Патология печени профессор кафедры патофизиологии Первого МГМУ им

Патология печени профессор кафедры патофизиологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова д. м. н. Морозова Ольга Леонидовна

Печеночная недостаточность Смертность В мире – 40 млн. человек ежегодно, 6 место – среди основных причин смерти в возрасте 35 -60 лет, В России – 1% населения имеет печеночную недостаточность

Печёночные знаки • • • «сосудистые звёздочки» ангиомы у края носа, в углу глаз эритема ладоней ( «печёночная ладонь» ) лакированный язык гинекомастия атрофия половых органов

Печеночная недостаточность патологическое состояние, характеризующееся стойким снижением или выпадением одной, нескольких или всех функций, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма

Виды печеночной недостаточности по локализации: селективная парциальная субтотальная по степени компенсации: • компенсированная • субкомпенсированная • декомпенсированная по течению: • молниеносная • острая • подострая • хроническая по механизмам инициации: по обратимости повреждения гепатоцитов: ü печеночно – клеточная обратимая ü вазогенная(шунтовая) необратимая

Британская классификация острой печеночной недостаточности желтуха энцефало патия Молниеносная (фульминантная) (0 -7 -й день) Острая (8 -28 -й день) Подострая (29 -72 -й день) (Grady О. et al. , 1993)

Этиологические факторы Первичное поражение гепатоцитов ü наследуемая патология (дефекты ферментов) ü гепатотропные вирусы ü гепатотоксические яды (алкоголь, лс, органические растворители, грибы и т. д. ) ü паразитарная инвазия (эхинококк) ü первичный рак печени

Этиологические факторы Вторичное поражение гепатоцитов ü гипоксия ü нарушение кровообращения ü эндокринопатии ü гиповитаминозы ü хроничская почечная недостаточность ü метастазы в печень ü внепеченочный холестаз ü поражение панкреатодуоденальной зоны

Патогенные факторы Дистрофия Воспаление Фиброз Некроз Цирроз Рак Регенеративные изменения

Трансформация печени при повреждении Гепатоциты без ворсинок пространство Диссе перисинусоидальный липоцит эндотелиоциты клетки Купфера СИНУСОИД активированный липоцит фиброзный матрикс закрытие фенестр клетки Купфера

Механизмы развития печеночной недостаточности Воспаление Иммунопатологические реакции Повреждение мембран Активация гидролаз Деструкция гепатоцитов Интенсификация свободнорадикального окисления

Маркеры повреждении гепатоцитов - Секреторные (холинэстераза, церрулоплазмин) - Индикаторные (АЛТ, АСТ, ЛДГ 4, ЛДГ 5 - цитозольные глутаматдегидрогеназа, альдолаза митохондриальные) - Экскреторные (5 -нуклеотидаза, щелочная фосфатаза – внутрипечёночный холестаз)

Печеночная недостаточность Нарушение обмена веществ: Нарушение функций • белков ü желчеобразования • углеводов ü дезинтоксикации • жиров ü инактиваци гормонов и БАВ • витаминов (А, В, Д, Е, К, РР, ФК) ü гемостатической (ФСК) • микроэлементов (Fe 2+, Cu 2+, Cr 2+) ü регуляции АД (ангиотензиноген) • желчных кислот ü иммунобиологического надзора ü гемопоэза (у плода)

Нарушение белкового обмена • Гипоальбуминемия • Гипопротеинемия • Гипер -ϒ- глобулинемия • Диспротеинемия • Парапротеинемия • Гипераминацидурия • Дисаминацидемия • Гиперазотемия • Нарушение синтеза плазменных факторов свертывания крови

Нарушение обмена углеводов Гликогенез глюкоза гексокиназа Гликогенолиз глю-6 -фосфатаза глюкозо-6 -фосфат фосфоглюкомутаза глюкозо-1 -фосфат гликогенсинтетаза фосфорилаза гликоген

Нарушение обмена углеводов глюконеогенеза сукцинат цитрат молочная кислота ГЛЮКОЗА глицерин аминокислоты жирные кислоты

Нарушение обмена липидов Транспортные формы липидов α-липопротеины пре-β-липопротеины (ЛПВП) Антиатерогенные 300 000 Д Липидов – 57% Белков – 43% (ЛПОНП) Высокоатерогенные 1 300 000 Д Липидов - 77% Белков – 23% γ-липопротеины (хиломикроны) Липодистрофия печени Гиперхолестеринемия Атеросклероз

Нарушение обмена витаминов и микроэлементов Fe 2+, Cr 2+, Cu 2+ цирроз гемохроматоз A, D, E, K

Печеночная кома Виды • Печеночно-клеточная • Шунтовая • Смешанная Стадии ü Прекома ü Угрожающая кома ü Истинная кома

Основные звенья патогенеза печеночной комы Эндогенные нейротоксины: Дисбаланс аминокислот ü Скатол, индол, фенол и т. п. валин лейцин изолейцин ü Аммиак ü Жирные кислоты с короткой цепью ü Меркаптаны, производные метионина ü Непрямой билирубин фенилаланин тирозин, триптофан метеонин,

Основные звенья патогенеза печеночной комы Дисбаланс нейротрансмиттеров Ø Ложные (октопамин, фенилэтаноламин и др) Ø Тормозные (ГАМК, серотонин) Ø Возбуждающие (дофамин, норадреналин) Нарушение проницаемости ГЭБ • Ацидоз • Гипогликемия • Дисиония

Большая печеночная недостаточность Тесты и синдромы Печёночноклеточная Шунтовая Индикаторы гепатодепрессии (особенно с коротким периодом полураспада) Резко изменены, прогрессивно снижаются Чаще изменены, но относительно стабильны Индикаторы шунтирования (аммиак и другие) Чаще изменены, но относительно стабильны Резко изменены, прогрессивно снижаются Нарастание энцефалопатии Коррелирует с признаками гепатодепрессии Коррелирует с индикаторами шунтирования крови I-III стадия Чаще прекома, и кома I стадии, редко кома II стадии Нарастание желтухи Часто Редко Нарастание геморрагического синдрома Часто Редко Летальность при первой атаке энцефалопатии 60 -80% 10 -30% Глубина комы

Желтуха (греч. ikterus ) синдром, характеризующийся избыточным содержанием в крови и других биологических жидкостях компонентов желчи, желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых Общий билирубин крови более 35 ммоль/л - «видимая желтуха»

Виды желтух по причине развития Надпеченочные (гемолитические) Печеночные (печеночно-клеточные, энзимопатические) Подпеченочные (механические)

Печеночно-клеточная (I стадия) Повреждение мембран Снижение активности ГТФ Снижение активности ферментов разрушения УБ Проявления: • Уробилиногенемия • Ферментемия • Калиемия • Уробилиногенурия

Печеночно-клеточная (II стадия) Усиление повреждения мембран Усугубление снижения активности ГТФ и других ферментов Сдавление желчных капилляров Проявления: • Ферментемия • Холемия • Билирубинурия • Снижение интенсивности уробилиногенемии, уробилиногенурии • Снижение содержания СБ в кале, моче, крови

Печеночно-клеточная (III стадия) Усугубление цитолиза Прогрессирующая инактивация ГТФ Проявления: • Холемия • Ферментемия • Калиемия • Повышение НБ в крови • Снижение ПБ в крови • Устранение уробилиногенемии, - урии • Прогрессирующее снижение содержания СБ в кале, моче, крови

Энзимопатические желтухи I – синдром Жильбера II – синдром Криглера - Найара III – Дабина – Джонсона, Ротора

Энзимопатические желтухи Признаки Синдром Жильбера Синдром Криглера. Найяра Синдром Дабина. Джонcона Синдром Ротора Начало заболевания В подростковом и молодом возрасте В период новорожденности В подростковом и молодом возрасте Часто в детском возрасте Патогенез Нарушение захвата гепатацитом билирубина и снижение его превращения в конъюгированный глюкуронид билирубина в связи со снижением активности глюкуронилтрансфераэы Полная или почти полная неспособность печени конъюгировать билирубин вследствие дефекта глюкуронилтрансферазы Нарушение экскреторной функции печени, обратное поступление конъюгированного билирубина из гепатоцита в кровь Нарушение экскреции билирубина гепатоцитами и поступление конъюгированного билирубина в кровь Повышение билирубина в Преимущественно сыворотке крови неконъюгированного Только неконъюгированного равной степени конъюгированного и неконъюгированного Преимущественно конъюгированного или в равной степени конъюгированного и неконъюгированного Билирубинурия — + + Норна Позднее повторное Повышенная задержка повышение содержания краски в крови через 45 конъюгированной краски мин в крови Бромеульфаленовая проба — Норма

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха Причины • Гемолиз эритроцитов (вне-, внутрисосудистый, ККМ) • Избыток НБ при инфаркте тканей, обширных гематомах • Синтез НБ из негемоглобинового гема в печени, ККМ Проявления: • Повышение уровня НБ в крови • Уробилиногенемия, уробилиногенурия • Гемоглобинурия • Увеличение стеркобилиногена в кале, моче, крови • Гемолитическая анемия, гемическая гипоксия

Подпеченочная (механическая) желтуха Синдром холемии Синдром ахолии ü Высокий уровень ПБ ü Стеаторея ü Зуд кожи ü Дисбактериоз ü Артериальная гипотензия ü Аутоинфекция, интоксикация ü Брадикардия ü Полигиповитаминоз ü Гиперхолестеринемия ü Обесцвеченный кал ü Повышенная раздражительность

Благодарю за внимание!