоханочной системы и мочеточников. • Повышение концентрации прогестерона и эстриола приводит к гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников • Вследствие тесной нейрогенной связи верхних отделов мочевыводящих путей с сосудами почек возникшие динамические нарушения влекут за собой гемодинамические изменения в почке. • Гормональные сдвиги вызывают снижение тонуса мочевого пузыря и увеличения его емкости (до 1 -1, 5 л). Возможно развитие пузырномочеточникового рефлюкса в 40 % случаев, что в свою очередь может создавать предпосылки для развития и прогрессирования пиелонефрита
Влияние беременности на течение пиелонефрита • Беременность неблагоприятно влияет на течение пиелонефрита • Острый пиелонефрит часто впервые диагностируется во время беременности, а хронический пиелонефрит у 2/3 больных обостряется в гестационном периоде • Обострение пиелонефрита в I триместре беременности у 9, 6% больных, во II триместре - у 78, 3%(обусловлено значительным увеличением количества глюкокортикоидов), в III триместре - у 43% и после родов у 19, 2% • У больных нефролитиазом, аномалиями развития почек, нефросклерозом, гидронефрозом обострение болезни возникало в I триместре в 2 раза чаще, чем у больных без другой почечной патологии
Пиелонефрит родильниц • Развивается на 4, 6, 12 -й дни послеродового периода • Сохраняются расширение и гиподинамия верхних мочевых путей, что служит условием формирования пиелонефрита при наличии источника инфекции в организме • Опасность инфекции и количество микроорганизмов в моче особенно велики через сутки после родов. Это связано с увеличением количества остаточной мочи. Через 2 дня после родов оно составляет 32 мл, через 9 дней - 13 мл. После оперативного родоразрешения количество остаточной мочи больше, чем после родов • Обострение хронического пиелонефрита в послеродовом периоде может быть причиной сепсиса; в этом случае сепсис начинается на 1 -3 сутки после родов, отличается упорным и крайне тяжелым течением
Клиника острого пиелонефрита беременных и родильниц • В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. • При гнойном пиелонефрите наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. При тяжелом течении болезни ознобы повторяются несколько раз в сутки. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны. • Местная симптоматика слагается из болей в поясничной области, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника.
• Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей • Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается преимущественно по лабораторным признакам и успешно ликвидируется антибактериальной терапией. • Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерны гектическая лихорадка с перепадом температур в течение суток на 2 -3 градуса, сопровождаемая выраженной потливостью.
• В конечной стадии хронического пиелонефрита, когда происходит сморщивание почки, мочевой синдром мало выражен и клиническая картина характеризуется признаками, связанными с гипертензией и хронической почечной недостаточностью.
Диагностика гестационного пиелонефрита ü Клиническое наблюдение (в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли по типу колики в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные) ü Лабораторные исследования - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипохромная анемия, диспротеинемией, относительное увеличение глобулинов, повышение уровня мочевины сыворотки крови, лейкоцитурия, бактериурия; гипостенурия при хроническом пиелонефрите, ü Ультразвуковые исследования - увеличение размеров почки и понижение эхогенности паренхимы в результате отека, образование в почке очагов пониженной эхогенности овально-круглой формы, представляющих собой пораженные воспалением пирамиды почки. Расширение чашечнолоханочной системы на стороне поражения различной степени
ü Хромоцистоскопия ü Экскреторная урография - Замедленная эвакуация контрастного вещества, изменение тонуса верхних отделов мочевыводящих путей; наличие атонических, деформированных, значительно отодвинутых друг от друга чашечек почек при хронической форме, атрофия почечной ткани и почечного синуса
Течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом • Выделяют 3 степени риска : • I степень риска - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности; • II степень риска - хронический пиелонефрит, существовавший до беременности; • III степень риска - хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки (беременность противопоказана)
üОстрый пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на течение беременности. üЗаболевание может осложниться бактериальным шоком, азотемией, эклампсией и др. üОсложнения беременности и родов у больных пиелонефритом часты, особенно если болезнь протекает с артериальной гипертензией üУ женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается нефропатию (25%), невынашивание беременности, причем прерывание ее происходит в средние сроки (16 -24 нед. ). Выкидыши возникают у 6% больных пиелонефритом, преждевременные роды - у 25% женщин. Причиной прерывания беременности являются тяжелые формы гестозов, развившиеся на фоне хронического пиелонефрита.
Особенности ведения родов у женщин с заболеваниями почек • Рекомендуется в родах широко применять спазмолитические средства и проводить максимальное обезболивание • срочно проведение двусторонней катетеризации мочеточников при остром нарушении оттока мочи • Оперативное родоразрешение производится только по акушерским показаниям • Во время операции кесарева сечения всем женщинам с пиелонефритом производится профилактическое введение цефалосноринов: 1 мл в вену после извлечения ребенка и еще 1 -2 инъекции через 12 и 24 ч. • Женщинам, у которых во время беременности были обострения пиелонефрита, после родов назначают курс лечения полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, гентамицином.
• Дети, рожденные матерями, перенесшими как острую, так и хроническую форму заболевания, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования. Это проявляется повышенным содержанием иммуноглобулина группы М и наличием в крови новорожденного иммуноглобулина А. • Такие дети более подвержены гнойно-септическим заболеваниям в постнатальном периоде жизни. • Отмечают высокую перинатальную смертность у больных пиелонефритом: 150 -190%, если заболевание протекало с гипертензией. • Почечная патология женщины влияет на развитие почек у ее ребенка –развиваются аномалии структуры на органном, тканевом и субклеточном (обменные нарушения) уровне.
Гломерулонефрит • Это иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань • Болеют 0, 1 -0, 2% беременных женщин
Особенности течения гломерулонефрита у беременных • Во время беременности почечный кровоток у больных гломерулонефритом уменьшен. При гипертонической и смешанной формах гломерулонефрита он составляет в первом триместре 820 мл/мин. , во втором - 780 мл/мин. , в третьем - 720 мл/мин. , в то время как у здоровых беременных этот показатель равен соответственно 1460, 1150 и 1045 мл/мин. При данных формах беременность противопоказана. • У больных гломерулонефритом во время беременности отеки появляются чаще, чем вне беременности. Возникновению отеков у беременных, больных гломерулонефритом, способствует общность ряда механизмов, вызывающих отеки при гломерулонефрите и присущих беременности.
• Снижение клубочковой фильтрации почек во второй половине беременности еще больше ухудшает фильтрационную функцию почек у больных гломерулонефритом и ведет к задержке жидкости в организме. • При хроническом гломерулонефрите развивается эукинетический (с нормальным сердечным выбросом) или гипокинетический (с уменьшенным минутным объемом крови) тип кровообращения. Периферическое сопротивление кровотоку увеличивается. У беременных с гипертонической или смешанной формами хронического гломерулонефрита показатель удельного периферического сопротивления существенно увеличен: в первом триместре - 2700, во втором - 2450, в третьем - 2220 дин-с-см 5 -м 2
• Во время беременности вазоактивные вещества синтезируются не только почками, но и плацентой • Прогестерон подавляет, а эстрогены способствуют синтезу простагландинов. У беременных простагландины участвуют в адаптации системы кровообращения матери и плода к новым условиям существования • При гипертензии у беременных, больных гломерулонефритом, активность ренина ниже, чем при физиологической беременности, также отстает экскреция альдостерона
Острый гломерулонефрит • Встречается редко • Острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, после успешно проведенного лечения обычно не предрасполагает к развитию гестоза, не влияет отрицательно на развитие плода, не оказывает заметного воздействия на последующую функцию почек. • У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности • При остром гломерулонефрите без гипертензии и азотемии прогноз более благоприятен
Хронический гломерулонефрит • Обострение хронического гломерулонефрита во время беременности отмечается редко Очаговый гломерулонефрит • Он развивается во время инфекционного заболевания. При этом в результате прямого токсико-бактериального воздействия поражается только часть нефронов • Беременность у женщин с очаговым нефритом обычно не осложняется присоединением гестоза, преждевременными родами или повышенной перинатальной смертностью. Поэтому очаговый нефрит, развившийся во время беременности, не является показанием для ее прерывания.
Влияние беременности на течение заболевания • беременность не способствует прогрессированию или обострению заболевания. Скорее наоборот, во время беременности происходит некоторое улучшение состояния больных, по-видимому, под влиянием увеличения эндогенных оксикортикостероидов. Не происходит ухудшения состояния и в послеродовом периоде.
Влияние гломерулонефрита на течение беременности • Гестоз развивается почти у половины больных гломерулонефритом, часто возникает раньше обычных сроков (28 нед. ). • Гестоз так же, как и другие осложнения (преждевременные роды, незрелость плода), находится в прямой зависимости от того, протекает ли гломерулонефрит с повышенным или с нормальным артериальным давлением. • Гестоз развивается у 35% женщин, нефропатия у 27%, преэклампсия у 8%. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 2% женщин. • У больных с нормальным артериальным давлением акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4 -10 раз меньше, чем у больных с гипертензией. .
• При высокой протеинурии, сочетающейся со снижением содержания альбумина в крови, нередко наблюдается задержка развития плода • Нарушенное при гломерулонефрите маточно-плацентарное кровообращение приводит к задержке роста плода. Задержка роста наблюдается в 10% случаев у женщин с заболеваниями почек с нормальным артериальным давлением и в 35% - у беременных с хроническим заболеванием почек и гипертензией • У детей, рожденных женщинами, болеющими гломерулонефритом, часто находят патологию почек
Степени риска при гломерулонефрите • I степень риска – минимальная (при латентной форме гломерулонефрита и очаговом гломерулонефрите). Осложнения беременности возникают не более, чем у 20% женщин. Беременность редко ухудшает течение заболевания, менее, чем у 20% больных • II степень риска – выраженная (при нефротической форме). Экстрагенитальные заболевания часто вызывают осложнения беременности гестозом, самопроизвольным абортом, преждевременными родами, часто наблюдается гипотрофия плода; увеличена перинатальная смертность (до 200%о). Течение заболевания может ухудшиться во время беременности или после родов более, чем у 20% больных. • При нефротической форме хронического гломерулонефрита беременность можно допустить, если есть условия для тщательного наблюдения и длительного стационарного лечения больной.
• III степень риска – максимальная (гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, острый гломерулонефрит и обострение хронического). У большинства женщин с экстрагенитальными заболеваниями возникают осложнения беременности (более 50%>), редко родятся доношенные дети в удовлетворительном состоянии, перинатальная смертность высокая (более 200%о). Беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины.
Ведение родов при гломерулонефрите • При латентной форме гломерулонефрита женщины могут рожать своевременно и не нуждаются в каком-либо специальном акушерском пособии. • У больных нефротической, смешанной и гипертонической формами болезни нередко развивается гипотрофия плода и существует угроза его преждевременной внутриутробной смерти. В интересах плода бывает показано досрочное возбуждение родовой деятельности, особенно если контроль за состоянием плода начинает указывать на внутриутробное страдание плода или нарушение функции фетоплацентарного комплекса. • Кесарево сечение применяется редко, обычно по акушерским показаниям.
Мочекаменная болезнь • Встречается у 0, 2 -0, 8% беременных • Во время беременности не отмечается повышенного выпадения солей, которые могут служить исходным материалом для камнеобразования • По мере прогрессирования беременности количество защитных коллоидов увеличивается, благодаря чему камни не образуются • Беременность не является фактором риска мочекаменной болезни: с увеличением числа беременностей заболеваемость мочекаменной болезнью не увеличивается • Клинические признаки могут стать отчетливо выраженными, если ранее заболевание протекало латентно. Этому способствуют ускоренный рост камней во время беременности вследствие физиологических особенностей мочевой системы( сниженный тонус МВП), более благоприятные условия для перехода камня в мочеточник и сравнительная легкость присоединения инфекции, нарушения со стороны эндокринной системы и ВНС
Особенности течения МКБ во время беременности • В конце беременности почечные камни могут симулировать родовые схватки, а также провоцировать их действительное появление • Расширение и атония лоханок и мочеточников предрасполагают к движению конкрементов в лежащие ниже отделы мочевого тракта. Поэтому во время беременности приступы почечной колики и гематурия наблюдаются чаще, чем до беременности • Интенсивность болей и гематурия у беременных менее выражены. Почечная колика обычно не достигает большой силы, макрогематурия встречается редко. • Колики отмечаются главным образом в первые 4 мес. и в последние 4 недели беременности. В промежутке между этими сроками симптомы нехарактерны, преобладают явления пиелонефрита.
• Повторные колики и септическая лихорадка иногда вызывают аборт. • Во время беременности часто происходит спонтанное отхождение камней. Это обусловлено как расширением мочевыводящих путей, так и гиперплазией мышечной стенки мочеточников. После 34 недели беременности камни выделяются редко, вероятно, вследствие атонии мочеточников и сдавления их увеличенной маткой или предлежащей частью плода, что затрудняет продвижение конкрементов. В послеродовом периоде сдавление мочеточников исчезает и повышается их тонус. В связи с этим вновь учащается спонтанное выделение камней. • Анатомические и нейрогуморальные изменения, свойственные состоянию беременности и ведущие к дискинезии мочевыводящих путей, предрасполагают к развитию урогенной инфекции.
Влияние МКБ на течение беременности • Неосложненная пиелонефритом или нефропатией мочекаменная болезнь не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности и развитие плода. • Нефропатия беременных возникает, главным образом, у женщин, больных калькулезным пиелонефритом, и встречается у 15% больных мочекаменной болезнью. • Самопроизвольные аборты происходят редко, но присоединение инфекции мочевыводящих путей или азотемии может вызвать прерывание беременности. • Преждевременные роды наступают у 15% женщин с калькулезным пиелонефритом, осложненным нефропатией Перинатальная смертность повышена и достигает 48%.
• Мочекаменная болезнь обычно не является противопоказанием для продолжения беременности. Беременность противопоказана только в случае возникновения почечной недостаточности, что в гестационном периоде встречается редко. Вопрос о прерывании беременности может возникнуть во второй ее половине присоединении тяжелого, не поддающегося лечению гестоза.
Ведение беременности и родов при МКБ • Течение родов обычно не представляет каких-либо особенностей. • Приступы почечной колики возникают редко и хорошо снимаются спазмолитическими и наркотическими средствами. • При затянувшихся родах применяют акушерские щипцы, вакуумэкстрактор. • Камни мочевого пузыря размером больше грецкого ореха задерживают течение родов и могут привести к остановке родовой деятельности. В таких случаях показано абдоминальное кесарево сечение
Гидронефроз • Это заболевание, основными чертами которого являются расширение лоханки почки, застой мочи в ней и атрофия паренхимы почки вследствие препятствия оттоку мочи • Частота гидронефроза у беременных неизвестна • Во время беременности гидронефроз может быть вызван давлением плода на мочеточник. • Гидронефроз беременных возникает в результате функциональных изменений в мочевой системе и является преходящим. Обследование женщин, перенесших "гидронефроз беременных", в отдаленные сроки после родов не выявляет у них патологии.
Влияние гидронефроза на течение беременности • Большая гидронефротическая почка может препятствовать нормальным родам. Описаны случаи разрыва тонкостенного гидронефротического мешка во время родов • Если гидронефроз существовал до беременности, то обычно он бывает инфицирован, чаще наблюдается пониженная функция почек. Поэтому может возникнуть необходимость в прерывании беременности.
• Вопрос о допустимости беременности при гидронефрозе должен решаться в стационаре после обследования, включающего изучение функции почек и наличия в них инфекции. • Гидронефроз, появившийся во время беременности, обычно не является показанием к ее прерыванию. Прерывание беременности показано при двустороннем гидронефрозе, развившемся до беременности; при одностороннем гидронефрозе, сопровождающемся азотемией или пиелонефритом, плохо поддающимся лечению. При гидронефрозе единственной почки, даже если функция ее сохранена, беременность представляет серьезную опасность, и вопрос о ее сохранении решается индивидуально.
Туберкулез почки • У беременных заболевание встречается сравнительно редко • Нередко заболевание впервые проявляется после родов, а во время беременности протекает под флагом пиелонефрита беременных. Беременность способствует поздней активации туберкулезных очагов в почках, и, что еще важнее, беременность активирует латентные туберкулезные очаги в почках. Причины понижения резистентности почек к туберкулезу во время беременности еще недостаточно изучены.
Влияние заболевания на течение беременности и родов • У женщин с туберкулезом почки, не получающим лечения, беременность обычно заканчивается неблагополучно • Туберкулезная интоксикация, связанная с активностью специфического процесса, поражение туберкулезом плаценты, аноксия, а в некоторых случаях и артериальная гипертензия являются основными причинами самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов, а также обусловливают высокую перинатальную смертность.
• Прогноз беременности и родов для матери и плода существенно меняется, если во время беременности проводится противотуберкулезная терапия. Осложнения беременности на фоне противотуберкулезного лечения возникают значительно реже. Самопроизвольные выкидыши и мертворождения не наблюдаются совсем, так как лечение значительно уменьшает туберкулезную интоксикацию • Ранние токсиозы встречаются у 12%, поздние (гипертензия, нефропатия) - у 8% женщин. Преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод в родах отмечается у 8% рожениц, слабость родовой деятельности - у 4%. Продолжительность родов у больных туберкулезом почек обычно несколько укорачивается, средняя кровопотеря в родах не превышает физиологических пределов
Тактика при туберкулезе почки • При современном лечении специфическими средствами туберкулез почек не служит противопоказанием для беременности и родов даже в тех случаях, когда процесс имеет двусторонний характер. Противопоказанием к оставлению беременности является заболевание, осложненное гипертензией или развитием почечной недостаточности вследствие сморщивания пораженной почки.
• Специфическая противотуберкулезная терапия резко сократила возможность внутриутробного заражения туберкулезом. Благодаря лечению беременных значительно реже родятся дети с явлениями гипотрофии, так как при этом ликвидируется или значительно снижается туберкулезная интоксикация • При активном туберкулезе у матери новорожденного следует до вакцинации БЦЖ изолировать. При активном туберкулезе почек кормление ребенка грудью запрещается • При неактивном туберкулезе кормление грудью создает дополнительную нагрузку для родильницы, поэтому его рекомендуют избегать
Спасибо за внимание!!!
Скачать презентацию Патология почек и беременность Выполнила Станкевич Д А
Патология почек и беременность.ppt